La Circuncisión: Historia y Métodos a Través del Tiempo

La circuncisión, un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del prepucio, ha sido una práctica constante en diversas civilizaciones a lo largo de la historia. Se realiza por diversas razones médicas, culturales o religiosas y es una de las intervenciones más antiguas y extendidas en el mundo.

Mapa mundial de las tasas de circuncisión.

Orígenes Ancestrales

Los registros más antiguos de la circuncisión datan de hace 6.000 años en Egipto. Sus inicios proceden de ritos ancestrales de distintas tribus en África, India, Asia y Australia, todos realizados por razones culturales o religiosas. Hasta el día de hoy existen lugares donde siguen realizando esta práctica como parte de rituales religioso-culturales.

La primera evidencia etnográfica del acto de la circuncisión se encuentra tallado en roca en la necrópolis de Ankhmahor ubicada en Saqqara (Egipto), que data del 2400 a. C. Ha sido descrita como una práctica desde el 3000 a. C. en las culturas preabrahámica, sumeria y semita, tal y como se cita en la Torá en la cual Abraham fue mandado por Dios a circuncidarse a sí mismo y a todos los hombres de su casa y dominio.

La circuncisión semenciona en el siglo V a. C. grabado de la tumba de Ankhamahor (entre 2300 y 2200 a. C.). Mahor en Saqqara, que data de alrededor de 2400-2300 aC.

En el Paleolítico alto (38.000-11.000 a. C.) ya se realizaban circuncisiones, así como en aborígenes australianos, polinesios, y los nativos americanos.

Escena de circuncisión en la tumba de Ankhamahor.

Significado Religioso y Cultural

El rito de la circuncisión era practicado por un sacerdote médico y pretendía la Alianza del recién nacido con la comunidad de la que formaba parte, ya que Dios había recomendado la circuncisión a Abraham, y a todos sus descendientes como prueba de fe, y como purificación por el pecado original.

La circuncisión ritual es practicada en la cultura islámica al nacer, tras poder recitar el Corán o paso a la adultez. En la tradición judía el significado de la circuncisión alcanza su sentido más místico. Esta práctica conmemora a Abraham y constituye un verdadero ritual que consta de tres partes: Berit Milah, Chituch y Mezizah.

En el Islam, este acto (Kittanah, Tahara) es más tradicional, aunque se venera la figura de Abraham, quien se circuncida a sí mismo y a su hijo Ismael, como acto de sumisión a Dios (Allah). Esta operación adquiere un valor social, recogido en la Sunna.

Cristo nació dentro de una de estas comunidades semíticas, la judía, siendo circuncidado, según el Nuevo Testamento, a los 8 días de nacer, es decir, el 1 de enero según la tradición, fecha celebrada todavía hoy por los pueblos cristianos como Año Nuevo.

A pesar de tener el cristianismo su origen en la religión judía, y que la Biblia lo recomienda expresamente para todos los varones (Génesis 17.11.14), la práctica de la circuncisión no perduró en la nueva religión, debido sobre todo a presiones de algunos de los primeros discípulos, en especial Pablo de Tarso, San Pablo, que excluyeron el rito de las reglas básicas del cristianismo hacia el 50 d. C., desvinculándolo de esta forma de las prácticas judías, al considerar que si Cristo nació sin el pecado original, pudo no haber sido circuncidado, y que si lo fue, el motivo hay que buscarlo en la tradición del pueblo en el que nació.

Aunque no la más importante ni la única, la diferencia doctrinal del rito tanto en sus formas física como simbólica constituye una de las causas de separación ambas religiones.

La Circuncisión en el Arte Religioso

Es un tema ampliamente tratado en la pintura religiosa. Algunos de los pintores más representativos de cada época lo utilizaron por su simbolismo como parte de ciclos de la vida de Cristo, y por eso mismo nunca estuvo exento de polémicas, al subrayar el origen judaico del cristianismo, y con ello la preeminencia histórica del judaísmo sobre el cristianismo.

Uno de los primeros ejemplos de circuncisión en el arte occidental, lo tenemos en el "Tríptico de la Epifanía" (hacia 1470), de Hans Memling (1433- 1494). Habrá que esperar al renacimiento italiano para que el tema de la circuncisión aparezca de forma recurrente, y para que encontremos obras de mayor interés y que generen mayor polémica.

En realidad, en muchos de estos cuadros lo que se pretende es la reafirmación del cristianismo frente al judaísmo, presentando composiciones en las que los personajes rechazan el rito, destacando en este sentido la obra de Andrea Mantenga (1431- 1506), dedicada a la circuncisión de Cristo (Figura 2), pintada en 1460, todavía bajo el influjo de las obras de Donatello en Padua.

La circuncisión de Cristo por Andrea Mantegna.

El tema sería tratado de nuevo por Luca Signorelli (1450-1523), discípulo de Piero de la Francesca, en la interesante obra "la circuncisión de Cristo" (Figura 3), pintada hacía 1490-1495, una de sus obras más importantes fuera de sus aportaciones a la Capilla Sixtina.

En el Cinquecento, o alto renacimiento, hay que destacar en cuanto al tema que nos ocupa, importantes figuras como Fra Bartolomeo (1472-1517) (Figura 4). Mariotto Albertinelli (1474-1515), con quien Bartolomeo llegaría a fundar un taller de pintura, retomaría el tema de la circuncisión tan sólo varios años después de él (1503) (Figura 5), y es en gran medida deudora de la obra de Bartolomeo.

Rafael Sanzio (1483-1520), es una de las figuras más importantes del renacimiento. "La circuncisión", forma parte de "la presentación en el Templo" (Figura 6), óleo sobre tabla pintado por Rafael entre 1502 y 1503, y hoy en la pinacoteca vaticana.

Posteriormente, Federico Barocci (1526- 1612), se especializó en cuadros de temática religiosa, entre los cuales existe un importante cuadro, hoy en el Museo del Louvre, sobre la circuncisión de Cristo.

Durante el siglo XVII, en pleno barroco, tras la division del territorio que se había denominado Países Bajos, la pintura alcanza un apogeo que le valió el nombre de "Edad de Oro". Precisamente de Rembrandt Harmensz Van Rijn (1606-1669), una de las figuras más importantes del barroco centroeuropeo, destaca "la circuncisión" (Figura 9), pintada en 1646 como parte de un ciclo sobre la pasión de Cristo encargado por Frederick Henrick de Orange.

También en el barroco, pero en este caso en el español, tenemos ejemplos famosos de la circuncisión, como la de Alonso Cano (1601-1667), realizada en 1645 (Figura 12). Francisco de Goya y Lucientes (1746-1828), pintor y grabador español formado en el barroco, bebiendo de la influencia de Velázquez y Rembrandt, trató el polémico tema (la Circuncisión. 305 x 1.025. Óleo sobre muro), como parte de un ciclo de once elementos realizados al óleo dedicado a la Virgen María y a la infancia de Cristo, pin...

Métodos Modernos de Circuncisión

Existen diferentes técnicas para realizar una circuncisión, y la elección del método depende de la edad del paciente y el motivo de la intervención:

• Circuncisión infantil: Se realiza en recién nacidos y bebés mediante métodos como la técnica de plastibell o pinza de Gomco.
• Circuncisión en adultos: Se lleva a cabo con anestesia local o general y suele requerir suturas para cerrar la incisión.
• Circuncisión parcial: Se retira solo una parte del prepucio, permitiendo que cubra parcialmente el glande.
• Circuncisión completa: Se elimina todo el prepucio, dejando el glande completamente expuesto.

En Chile la circuncisión se realiza en aquellas situaciones donde persiste la estrechez prepucial después de los 4años, teniendo en cuenta la historia natural de la piel prepucial, pues sabemos que después de los 4años el 91% de las fimosis se resuelven de manera espontánea (fig. 1). Antes de dicha edad existen condiciones bien definidas para realizar esta cirugía,entre las que cuentan: pacientes con infección urinaria (ITU), episodios de balanitis a repetición y presencia de balanitis xerótica obliterante.

Protocolo de Circuncisión Neonatal con Anestesia Local

Se estandarizó protocolo prospectivo de circuncisión neonatal en 2 centros realizada por un urólogo pediatra y/o un cirujano pediatra entre noviembre de 2005 y octubre de 2014. Se explicó a los padres en forma detallada la cirugía, sus ventajas vs. desventajas, y firma de consentimiento informado. En todos los casos se explica a los padres que es una situación fisiológica en la evolución del niño, que la única razón de realizar la circuncisión a edades menores a los 4años son las explicadas previamente en la introducción (ITU, balanitis a repetición, balanitis xerótica obliterante). Todos los casos fueron solicitados por los padres por razones religiosas y/o culturales.

Dentro de los criterios de inclusión al protocolo se listan: edad menor a 60días y peso menor a 5kg, sin patología concomitante, excluyendo por tanto a recién nacidos prematuros, patología concomitante de cualquier tipo y que no cumplan con la edad o peso establecidos.

Esto fue debido a que los pacientes menores de 50días sometidos a anestesia general requieren hospitalización en unidades de intermedio para monitorización postoperatoria de apneas. Con anestesia local se permite realizar el procedimiento de manera ambulatoria, evitando convertir un procedimiento sencillo en un evento estresante para el niño y su familia.

Se controla a los pacientes a los 60min del procedimiento, al 4.° día postoperatorio y se les da de alta al mes postoperatorio. En los controles se buscan las complicaciones habituales de una circuncisión dependiendo de la etapa del postoperatorio: sangrado activo, infecciones del sitio quirúrgico, estrechez postoperatoria.

Durante los 9años se incluyeron 108 pacientes al protocolo. La edad promedio del procedimiento fue de 9días (rango 1-52 días). En el 100% de los casos la solicitud del procedimiento fue por causa social o religiosa.

Dentro del grupo analizado hubo una complicación, que correspondió a sangrado durante el procedimiento. Al momento de soltar el clamp, se generó sangrado incoercible con las medidas de compresión habitual. Debido a esto, requirió cirugía inmediata con anestesia general para su manejo con puntos de sutura. Dicho paciente fue el mayor de la serie, con 52días de vida.

Ninguno de los otros 107 pacientes presentó complicaciones ni peri ni poscirugía, y fueron dados de alta de controles médicos al mes del procedimiento sin inconvenientes.

La circuncisión neonatal con anestesia local es un procedimiento que, dada la globalización de nuestro país, nos hemos visto en la obligación de observar con más detalle y aprender su utilización para poder satisfacer las necesidades de nuestra sociedad cada vez más multicultural. Sabiendo que no tiene indicaciones médicas precisas que la avalen para su uso universal, es un procedimiento realizable y seguro en manos experimentadas.

Este protocolo demostró excelentes resultados: en 107 de los 108 pacientes el procedimiento se realizó sin complicaciones. Se realizó un procedimiento con anestesia local, evitando al niño y a sus padres pasar por la anestesia general en recién nacidos y su consiguiente hospitalización en unidades de intermedio para su monitorización posterior. Esto, apoyado por literatura que sugiere hospitalización en pacientes menores a 50semanas posconcepcionales sometidos a anestesia general por el riesgo de apnea las siguientes 24h postoperatorias.

La posible explicación para el niño que presentó sangrado (1/108) sería que por su edad la atrición mucocutánea esperada por el clamp no fue suficiente. A excepción de este caso (0,9%), hemos comprobado que el protocolo estudiado demuestra la seguridad de realizar este procedimiento en las condiciones que se utilizaron en estos niños.

El paciente con la complicación hemorrágica correspondía a un niño de 52días de vida. Se situaba dentro de los criterios de inclusión inicialmente establecidos respecto al límite etario establecido de 60días, apoyado en la literatura comentada en los siguientes puntos:

A pesar de los cambios en la concentración de proteínas de coagulación, así como en las pruebas globales de coagulación, el sistema hemostático en los recién nacidos y los niños no parece estar «desfavorecido» en comparación con el sistema «normal» de coagulación de los adultos.

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