Los tumores indiferenciados de senos paranasales son una entidad rara con baja incidencia de presentación. Actualmente, no existe un tratamiento estándar aprobado para estos pacientes. Dada la rareza y agresividad del carcinoma indiferenciado nasosinusal, se hace necesario el manejo individualizado.
El carcinoma indiferenciado nasosinusal es una entidad rara descrita inicialmente por Frierson et al. en 1986. Su incidencia es muy baja, debido a que solo un 3% de los tumores de cabeza y cuello se originan en esta región geográfica y solo un pequeño porcentaje de los mismos presentan escasa o nula diferenciación. Actualmente, y dado su rareza, no existe evidencia clara para su manejo.
Anatomía de los senos paranasales.
Presentación del Caso Clínico
Se presenta el caso de una paciente de 45 años con antecedentes de síndrome ansioso depresivo resuelto con terapia farmacológica. Fumadora de 10 cigarrillos/día durante 20 años, con un índice paquetes/año acumulado de 10. Alérgica a betalactámicos estudiada desde 2008.
En marzo de 2013, consulta en el servicio de ORL por sensación de taponamiento de la fosa nasal derecha que no mejoró con el tratamiento médico. En la exploración de la cavidad nasal mediante fibroscopia se aprecia masa polipoidea en dicha cavidad nasal, ocupándola en su totalidad. Se realiza biopsia de la misma, solicitando, además, prueba de imagen con TC de senos paranasales para filiación.
En la TC se distingue una lesión sólida que ocupa meato medio, superior y común derechos, además del hemicuerpo etmoidal, con extensión a lámina papiracea, lámina cribosa y músculos recto medial y oblicuo mayor. También se objetiva infiltración de la porción superior del septo nasal, con la masa creciendo dentro de la fosa craneal anterior, sobre el techo de la órbita. Se completa el estudio con RMN de senos paranasales, confirmando los hallazgos anteriores.
Imagen de resonancia magnética del seno maxilar.
El resultado de la biopsia obtenida mediante fibroscopia resultó positiva para un carcinoma tipo epidermoide, pobremente diferenciado, con expresión de citoqueratinas de alto peso molecular, p63+. Mediante estudio con IHQ se estableció positividad para p16, sugiriendo relación con HPV.
En este momento se realiza TC body de extensión, en el que se descarta existencia de enfermedad diseminada a otros niveles.
Con estos hallazgos, se presenta el caso en comité de tumores de cabeza y cuello, decidiéndose realización de resección craneofacial derecha, con exanteración orbitaria en bloque único que se lleva a cabo en mayo de 2013.
El bloque quirúrgico, es enviado para estudio anatomopatológico siendo los resultados superponibles a la biopsia obtenida previamente. Además se confirma la infiltración extensa de hueso y grasa orbitaria, así como de la duramadre del techo de la órbita.
Con el diagnóstico definitivo de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de etmoides pT4b N0 M0, estadio IVB se propone tratamiento adyuvante con RT.
Se debe posponer la misma por complicaciones de la herida quirúrgica, que requieren de hospitalización y drenaje de colección extraaxial, finalmente resueltas en septiembre de 2013. Durante este ingreso se realizan pruebas de reevaluación consistentes en TC body y RMN de senos paranasales, resultando todas ellas negativas para recidiva tumoral. Asimismo, se tomaron biopsias de control de los bordes quirúrgicos, mucosa nasal y techo orbitario sin signos de enfermedad en los mismos.
Entre los meses de septiembre y octubre de 2013, la paciente recibe RT 50Gy sobre lecho quirúrgico y 60Gy sobre la afectación primaria, completando el tratamiento sin toxicidades destacables. Posteriormente y hasta enero de 2014 completa 4 ciclos de quimioterapia adyuvante con TPF (docetaxel 75mg/m2, CDDP 75mg/m2 y 5FU 750mg/m2). Presentado astenia grado i y trombocitopenia grado i como toxicidades destacables.
La paciente continua con seguimiento estrecho sin evidencia de enfermedad hasta TC body de reevaluación en abril de 2014. En este se objetivan 2 lesiones hepáticas, la primera de ellas de aproximadamente 3cm en segmento IV-II del lóbulo izquierdo hepático y la segunda de aproximadamente 1,2cm en segmento VIII del lóbulo derecho, no presentes previamente. Se completa el estudio con realización de RMN abdominal con contraste para la mejor caracterización de las lesiones. En dicha RMN se confirma la presencia de ambas lesiones sugiriendo afectación metastásica como primera posibilidad.
Ante los hallazgos de las pruebas complementarias se decide la realización de una punción con aguja gruesa guiada por TC de la lesión mayor localizada en lóbulo IV-II. El análisis anatomopatológico de la misma es sugestiva de metástasis hepática de carcinoma indiferenciado con morfología compatible con el tumor primario.
Tras confirmar la afectación a distancia hepática, y tras ser de nuevo presentado el caso en comité de tumores de cabeza y cuello, se propone QT neoadyuvante de las lesiones hepáticas con posterior cirugía de las mismas en función de la respuesta. Inicia cisplatino+docetaxel+5-FU en agosto de 2014, completando 2 ciclos. En la TC de reevaluación presenta respuesta parcial de las lesiones hepáticas, por lo que se realiza metasectomía de ambas. El resultado anatomopatológico confirma la presencia de un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con expresión de citoqueratinas de alto peso molecular concordante con tumor primario.
Tras la cirugía se realiza TC de reevaluación, sin evidencia de enfermedad solo observando cambios posquirúrgicos a nivel hepático. La paciente continua con quimioterapia adyuvante con esquema similar hasta completar 3 ciclos más, finalizando en diciembre de 2014. Desde ese momento, y con última TC de reevaluación en octubre de 2018, sin evidencia de enfermedad tumoral.
Cancer de Senos Paranasales
Discusión
El carcinoma indiferenciado de senos paranasales se caracteriza por ser una neoformación de alto grado que afecta a la cavidad nasal y a los senos paranasales. Afecta más frecuentemente a varones que a mujeres en un ratio aproximado de 2 a 1. El pico de incidencia de esta rara neoplasia se sitúa en torno a los 50 años.
Aunque el origen de esta neoformación permanece incierto, parece que se desarrolla a partir del epitelio schneideriano, un epitelio especial que recubre el tracto nasosinusal. Histológicamente se caracteriza por ser un tumor poco diferenciado con importante invasión de estructuras adyacentes, así como células de núcleos grandes con alto índice de proliferación además de áreas de importante necrosis. Inmunohistoquímicamente no existen estudios específicos para esta entidad, utilizando una variedad de marcadores que incluyen citoqueratinas, vimentina, cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuroespecífica, antígeno de membrana epitelial (EMA) e incluso proteína S-100.
La forma de presentación clínica se suele caracterizar principalmente por sintomatología otorrinolaringológica. Entre ellos destacan: rinorrea purulenta, dolor facial, epistaxis, obstrucción nasal y cambios en la voz.
Aunque la diseminación a distancia de forma hematógena no es frecuente, puede ocurrir con afectación pulmonar, hepática o a otros niveles. La afectación ganglionar cervical se puede observar hasta en un tercio de los pacientes.
Para el diagnóstico se utiliza la anamnesis reglada junto con la exploración física que incluya laringoscopia directa, analítica básica con enzimas hepáticas y perfil electrolítico, y pruebas de imagen consistentes en TC y RM no solo para caracterizar la lesión principal, sino también para descartar la afectación a distancia.
La tomografía por emisión de positrones (PET) también puede ayudar al diagnóstico y a la evaluación posterior del tratamiento si se dispone de una prueba de comparación previa.
Por las características de agresividad histopatológicas del tumor, y el diagnostico frecuentemente tardío, siendo en numerosas ocasiones en estadios avanzados, el pronóstico de la enfermedad es sombrío. Varía ampliamente según las series de casos descritos, con una mediana de supervivencia global a 5 años entre el 20 y el 50%.
La secuencia de tratamiento de estos tumores no está completamente aclarada en parte debido a su baja incidencia de casos y a que no existen estudios prospectivos que demuestren eficacia de uno u otro abordaje. Aunque no exista evidencia prospectiva, parece que el abordaje multidisciplinar tanto por parte de los servicios quirúrgicos, junto con servicios de oncológica médica y radioterápica constituye el manejo que mejores resultados presenta en la literatura.
Riersen et al. publicaron la revisión de casos desde 1986 hasta 2009 con 167 casos publicados en la literatura y, aunque encuentran gran variación en el tratamiento, concluyen que el mejor abordaje consistiría en cirugía seguida de adyuvancia con QT/RT siendo el esquema TPF el más utilizado.
Análisis retrospectivos recientes del «National Cancer Data Base» corroboran que en estadios localizados o localmente avanzados el abordaje quirúrgico seguido de adyuvancia con QT/RT conseguiría mejores resultados que la QT/RT con intención radical.
En nuestro centro se han diagnosticado y tratado 5 casos en los últimos 15 años. Todos ellos debutaron con tumores T3 o 4, sin afectación ganglionar y 2 de ellos presentaron en la evolución metástasis hepáticas. En 4 pacientes se realizó un abordaje quirúrgico de entrada seguido de RT adyuvante y QT en 2 pacientes. Los pacientes 4 y 5 son los que han conseguido mayores medianas de supervivencia y fueron tratados con todos los tratamientos disponibles (cirugía + QT/RT). El rango de supervivencia varía ente uno y 120 meses, con una media de supervivencia global en torno a 47 meses.
Estos datos son similares a la revisión de Xu et al., que describen un total de 20 casos a lo largo de 24 años. En esta revisión canadiense la mayor parte de los pacientes se diagnosticaban con estadio avanzado, sin afectación ganglionar. Los autores remarcan la importancia del tratamiento multidisciplinar incluyendo cirugía, radioterapia y QT como mejor estrategia para obtener resultados a largo plazo.
Con ello desde nuestro centro y a la vista de los resultados, tanto propios como de la revisión de la literatura, se aboga por el tratamiento multidisciplinar de esta entidad basado en la cirugía con quimioterapia y radioterapia adyuvante, individualizando en función de factores relacionados con la enfermedad y el paciente.
Recientemente se han descrito mutaciones específicas en isoformas de IDH2 que podrían condicionar tanto el diagnóstico como el tratamiento de estas neoplasias.
Algoritmo diagnóstico del carcinoma escamoso cutáneo.
A pesar de ello, en el momento actual de la medicina de precisión, resulta fundamental obtener más información sobre la biología molecular de estos raros y agresivos tumores, que permita mejorar el tratamiento y las expectativas de vida de los pacientes.
Tabla 1: Resultados de Supervivencia en el Hospital Universitario Ramón y Cajal
| Paciente | Tratamiento | Supervivencia (meses) |
|---|---|---|
| 1 | Cirugía | 1 |
| 2 | Cirugía + RT | 24 |
| 3 | Cirugía + RT | 36 |
| 4 | Cirugía + QT/RT | 120 |
| 5 | Cirugía + QT/RT | 74 |
En nuestra serie, el abordaje quirúrgico de entrada seguido de RT adyuvante y QT es el que ha conseguido mayores medianas de supervivencia. Tanto en nuestra serie como en otras publicadas, el manejo radical con cirugía y quimio/radioterapia obtiene los mejores resultados en supervivencia global.
El rango de supervivencia varía entre 1 y 120 meses, con una media de supervivencia global en torno a 47 meses en la serie.
Es necesario conocer la biología molecular de estos tumores, así como el desarrollo de ensayos prospectivos para mejorar el manejo de dichos pacientes.