Cicatrización Alveolar Post Exodoncia: Etapas y Factores Clave

La extracción de las piezas dentales es un procedimiento común en los consultorios odontológicos. Cuando se extrae una muela es importante darle el cuidado necesario para que la cicatrización se realice sin ningún problema. Como pacientes es importante entender cómo es la cicatrización luego de una extracción de muelas.

Etapas de la Cicatrización Alveolar

El proceso de cicatrización se divide en varias etapas:

1. Formación del coágulo sanguíneo: La primera de ellas es la formación del coágulo sanguíneo en el alveolo. Cuando se extrae la muela ocurre una ligera hemorragia y es esa sangre la que pasa a un estado sólido, formando así el coágulo. Este coágulo protege el tejido óseo y los nervios, evitando que queden expuestos.
2. Regeneración del tejido gingival: Una vez que se ha formado el coágulo, el tejido gingival comienza a regenerarse, cerrando la herida. La primera etapa de la cicatrización, que implica el cierre de la encía, puede tomar una o dos semanas.
3. Cicatrización del hueso alveolar: Aunque los tejidos blandos ya están cerrados, la cicatrización continúa en el hueso alveolar, que es la que toma más tiempo. El proceso de cicatrización de una muela tarda varias semanas.

Aunque los tejidos blandos ya están cerrados, la cicatrización continúa en el hueso alveolar.

Factores que Influyen en la Cicatrización

Son diversos factores los que influyen en el proceso de cicatrización de las encías. La reparación de los tejidos dañados luego de una extracción de muelas depende de varios factores:

• Hábitos como fumar o consumir alcohol: Ambas sustancias impiden la correcta cicatrización de los tejidos.
• Enfermedades sistémicas: La diabetes, por ejemplo, puede comprometer la microcirculación, por lo que afecta la capacidad del cuerpo de cicatrizar.
• Edad y estado general de salud del paciente: Las personas más jóvenes tienen mayor capacidad regenerativa de los tejidos que los de edad más avanzada.
• Técnica de extracción: Las extracciones complejas pueden prolongar el tiempo de recuperación. La cicatrización tras la extracción de las muelas del juicio suele ser más prolongada y compleja que el resto de los dientes. Esto se debe a la ubicación de los terceros molares y también a que el procedimiento es más invasivo.

Cuidados Post-Extracción para Acelerar la Cicatrización

Durante la etapa de cicatrización hay ciertas acciones que pueden ayudar a acelerar el proceso. Desde el momento de la extracción es importante mantener los cuidados necesarios para proteger el coágulo y favorecer la cicatrización. Es en este momento cuando se forma el coágulo.

• Presión con gasa estéril: Luego de la extracción, el dentista pedirá al paciente que muerda una gasa estéril para hacer presión en el lugar donde estaba la muela. Esto ayudará a detener el sangrado y a que se forme el coágulo.
• Evitar enjuagues bucales fuertes: Las primeras 24 horas no debes enjuagar la boca.
• Dieta blanda: Se recomienda que durante los primeros días se consuman sólo alimentos blandos. Por ejemplo, purés, cremas, sopas, yogur, gelatinas, entre otros. De esta manera evitamos lastimar la herida.
• Higiene bucal cuidadosa: Una buena higiene es crucial para la recuperación, pero hay que ser cuidadosos al hacerlo. Utiliza el enjuague bucal que recomiende el dentista para ayudar a limpiar y evitar infecciones.

Complicaciones Post-Extracción

• Alveolitis seca: Es una de las complicaciones más comunes después de una extracción y se produce cuando el coágulo se desprende, dejando el área expuesta a las bacterias.
• Infecciones posoperatorias: Son otro riesgo del que hay que cuidarse.

Preservación del Alveolo y Aumento del Reborde Alveolar

La pérdida dentaria produce una serie de cambios dimensionales que afectan tanto a los tejidos duros como a los tejidos blandos ocasionando frecuentemente defectos en el reborde alveolar. La prevención y el tratamiento de dichos defectos, tiene como objetivo la preservación o el aumento de los tejidos duros y/o blandos para mejorar las condiciones del reborde para una futura restauración protésica.

Existen diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a prevenir o minimizar los cambios dimensionales en alveolos postextracción (técnicas de preservación de alveolo) y otras destinadas a la reconstrucción de dichas alteraciones anatómicas. En general, en defectos pequeños o moderados una técnica de aumento de tejidos blandos puede ser suficiente. Sin embargo, en defectos más severos o en aquellas localizaciones en las que se planifique la posterior colocación de implantes, un enfoque combinado (aumento de tejido duros y blandos) y/o en distintas fases puede ser necesario.

Cambios Dimensionales Postextracción en los Tejidos Duros y Blandos

La formación y la preservación alveolar dependen de la presencia de los dientes. La pérdida dentaria conduce a una serie de cambios adaptativos que afectan tanto a los tejidos duros como a los tejidos blandos.

Tejidos Duros

Las alteraciones en la cresta alveolar tras una extracción dental han sido ampliamente investigadas. Los estudios experimentales han demostrado que existen marcados cambios dimensionales en la cresta alveolar en los primeros dos o tres meses, siendo más pronunciados en la cortical vestibular. Por este motivo, el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido lingual/palatino.

La reabsorción de la cortical vestibular en sentido horizontal se ha establecido que puede llegar a ser de un 56%, mientras que la cortical lingual puede llegar a reabsorberse un 30%. En global, la reabsorción horizontal de la cresta se ha demostrado que puede llegar a ser de un 50%. En los casos más extremos, toda la apófisis alveolar podrá perderse después de la pérdida de dientes y en ese caso solo permanece el hueso basal del maxilar y de la mandíbula.

Una reciente revisión sistemática basada en estudios clínicos demostró, que la cresta alveolar experimenta un cambio medio en sentido horizontal de 3,8 mm y un cambio medio en sentido vertical de 1,24 mm en los 6 meses tras la realización de una extracción dental.

Tejidos Blandos

Inmediatamente tras la extracción dental, no existe tejido blando cubriendo la entrada del alveolo residual. Éste va a cicatrizar por segunda intención. En las semanas posteriores, se produce un incremento del volumen de tejidos blandos gracias a la proliferación celular, sellando la entrada al alveolo. Los cambios en el contorno de los tejidos blandos se corresponden con los cambios que afectan al perfil de tejidos duros subyacente, que rodea el área de la extracción dental.

Rebordes Edéntulos Deformados

Tradicionalmente, un reborde que ha conservado las dimensiones vestibulolinguales y mesiodistales de la apófisis alveolar tras la pérdida o extracción dentaria se define como reborde alveolar normal. Sin embargo, las eminencias radiculares y las papilas interdentales ya no existen lo que plantea dudas en cuanto si verdaderamente puede considerarse un reborde alveolar "normal".

Causas del Colapso de Tejidos Duros y Blandos

Extracciones y/o pérdidas dentarias como consecuencia de periodontitis crónica avanzada, periodontitis agresiva, traumatismos o caries.

Problemas y Consecuencias

La pérdida dentaria puede conllevar una limitada disponibilidad ósea para una futura restauración y problemas estéticos entre los cuales cabe destacar la pérdida de la eminencia de las raíces, de las papilas, de la encía queratinizada, falta de sensación de que el póntico de una prótesis parcial fija emerge de la cresta y la aparición de triángulos negros póntico-pilar.

Clasificación de los Defectos del Reborde

Seibert, en 1983, clasifica los defectos del reborde alveolar en 3 clases atendiendo al componente horizontal y vertical del defecto:

• Clase I: Pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura (dimensión apicocoronal) normal de la cresta.
• Clase II: Pérdida de la dimensión apicocoronaria, conservando una anchura (dimensión vestibulolingual) normal de la cresta.
• Clase III: Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria. Pérdida de la altura y anchura normal de la cresta.

Allen, en 1985, introduce el concepto de severidad, considerando el defecto:

• Leve: Menor a 3 mm.
• Moderado: De 3 a 6 mm.
• Severo: Mayor de 6 mm.

¿Cómo podemos minimizar el colapso que se produce tras una exodoncia?

1. Colocación de pónticos ovoides tras la extracción. Con ello se busca proporcionar soporte a los tejidos blandos. Sin embargo, en determinadas situaciones puede que este enfoque no sea suficiente para conseguir un buen resultado; como en el caso de que no exista cortical vestibular o ésta sea muy fina.
2. Elevación de un colgajo mucoperióstico al realizar la extracción. Esta técnica permite preservar la cortical vestibular en caso de fractura radicular subgingival. Se eleva un colgajo mucoperióstico para extraer el diente y evitar traumatizar en exceso el hueso.
3. Técnicas de preservación de alveolo/ técnicas de preservación de la cresta. El objetivo de estas técnicas es preservar el volumen de la cresta que existe en el momento de la extracción.
4. Colocación de implantes inmediatos. A la hora de valorar la colocación de implantes inmediatos, se recomienda la colocación de implantes inmediatos en zona de premolares, con baja demanda estética y anatomía favorable. En áreas con prioridad estética, no se recomienda la colocación de implantes en alveolos postextracción. Sin embargo cabe destacar, que existen series de casos prospectivos que muestran buenos resultados estéticos a largo plazo, tras la colocación de implantes en alveolos tras el cierre de tejidos blandos.

Técnicas de Preservación de Alveolo

Definición

Conjunto de técnicas encaminadas a la preservación del volumen de la cresta que existe en el momento de la extracción.

Justificación

Siguiendo las recomendaciones del Consenso del Osteology Foundation la realización de este tipo de técnicas estará justificada en las siguientes situaciones:

1. Mantenimiento del "sobre-envelope" de tejidos duro y blando remanente.
2. Mantenimiento de un volumen estable de la cresta alveolar con el objetivo de optimizar los resultados estéticos y funcionales.
3. Simplificación de los procedimientos posteriores a las técnicas de preservación de la cresta, a través de la generación de un volumen adecuado de tejidos duros y blandos que simplifique los procedimientos futuros de colocación de implantes.

Indicaciones

1. Cuando la colocación de implantes se va a diferir en el tiempo:
   • Pacientes adolescentes.
   • Pacientes que no pueden colocarse los implantes en ese momento (vacaciones...).
   • Cuando la estabilidad primaria del implante no puede conseguirse.
   • Cuando no se recomienda la colocación de implantes inmediatos.
2. Contorneado de la cresta para tratamiento protésico convencional.
3. Siempre y cuando el ratio coste/ beneficio sea positivo.
4. Reducción de la necesidad de realizar una técnica de elevación de seno para la colocación de implantes en el sector posterior.

Materiales

Un material ideal para la preservación alveolar debe ser capaz de evitar la reducción volumétrica que a menudo ocurre tras la extracción o la pérdida de un diente, y permanecer en la localización como un entramado hasta que se haya producido una suficiente cicatrización (formación ósea). La sustitución o el reemplazo del material debe permitir el inicio de la osteogénesis y servir como una red que soporte el crecimiento óseo.

Entre los materiales que se han utilizado para intentar preservar el reborde alveolar se incluyen algunos de los empleados para regeneración ósea o tisular guiada. Así, se han utilizado diversos materiales de injerto, incluyendo los injertos de hueso autógenos, alógenos, xenogénicos y aloplásticos como materiales osteoinductivos y/o osteoconductivos, membranas, esponjas e incluso implante dentales, como preservadores de reborde.

Técnicas

La técnica más sencilla para realizar una preservación de reborde alveolar es a través de la exodoncia atraumática y lograr el cierre primario del mismo que permita una cicatrización biológica del alveolo. Otros métodos comúnmente utilizados son:

1. Injerto colocado en el alveolo cubierto con membrana y colgajo desplazado para lograr cierre primario parcial o completo de la herida.
2. Cubrimiento del injerto mediante un colgajo rotacional o desplazado coronalmente pero sin membrana.
3. Membranas solas sobre el alveolo, con cubrimiento parcial o total utilizando tejidos blandos.

Recomendaciones para la técnica quirúrgica:

• Elevación de un colgajo y relleno del defecto con biomateriales.
• Cierre primario de la herida.
• Empleo de materiales con una tasa baja de reemplazo.
• Elevación de colgajos y la colocación de dispositivos para contornear el perfil de la cresta.

Técnicas de Aumento de los Tejidos Duros y Blandos

Introducción

La presencia de un reborde alveolar deformado, supone un reto tanto para los prostodoncistas como para los periodoncistas; más aún cuando la deformidad afecta al sector anterior. Para corregir las deficiencias del reborde, los restauradores, se ven obligados a instalar pónticos muy largos o muy anchos, comprometiendo el resultado estético del caso. Por ello, existen determinadas situaciones, en las que es necesario corregir quirúrgicamente dichas deformidades del reborde alveolar previamente, como parte de nuestro tratamiento restaurador para conseguir un resultado estético óptimo.

Objetivo

El objetivo de la realización de estas técnicas es conseguir un volumen suficiente de tejido duro y/o blando que permita mejorar las condiciones del reborde para una futura restauración protésica. En los casos en los que la futura restauración vaya a ser una prótesis fija convencional, puede ser suficiente la realización de técnicas de aumento de tejido blando. Sin embargo, si se planifica la colocación de una restauración implantosoportada o se trata de un defecto muy grande que involucre el sector anterior, tendremos que recurrir a técnicas o bien de aumento de tejido duro o, en las situaciones más comprometidas, técnicas combinadas de aumento de tejidos duros y blandos.

Ante este tipo de circunstancias, es de vital importancia que se realice un exhaustivo análisis del caso y planificación conjunta con el prostodoncista para lograr el mejor resultado estético y funcional.

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