El cáncer de paladar tiene un tratamiento eficaz si se detecta al inicio de la enfermedad. En el cáncer de paladar, las células del hueso del paladar (el techo de la boca) o de la parte posterior de la boca (orofaringe) pueden crecer de manera descontrolada formando lesiones y tumores. Es un tipo de cáncer que tiene tratamiento eficaz si se detecta al inicio de la enfermedad. Generalmente, son los dentistas los que lo detectan al hacer una revisión de la boca.
El cáncer de paladar se origina a partir de una mutación genética en las células del paladar, que hace que estas crezcan a un ritmo más acelerado, se multipliquen descontroladamente y permanezcan vivas más tiempo que las células normales. Es interesante mencionar que en algunas zonas de Asia y del Pacífico (India, Taiwán, algunas regiones de China), el consumo de la nuez de areca o sus derivados como el “betel quid” se considera estrechamente vinculado al cáncer de paladar.
El primer síntoma es una úlcera en el paladar que no duele. El profesional médico examinará el paladar y puede que tome una muestra de tejido para su análisis al microscopio por parte de un patólogo (una biopsia). Implica cinco o seis semanas de sesiones diarias. Se utiliza para el cáncer de paladar blando y es un procedimiento que puede ayudar a preservar los tejidos normales.
La orofaringe es la parte de la faringe que se inicia por detrás de la boca. La cavidad oral y la orofaringe incluyen varias zonas: labios, paladar blando, paladar duro, lengua y amígdalas.
La cavidad oral está recubierta por un epitelio escamoso con glándulas salivales menores intercaladas. Si en la exploración se observa alguna lesión anormal, es imprescindible realizar una biopsia. Consiste en obtener una muestra del tejido sospechoso, generalmente con anestesia local. En ocasiones, si la lesión se encuentra en una zona de difícil acceso puede ser necesario hacerla con anestesia general.
El tratamiento de estos tumores depende fundamentalmente del tamaño y localización del tumor.
Anatomía Quirúrgica del Paladar Blando
El paladar blando forma parte de la orofaringe, es un tabique móvil músculomembranoso que separa la nasofaringe de la orofaringe. En la parte media de su borde posterior se localiza la úvula, una prolongación que mide 10-15 mm. El borde anterior limita con el paladar óseo.
Anatomía del paladar mostrando el paladar duro y blando.
Tabla 1. Estructuras del Paladar Blando:
- Lámina fibrosa o aponeurosis palatina: es una membrana fibrosa que continúa con el paladar duro y ocupa la mitad anterior del paladar blando.
- Músculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo: se inserta en la fosa esfenoidea de la fosa pterigoidea, borde medial del ala mayor del esfenoides y en la porción fibrocartilaginosa de la trompa de Eustaquio.
- Músculo elevador del velo del paladar (periestafilino interno): se inserta en la cara inferior de la porción petrosa del temporal y en las porciones ósea y cartilaginosa de la trompa de Eustaquio.
- Músculo palatofaríngeo (faringoestafilino): tiene 3 haces que se insertan en la aponeurosis palatina, en el borde inferior del gancho de la apófisis pterigoides y en la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. Los tres haces se dirigen inferoposterior y lateralmente hasta el espesor del arco palatofaríngeo.
- Músculo palatogloso (glosoestafilino): se inserta en la aponeurosis palatina y termina en el espesor de la lengua.
- Músculo de la úvula (palatoestafilino): constituido por pequeños músculos fusiformes que nacen de la espina nasal posterior y de la aponeurosis palatina.
La vascularización depende de ramas procedentes de la carótida externa, que son: la arteria palatina ascendente (rama de la arteria facial), palatina descendente (rama de la arteria maxilar), dorsal de la lengua (rama de la arteria lingual), esfenopalatina (rama terminal de la arteria maxilar) y del conducto pterigoideo o vidiano (rama de la arteria maxilar), todas ellas dependientes de la carótida externa.
Factores de Riesgo y Diagnóstico
Los factores predisponentes más conocidos de los tumores del paladar blando son el tabaco, el consumo de alcohol y el virus del papiloma humano (VPH). La asociación del alcohol y el tabaco tiene un efecto sinérgico. En las últimas décadas ha habido un incremento en la incidencia del carcinoma de orofaringe que se ha atribuido a la infección por VPH. La prevalencia de infección por VPH en el carcinoma de paladar varía desde el 4% al 93%.
La inervación sensitiva del paladar blando la recogen los nervios palatinos mayor y menor, ramas del nervio maxilar (V2). Los tumores del paladar blando suelen ser asintomáticos en fases iniciales. El 85-90% de los tumores malignos del paladar blando derivan de células epiteliales y corresponden a carcinomas escamosos.
Como ocurre en otras localizaciones, para el diagnóstico definitivo se necesitan pruebas complementarias. El estudio citohistológico es imprescindible para el diagnóstico. Debemos solicitar la determinación de la proteína p-16 del VPH, ya que, la estadificación, tratamiento y pronóstico son diferentes en función de su positividad. En el caso de tumores localizados, la resonancia magnética nuclear (RMN) en el plano coronal con gadolinio se considera la prueba de elección por la mejor definición de los tejidos blandos.
Cuando el diagnóstico clínico es difícil, la tomografía por emisión de positrones (PET) es útil cuando hay dudas en otras pruebas de imagen o en el caso de recidivas.
Tratamiento del Carcinoma de Paladar Blando
El tratamiento de los tumores de paladar blando es controvertido. Hasta la última década, el tratamiento de elección era la radioterapia asociada a quimioterapia. El avance en las nuevas técnicas quirúrgicas mediante abordaje transoral ha permitido que se aumente el número de tumores del paladar tratados quirúrgicamente. Mejor estadificación del tumor.
La vía transoral, como nuevo abordaje en los tumores de orofaringe, ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de estos tumores. La cirugía transoral se puede realizar utilizando distintas herramientas y energías como bisturí frío, bisturí eléctrico monopolar, láser CO2, cirugía transoral robótica (TORS) y cirugía transoral endoscópica mediante ultrasonidos (TOUSS).
En los tumores del paladar blando la probabilidad de metástasis cervicales ocultas es del 20%, por lo que está indicado el vaciamiento cervical ipsilateral de las áreas II-IV. En los tumores de línea media o próximos a ella, el vaciamiento debe ser bilateral.
En opinión de Espinosa et al [21], merecen una mención especial los tumores de úvula, ya que, tienen un comportamiento más agresivo. En su serie más del 80% presentaba metástasis cervicales a pesar de tratarse de lesiones de 1-2 cm y un 15% son bilaterales. Además, más del 45% son N2 y el estadio es IV en el 60% en el momento del diagnóstico.
Opciones Quirúrgicas
La cirugía es el tratamiento de primera elección en tumores benignos y malignos. Los tumores benignos suelen poder extirparse sin resección ósea y por tanto sin necesidad de reconstrucción. Es habitualmente necesario combinar terapias quirúrgicas, con radioterapia y quimioterapia o bioterapia para el tratamiento efectivo de los carcinomas escamosos o de glándulas salivares menores. En el caso del melanoma la resección quirúrgica extensa es obligatoria, siendo los tratamientos médicos de baja efectividad si no se obtienen unos márgenes de seguridad muy amplios.
También se realiza por vía transoral, aunque implica osteotomías de resección. Útil en tumores de paladar lateral y tuberosidad maxilar. Se marcan los márgenes tumorales con cauterio o marcador de tinta al menos a un cm del borde tumoral. Se despegan los tejidos blandos en el plano subperióstico de las paredes anterior y lateral del seno maxilar respetando el nervio infraorbitario. Suele requerir una ventana en el seno maxilar de localización anterior y osteotomías con sierra sagital u oscilante dejando para el final la resección de la parte posterior del tumor donde se encuentra el plexo vascular de los músculos pterigoideos. La sección de las pterigoides se realiza con un osteotomo en dirección superomedial por detrás del último molar. Se completa la exéresis con la sección de los tejidos blandos del paladar y la orofaringe.
Se suele utilizar en tumores más mediales del paladar duro, especialmente si no afectan a la cavidad nasal. Las incisiones se marcan como en la maxilectomía parcial lateral y se entra en el seno maxilar por una ventana anterior evaluando la posible extensión tumoral. Tras elevar de forma transoral el colgajo de mejilla superior (con o preferiblemente sin labiotomía) se reseca el hemipaladar duro incluyendo la totalidad de la hemiarcada dentaria y la encía ipsilateral dejando para el final la sección pterigoidea con osteotomo. Se entra en la cavidad nasal seccionando el septo nasal y se continúa posteriormente hasta la resección del paladar blando y el resto de estructuras musculares. Una vez extirpada la mucosa residual del seno maxilar se reseca el cornete inferior para evitar la infección o el edema.
La incisión de Weber-Ferguson con inicio en el canto interno ocular y finalización en la línea media del labio superior estaría indicada en tumores con extensión a la supraestructura del maxilar o que precisan maxilectomía total a maxilectomía ampliada. El nervio infraorbitario generalmente tiene que ser seccionado. Se continúa con una sección de la apófisis ascendente del maxilar, a la vez que el cornete medio y la lámina papirácea pueden ser incluidos en la resección si conviene. Indicada en defectos limitados de la apófisis alveolar, o que se no afectan a más de la mitad del paladar duro. Precisan impresiones dentales preoperatorias con modelado de una prótesis provisional para el postoperatorio que se fijará preferiblemente mediante tornillos de titanio al hueso remanente.
3 Cirugia Róbotica Transoral (TORS)
Reconstrucción del Paladar Blando
La resección de los tumores del paladar blando puede acarrear una insuficiencia velopalatina, fundamentalmente por sección del elevador del velo del paladar y también una disfunción de la trompa de Eustaquio (por una lesión del tensor del velo del paladar). La mayoría de los autores cree que la reconstrucción funcional del paladar está indicada en defectos que representen más del 50%.
Para defectos pequeños (<50%), tenemos las opciones de la bola de Bichat o el colgajo de músculo buccinador. El primero, va a cubrir defectos pequeños o medianos de forma rápida y sencilla, confiriendo poca morbilidad a la cirugía y epitelizándose en 3-4 semanas. El segundo, tiene diferentes variantes como el colgajo de base posterior (o de Bozola) o el colgajo miomucoso de arteria facial (FAMM). Ambos son rápidos y sencillos de realizar, permitiendo un cierre primario del defecto de la zona donante.
Tabla 2. Opciones de Reconstrucción para Defectos Pequeños (<50%):
| Técnica | Características |
|---|---|
| Bola de Bichat | Rápido y sencillo. Se puede realizar bajo anestesia local. Poca morbilidad. |
| Colgajo de músculo buccinador | Rápido y sencillo. Cierre primario del defecto. Arteria a bucal o facial. Reconstrucción en pacientes edéntulos. |
Para aquellos defectos mayores del 50% también se dispone de distintas opciones como son el colgajo miomucoso infrahioideo, el colgajo de músculo temporal, el colgajo radial, el colgajo en isla de la arteria facial tunelizada y el colgajo en isla junto con el colgajo de pared faríngea lateral.
El colgajo regional más utilizado es el colgajo de músculo temporal. Permite una reconstrucción inmediata en defectos de hasta un hemipaladar duro incluyendo el paladar blando con la ventaja de estar en el mismo campo quirúrgico, aportar una buena cantidad de tejido vascularizado con un mínimo defecto estético en la zona donante. El colgajo de músculo temporal tiene la capacidad de recubrirse de mucosa en un tiempo no superior a 4 semanas.
En defectos totales o subtotales (tipo III de Urken o IV de Kolb) es imprescindible la restauración con colgajos con componente óseo. Kolb recomienda el colgajo libre osteocutáneo de peroné por su facilidad para modelarse restaurando el contorno de la arcada superior permitiendo una rehabilitación dental posterior. El sistema escapular en cambio permite la obtención de una adecuada cantidad de piel cuando es necesaria.
El colgajo de músculo temporal es fácil, seguro y rápido de realizar, aunque puede llegar a ser bastante voluminoso. El colgajo radial tiene la ventaja de poder combinarse con otros tipos de colgajos para reconstruir defectos mayores o para la reconstrucción tras la radiación, pero requiere experiencia con la microcirugía.
Tabla 3. Estrategias de Tratamiento según la Etapa del Tumor:
- cT3-4a, cN0-1: cirugía transoral más vaciamiento II-IV más radioterapia.
- Cualquier T, cN2-3: cirugía transoral más vaciamiento II-IV, en cN2a-b N-3 vaciamiento uni o bilateral, en cN2c, vaciamiento bilateral. Si hay márgenes positivos y/o extensión extracapsular, asociar quimiorradioterapia.
El tratamiento óptimo de estos tumores no está bien definido. Hasta la última década se basaba en la radioterapia y quimioterapia quedando la cirugía en un segundo plano.
Casos Clínicos
Caso 1. Mujer de 90 años con antecedentes de mastectomía más quimioterapia por neoplasia de mama en 2002 y carcinoma escamoso de cuero cabelludo intervenido en 2010. Se diagnosticó de carcinoma escamoso infiltrante bien diferenciado localmente avanzado de paladar duro y blando (T4aN0M0) por el servicio de Odontoestomatología. Tras valorar el caso en el comité de tumores, se realizó radioterapia tridimensional sobre tumor en paladar con intención paliativa. Se administró dosis de 20 Gy en 5 fracciones de 4Gy cada una de ellas, con buena tolerancia. En la tomografía computarizada (TC) de control al año, no se vió tumor en cavidad oral ni extensión cervical ni pulmonar.
Caso 2. Paciente de 71 años que presentó carcinoma escamoso ulcerado, focalmente queratinizante y moderadamente diferenciado (G2) de paladar blando pT2pN1Mx (Figura 1) que se trató mediante exéresis con reconstrucción con colgajo miomucoso de arteria facial (FAMM) y bola de Bichat y vaciamiento ganglionar bilateral en septiembre de 2018.
Figura 1. Caso 2: Carcinoma escamoso ulcerado de paladar blando.
Caso 3. Paciente de 64 años fumadora activa, con carcinoma escamoso de maxilar superior localmente avanzado, con nódulos pulmonares milimétricos (sospechosos de metástasis, pero no confirmados histopatológicamente) T4aN1M1. Tratada con 5 ciclos de cisplatino y 5-Fluorouracilo con cetuximab y posteriormente, radioterapia más quimioterapia con cisplatino (6 ciclos), finalizando la radioterapia en noviembre 2018. En la última TC se apreciaron cambios postratamiento con remisión local completa y estabilidad de lesiones pulmonares.
Caso 4. Paciente de 64 años diagnosticado de carcinoma adenoide quístico pT3 pN0 M0 (Figura 2) tratado con maxilectomía y reconstrucción con colgajo temporal, colocación de prótesis de temporal y vaciamiento ganglionar en noviembre de 2019. Tres semanas después se extrajo la prótesis por infección de esta por Klebsiella pneumoniae.
Figura 2. Caso 4: Carcinoma adenoide quístico.
Caso 5. Varón de 80 años que consultó por lesión en paladar duro y blando derechos de un año de evolución. Se realizó una exéresis de esta con cierre simple en diciembre de 2019 y el estudio histopatológico confirmó que se trataba de un adenocarcinoma polimorfo de paladar blando y duro de bajo grado pT1 N0 Mx con positividad para CK-7, S-100, BCL2 en forma débil para SOX. CD-117 y P-63 negativas.
Caso 6. Varón de 78 años con carcinoma escamoso de paladar blando que contactaba con paladar duro izquierdo que se intervino en agosto de 2019. Se realizó una exéresis la lesión y reconstrucción con bola de Bichat más vaciamiento ganglionar de las áreas I-V izquierdas (pT1-2 N0 M0).
Se trata de cuatro varones y dos mujeres, de edad avanzada (media 74,5 años). El número total de pacientes con carcinomas de cabeza y cuello en 2018 y 2019 en nuestro servicio ha sido de 159 de los que aproximadamente el 10% correspondían a tumores de orofaringe. En nuestra serie, los carcinomas de paladar blando representan 35% de los tumores de orofaringe. La mitad de los casos son tumores localmente avanzados en el momento del diagnóstico. El seguimiento es muy breve al tratarse de casos recientes.
Conclusiones
Los carcinomas del paladar blando son poco sintomáticos en fases iniciales, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para evitar que sean diagnosticados en fases avanzadas.