La cirugía guiada para implantes es un procedimiento quirúrgico dental que utiliza la tecnología informática y 3D para colocar los implantes con mayor precisión y menor riesgo de complicaciones para el paciente. La técnica de cirugía guiada simplifica la intervención y supone ventajas tanto para el dentista como para el paciente. Por lo general, la intervención es más rápida y supone una menor posibilidad de error para el implantólogo. En las clínicas Vitaldent está disponible este sistema de cirugía guiada dental.
¿Cómo funciona la cirugía guiada?
La cirugía guiada se realiza mediante la tecnología CAD/CAM, que en las últimas décadas se ha introducido en odontología por su precisión y eficacia. A continuación, se describen los pasos del procedimiento:
- En primer lugar, el profesional realiza un examen oral al paciente.
- A continuación, se obtienen imágenes tridimensionales de la boca del paciente por medio de un escáner intraoral y un TAC o CBCT.
- El programa informático examina el grado de calidad y densidad ósea.
- El mismo software elabora un modelo quirúrgico que se imprime en 3D en un material flexible pero resistente.
La planificación previa por ordenador con CAD/CAM facilita y mejora los pasos durante la intervención.
Ventajas de la Cirugía Guiada
Gracias a la cirugía guiada y a las plantillas quirúrgicas, el implantólogo cuenta con una referencia del tamaño, la ubicación, la inclinación y la profundidad del implante.
- La operación es más rápida y supone una menor alteración de la cantidad de tejido.
- En general, no es necesario abrir la encía, ya que la incisión es mínima.
- Tampoco suele requerir puntos de sutura.
Todas estas ventajas suponen, al final, un postoperatorio con menor riesgo de complicaciones y molestias para el paciente.
Cirugía Guiada vs. Cirugía Tradicional
Los estudios demuestran que tanto la cirugía guiada como la tradicional son métodos válidos para colocar los implantes. Sin embargo, la segunda muestra más posibilidad de fallos. En la intervención tradicional (cirugía libre o a mano alzada) consiste en realizar una incisión en la encía de manera manual para insertar el implante.
Además de conocer todos los beneficios de la cirugía dental guiada por ordenador, también hay algunos inconvenientes. Durante y después de la operación, la posibilidad de ajustes del implante es limitada. No todos los pacientes son aptos para este procedimiento.
Planificación Protésicamente Guiada
CON LOS RECURSOS DIGITALES ACTUALES la cirugía de implantes se planifica protéticamente guiada, mejorando los perfiles de emergencia y obteniendo unas prótesis con protocolos biológicos adecuados y resultados estéticos óptimos. Los programas de planificación permiten, además, medir la distancia exacta entre la plataforma del implante y el margen gingival de la restauración protética para colocarla a la altura correcta.
Técnica de Cirugía Guiada
EN LA TÉCNICA DE CIRUGÍA GUIADA, se utilizan programas informáticos que permiten la planificación de situaciones reales de manera virtual. El software procesa los datos DICOM de la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) para proporcionar una vista preoperatoria de los tejidos duros del paciente y correlaciona esta información con el STL (Standard Triangle Language) de las estructuras anatómicas escaneadas, obteniendo un modelo tridimensional. El implante se planifica protéticamente guiado, mejorando los perfiles de emergencia, obteniendo unas prótesis con diseños adecuados y con resultados estéticos óptimos.
Además, todos estos sistemas informáticos permiten procesar los datos para diseñar férulas quirúrgicas, integrar el diseño de prótesis provisionales y definitivas y modelos estereolitográficos con tecnología CAD-CAM (Hämmerle y cols. 2009). Como grandes ventajas de esta técnica quirúrgica, la planificación virtual permite optimizar la colocación de los implantes en casos con un alto requerimiento estético, situando la plataforma del implante en la posición tridimensional ideal.
Se han observado, en el estudio publicado por Fürhauser y cols. (2015), peores resultados estéticos clínicamente relevantes cuando la desviación es superior a 0,8 mm respecto a la planificación con un Pink Esthetic Score (PES) de 9,5 (Interquartile Range [IQR] 8-11) frente a los implantes mejor posicionados con PES de 13 (IQR 12-13), por lo tanto, es imprescindible el correcto posicionamiento del implante a nivel coronal.
La cirugía guiada puede también optimizar la técnica mínimamente invasiva (sin elevar colgajo) cuya dificultad reside en evaluar el volumen alveolar, lo que podría aumentar el riesgo de perforar las corticales óseas y/o las estructuras anatómicas vecinas (Naeini y cols. 2020). De hecho, con la cirugía guiada, la técnica mínimamente invasiva se convierte en una técnica predecible donde se mejoran los resultados y se reducen las complicaciones (Arisan y cols. 2010), asociándose a un sangrado mínimo, ausencia de suturas, menor tiempo quirúrgico y una disminución de la morbilidad del paciente (Laleman y cols. 2016).
Sin embargo, en ausencia de tejidos blandos suficientes, estará indicado realizar un minicolgajo o un colgajo a espesor completo para mantener los tejidos blandos y/o realizar de forma simultánea técnicas de regeneración de tejidos blandos o duros (Tallarico y cols.
La integración de la restauración en la planificación quirúrgica da como resultado la previsibilidad del resultado protético y permite la producción de la prótesis antes de la cirugía (Valente y cols. 2009). Esta restauración prefabricada se puede colocar inmediatamente después de la cirugía mejorando la satisfacción y estética del paciente. Además, si se diseña con la técnica de preparación biológicamente orientada (BOPT), el clínico puede decidir la posición del nivel marginal de los tejidos blandos periimplantarios modificando tan solo el perfil de emergencia de la corona protética, con el fin de mejorar los resultados estéticos (Loi y di Felice 2013; Solá-Ruiz y cols.
Avance del vídeo completo "Colocación de implante unitario" - PerioPixel
Casos Clínicos
Caso 1: Implante Inmediato con Cuello Convergente
Se presenta el caso de una paciente de 48 años, que acudió por fractura del incisivo central superior derecho. La paciente era portadora de prótesis fijas en el resto de incisivos superiores. Tras introducir en el programa de planificación de cirugía de implantes (RealGuide® 3DIEMME, Cantù, Italia) los archivos DICOM de la TCHC, el STL de la arcada y del encerado virtual del diente a sustituir, se obtuvo el modelo tridimensional de la paciente.
Imagen clínica frontal y oclusal donde se observa el resto radicular.
Los sistemas de planificación permiten posicionar la plataforma del implante en la posición tridimensional ideal para asegurar una correcta emergencia protética y conseguir resultados estéticos adecuados. En este caso clínico, en la imagen axial de la TCHC se observó como la cortical vestibular era muy fina (<0,5 mm) y que en el corte coronal la morfología de la cortical era adecuada y no había defecto de los tejidos duros que implicara la necesidad de realizar una regeneración ósea.
Se planificó la colocación de un implante inmediato de cuello convergente (PRAMA® Sweden Martina®, Padova, Italia) de cuerpo cónico con una emergencia protética entre el cíngulo y el borde incisal para colocar una restauración cementada, evitando una corona atornillada con una emergencia más hacia palatino. Asimismo, se descartó colocar el implante inmediato hacia palatino provocando un sobrecontorneado vestibular de la restauración y dificultando el mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios vestibulares.
Estos programas permiten medir la distancia exacta entre la plataforma del implante y el margen de la restauración protética para colocarla a unos 3,5-4 mm de altura. Para compensar el colapso fisiológico de los tejidos duros y blandos tras la extracción del diente, se colocó un injerto de tejido conectivo del paladar al ser un biotipo fino y una cortical vestibular inferior a 0,5 mm (Seyssens y cols. 2021). En este caso clínico, para evitar cualquier recesión de los tejidos blandos en los dientes adyacentes portadores de restauraciones fijas, se decidió no elevar un colgajo a expensas de no poder dejar el injerto sobre las papilas anatómicas, y se colocó lo más hacia coronal posible.
Solo se rellenó el gap con las pequeñas partículas de hueso autólogo obtenidas en el fresado. El defecto óseo era contenido y el coágulo estaba estable y protegido a nivel coronal por la prótesis provisional de estética inmediata. Tras conectar un pilar provisional, se rebasó una prótesis provisional fabricada en “cáscara de huevo” confeccionada previamente en el software y se rebasó y conformó dejando el margen de la restauración a 1 mm aproximadamente hacia apical del margen gingival (Cabanes-Gumbau y cols. 2019), siguiendo un diseño BOPT y dejando las troneras más abiertas para dejar crecer los tejidos blandos.
Esta primera corona provisional de estética inmediata colocada durante la fase de osteointegración del implante fue atornillada. Esta invasión del surco de forma controlada permitió individualizar la línea de acabado y el perfil de emergencia de la corona.
A los 3 meses de la intervención, cuando los tejidos habían madurado y el implante estaba osteointegrado, se confeccionó un nuevo provisional cementado sobre el pilar definitivo con el fin de evitar atornillar y desatornillar el provisional sobre la plataforma del implante y se empezó a conformar los tejidos blandos. Para poder confeccionarlo, se escaneó la prótesis atornillada siguiendo un protocolo que explicaremos en la confección de la prótesis definitiva.
Para confeccionar la prótesis definitiva reproduciendo digitalmente la emergencia protética diseñada en el provisional, se siguió un protocolo específico. En un primer momento se escaneó la arcada del paciente con el provisional colocado en boca, tras esto se retiró la prótesis provisional cementada, se escaneó el pilar definitivo colocado en boca y la posición del implante mediante un transfer de impresión digital (scanbody). Después, se escaneó fuera de boca la corona provisional modificada. Con toda esta información, y tras realizar la vinculación de los archivos, el laboratorio fue capaz de reproducir exactamente los nuevos márgenes de la restauración definitiva de forma digital copiando la prótesis provisional.
Antes de colocar la prótesis definitiva se evaluó el estado de salud y el volumen de los tejidos blandos periimplantarios conseguidos alrededor de la plataforma cónica del implante. Al año de la colocación, se observó el engrosamiento y estado de salud de los tejidos periimplantarios y una emergencia de la corona definitiva con respecto al tejido gingival circundante, imitando los dientes de la paciente, en ala de gaviota.
Al año de seguimiento, los tejidos blandos habían engrosado y se observó el buen resultado estético del caso clínico.
Caso 2: Arcada Completa Desdentada
SE TRATA DE UNA PACIENTE DE 76 AÑOS desdentada en el maxilar superior. En un primer momento, se colocó la mínima cantidad anestésica en la zona vestibular permitiendo estabilizar la férula muco-soportada con los pines de anclaje por vestibular. Al colocar solo anestesia en esa zona, se evitó engrosar los tejidos blandos, interfiriendo en el correcto asentamiento de la férula (Raico-Gallardo y cols. 2017). Tras estabilizar la férula, se marcó con la fresa del punch y un lápiz tinta la posición de los implantes a través de la férula quirúrgica, se retiró la férula y se midió la cantidad de encía queratinizada en la zona vestibular.
Cuando hay menos de 3 mm se eleva un colgajo de espesor completo llevando la encía queratinizada hacia vestibular, entre 3 y 5 mm se realizan minicolgajos, y si hay más de 5 mm se utiliza una técnica flapless con punch. En este caso clínico había suficiente encía queratinizada para realizar una técnica mínimamente invasiva, por lo que se reforzó la técnica anestésica por palatino, se eliminaron con el punch los tejidos blandos y se reposicionó la férula para colocar 6 implantes de cuello convergente de forma totalmente guiada a través de la férula quirúrgica aprovechando el hueso remanente.
Una vez colocados se tomaron las impresiones digitales con el escáner intraoral, se utilizó la prótesis completa de la paciente para, junto con imágenes 2D, colocar una prótesis de carga inmediata CAD-CAM utilizando un flujo digital. A los 3 meses se empezó a conformar los tejidos blandos dando espacio a las papilas y modificando el perfil de emergencia de la prótesis provisional para conseguir un engrosamiento de los tejidos blandos periimplantarios.
Para confeccionar la prótesis definitiva se siguió el mismo protocolo descrito en el caso anterior para reproducir de forma digital el perfil de emergencia creado con la prótesis provisional y se mejoró el resultado estético. Se diseñó una prótesis definitiva de zirconio monolítico con una estructura interna de titanio fresado anodizado.
Se confeccionó una prótesis definitiva de zirconio monolítico con una estructura interna de titanio fresado anodizado.
Emergencia Protética Correcta
LA TÉCNICA DE CIRUGÍA GUIADA facilita obtener una emergencia protética correcta y, con ello, la obtención de unos resultados estéticos y biológicos óptimos, asegurando la estabilidad de los tejidos duros y blandos a largo plazo (D’haese y cols. 2017). En los implantes de una pieza con cuello pulido es especialmente importante el posicionamiento de la plataforma del implante con respecto al margen de la futura rehabilitación protética y el paralelismo entre los distintos implantes.
Un implante transgingival demasiado coronal puede tener consecuencias estéticas y protéticas muy graves. Con la aparición de los implantes de cuello convergente, además de tener mayor flexibilidad a la hora de colocar esta plataforma, se consigue mayor espacio para los tejidos blandos periimplantarios si se combina con una prótesis con un margen con diseño BOPT. El fin de esta técnica protética combinada con el diseño de los implantes de cuello convergente es decidir la posición del margen gingival modificando el perfil de emergencia de la restauración y dar más espacio a los tejidos blandos para conseguir su engrosamiento en un aspecto más coronal y mejorar la estabilidad a largo plazo (Canullo y cols. 2017; Canullo y cols. 2019).
Por lo tanto, podría conducir a resultados positivos como la prevención de la remodelación ósea y la preservación de la cresta alveolar (Canullo y cols. 2017). En un estudio publicado por nuestro equipo de trabajo (Cabanes-Gumbau y cols. 2019) se observó que, tras colocar una prótesis provisional con diseño BOPT sobre implantes de cuello convergente y volver a escanear los tejidos periimplantarios a los 10 meses de seguimiento, hubo un aumento del grosor de los tejidos blandos de 64,7 mm3 en 29 de los 32 implantes colocados.
Precisión de la Cirugía Guiada
La cirugía guiada por ordenador permite la colocación precisa de implantes mediante una férula guiada. Los estudios indican que la precisión de la colocación de los implantes puede ser muy alta con un desplazamiento medio de tan solo 0.97 ±0.37 mm en la región cervical y 1.13 ±0.36 mm en la región apical, con un error angular promedio de 3.42°±2.12º. Otro beneficio importante de la cirugía guiada es que se reduce el tiempo en la intervención.
| Región | Desplazamiento Medio (mm) |
|---|---|
| Cervical | 0.97 ± 0.37 |
| Apical | 1.13 ± 0.36 |
| Error Angular Promedio | 3.42° ± 2.12° |
Software y Kits de Cirugía Guiada
Para realizar la cirugía guiada dental de manera efectiva, es necesario contar con herramientas y tecnologías específicas. Los kits de cirugía guiada contienen los instrumentos necesarios para realizar procedimientos guiados de manera efectiva. Los softwares son herramientas esenciales para la planificación precisa de los procedimientos de cirugía guiada.
Proceso de la Cirugía Guiada
La cirugía guiada en odontología sigue un proceso meticuloso y detallado que garantiza resultados predecibles y exitosos. Antes de iniciar el procedimiento, es necesario capturar datos precisos del paciente. Una vez que se han capturado los datos del paciente, se suben los datos y toda la información a la aplicación digital y se realiza un estudio detallado del caso para planificar el tratamiento. Una vez que el profesional ha aprobado el plan de tratamiento, se fabrica la férula quirúrgica. La colocación de los implantes dentales se realiza utilizando la férula quirúrgica como guía. Cuando los implantes están colocados, se coloca la prótesis dental sobre ellos o el tapón de cicatrización.
Soluciones de Cirugía Guiada
La cirugía dental guiada ofrece una variedad de soluciones adaptadas a las necesidades individuales de tus pacientes:
- Solución Unitaria: Se utiliza para reemplazar un solo diente ausente.
- Solución de Puente: Se utiliza para reemplazar varios dientes faltantes en una misma área.
- Solución de Arcada Completa: Es adecuada para pacientes que han perdido todos sus dientes en una o ambas arcadas dentales.
Materiales Utilizados en Prótesis Dentales
En la cirugía guiada, se utilizan una variedad de materiales para fabricar prótesis dentales que sean estéticas, duraderas y funcionales.
- Zirconio: Un material cerámico usado en la fabricación de prótesis dentales por su resistencia, durabilidad y estética.
- Ambarino: Un material de resina acrílica especialmente diseñado para la fabricación de prótesis dentales en cirugía guiada. Este material permite una visualización clara de la anatomía dental y ósea durante el procedimiento quirúrgico, facilitando así la colocación precisa de los implantes dentales.