El agrandamiento gingival (AG) se describe como un aumento de volumen anormal, exagerado y deformante de la encía. Este término se acuña para describir este tipo de lesiones a modo de evitar connotaciones patológicas equívocas utilizadas en el pasado, como gingivitis hipertrófica o hiperplasia gingival, las cuales se refieren principalmente a características histopatológicas.
Esta enfermedad produce cambios estéticos y síntomas clínicos como sangrado gingival (espontáneo o inducido), trastornos periodontales, migración patológica dentaria e incluso alteración de la oclusión en casos severos.
Existen múltiples tipos de AG, los cuales se clasifican de acuerdo a los factores causales en:
- Inflamatorios (agudos y crónicos).
- Asociados a enfermedades sistémicas (alteraciones hormonales, leucemia, déficit de vitamina C).
- Neoplásicos (tumores benignos o malignos).
- Asociados a procesos de erupción dentaria.
- Inducidos por fármacos.
No se conoce con precisión la patogénesis del agrandamiento gingival, siendo su etiología desconocida. Sin embargo, su desarrollo se ha relacionado con factores como la presencia de placa dental, gingivitis por una mala higiene o incluso la capacidad del huésped para responder ante fármacos administrados de manera crónica. Se sospecha que estas condiciones podrían producir una alteración de la homeostasis en la síntesis de colágeno y la degradación de tejidos conectivos gingivales.
Respecto a la etiopatogenia del agrandamiento gingival inducido por ciclosporinas, actualmente se acepta que puede estar asociada a la concentración plasmática del fármaco y a otros factores como la edad, el género, la duración de tratamiento y la inflamación gingival.
El agrandamiento gingival inducido por ciclosporina fue reportado por primera vez en la literatura en 1983, y se considera uno de los efectos secundarios más comunes. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes medicados con ciclosporina experimentan este efecto no deseado con indicación de reducción quirúrgica de los tejidos gingivales, aumentando la prevalencia cuando los pacientes son medicados además con nifedipino.
La ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor potente y selectivo ampliamente utilizado para la prevención del rechazo de trasplantes y para el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes. Si bien no está clara la relación entre el tiempo de administración del fármaco y la aparición de AG, algunos autores han reportado que entre los 3 a 6 meses de tratamiento pueden comenzar a manifestarse los primeros signos de esta enfermedad.
Etiopatogenia del agrandamiento gingival inducido por ciclosporinas
Recientemente se ha planteado que el consumo de CsA tiene un efecto inhibitorio en los canales catiónicos a nivel celular, lo cual genera una disminución del consumo de folato dentro de los fibroblastos gingivales. Lo anterior lleva a una alteración en la síntesis de mediadores como metaloproteinasas (MMP-1, MMP-2 y TIMP-1), causando una falla en la activación de la colagenasa, lo que se traduce en una disminución en la degradación de tejido conectivo.
Además hay evidencia de que la CsA puede actuar directamente sobre los tejidos orales al afectar la señalización en los fibroblastos gingivales. Estos fibroblastos podrían responder a la ciclosporina aumentando la secreción de interleucina-6, que a su vez genera una mayor síntesis de colágeno y glucosaminoglucanos. También se ha encontrado evidencia de que los fibroblastos presentan una reducción de su actividad fagocítica, lo cual sumado de una reducción de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz (MMP) causaría el agrandamiento gingival.
Por lo tanto el AG resulta de la formación excesiva de matriz extracelular, lo que refleja tanto la sobreproducción de tejido como la reducción de los niveles de la descomposición del tejido.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperplasia gingival de origen farmacológico es generalmente fácil, ya que suele tratarse de una afectación grave de la encía tras varios años de evolución. El aspecto clínico fibroso de la encía es característico independientemente del medicamento que la origine. Si bien, hay que descartar otras posibles causas de hiperplasia gingival, como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras.
Tratamiento
El tratamiento del agrandamiento gingival inducido por fármacos debe abordar diferentes aspectos:
- Control de la placa bacteriana: Esta medida puede ser eficaz en pacientes con agrandamiento gingival leve o moderado. Se debe realizar en clínica dental, mediante raspado y alisado radicular, y en el domicilio, con buena higiene bucal y el uso de antisépticos con clorhexidina.
- Sustitución del fármaco: por otro de eficacia similar y menor riesgo de agrandamiento gingival, siempre y cuando sea posible. En cualquier caso, debe ser el médico quien realice la evaluación beneficio/riesgo de la posible sustitución.
- Gingivectomía: En casos más severos y cuando no sea posible aplicar las medidas anteriores, puede estar indicada la escisión del exceso de tejido y restauración del contorno gingival mediante una gingivectomía. Existe el riesgo de recidivas si no se retira la medicación que provocó el agrandamiento gingival en hasta un 40% de los pacientes.
El presente caso es un claro ejemplo de lo anteriormente señalado, pues mediante el control de la placa bacteriana y la exodoncia de aquellas piezas dentarias periodontalmente comprometidas se pudo reducir el agrandamiento gingival. Sin embargo, es necesario controlar periódicamente a este tipo de pacientes, puesto que el consumo de fármacos como anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de los canales del calcio hace que sean altamente susceptibles de recidiva si no se mantienen en buenas condiciones de salud bucal, pudiendo incluso requerir como eventual tratamiento una resolución quirúrgica del caso.
Prevención
Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, así como de las medidas preventivas que estarían indicadas para reducir la gravedad de las lesiones, como: higiene bucodental estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro.
Por lo tanto, es de gran importancia el exhaustivo control del biofilm bacteriano e instrucción de higiene con el fin de prevenir recidivas.
Tabla: Factores Asociados al Agrandamiento Gingival Inducido por Ciclosporina
| Factor | Descripción |
|---|---|
| Concentración plasmática del fármaco | Niveles elevados de ciclosporina en sangre. |
| Edad | Pacientes jóvenes tienen una respuesta más exagerada. |
| Género | Mayor frecuencia en pacientes de género masculino. |
| Duración del tratamiento | El riesgo aumenta con la duración del tratamiento. |
| Inflamación gingival | La presencia de inflamación exacerba el agrandamiento. |
| Higiene bucal deficiente | La acumulación de placa bacteriana agrava la condición. |
Es importante tener un enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes donde los médicos especialistas sean capaces de derivar oportunamente para realizar controles odontológicos periódicos.
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