La anatomía de los conductos radiculares puede representar para los profesionales un complejo reto clínico que requiere habilidades diagnósticas, modificación de accesos, y pericia clínica para localizar, permeabilizar, desinfectar y sellar con éxito el sistema de conductos radiculares. Este artículo discute las implicaciones clínicas del tratamiento endodóncico en primeros molares inferiores permanentes.
El diagnóstico y tratamiento del complejo sistema de conductos radiculares a menudo requiere entrenamiento especializado lo que puede trascender las competencias de un profesional general medio. Para poder encontrar raíces y conductos adicionales es necesario realizar modificaciones en el acceso.
La pasada década ha incorporado varios cambios al mundo de la endodoncia. Las nuevas tecnologías, instrumentos, y materiales, han permitido tratamientos de endodoncia más predecibles. Entre ellos se encuentran los microscopios clínicos, la radiografía digital, la tomografía computarizada de haz de cono (TCHC), las limas rotatorias de níquel titanio, los instrumentos sónicos y ultrasónicos, y los nuevos sistemas de irrigación. La microcirugía endodóntica ha evolucionado mucho y se ha convertido en un procedimiento predecible y exitoso.
El desarrollo de materiales biocompatibles para el sellado y reparación de los conductos, tales como el agregado trióxido mineral (MTA), ha permitido también tratamientos más conservadores. Sin embargo, a pesar de todas estas mejoras, el resultado global, especialmente el de las endodoncias no quirúrgicas, no ha aumentado de forma significativa. Esto se debe probablemente al hecho de que existen dos factores importantes directamente relacionados con el pronóstico: erradicación predecible de los microorganismos y acceso a la anatomía completa del sistema de conductos en el que podrían encontrarse escondidos.
Hess fue el primero en estudiar la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares. Sus datos demostraron un menor número de conductos radiculares que el mostrado por las publicaciones actuales. Esto no significa diferencias en la complejidad anatómica de los molares sino más bien mejoras en la metodología de investigación. Una afirmación común mencionada en casi todos los libros de texto clásicos y en las publicaciones científicas es que «para conseguir el éxito de los tratamientos endodónticos es esencial conocer en amplitud la anatomía dental, y evaluar tridimensionalmente el espacio pulpar».
Las características anatómicas y la complejidad de los primeros molares superiores han sido ampliamente descritas en la literatura; sin embargo, el diente que se endodoncia con más frecuencia es el primer molar inferior. Su anatomía radicular y la configuración de sus conductos representan un importante reto, incluso para el endodoncista más experimentado. El tratamiento con éxito de los molares inferiores requiere un considerable conocimiento de la curvatura de los conductos y de las variaciones anatómicas.
Por otra parte, su forma irregular, las comunicaciones interconductos y las curvaturas no son visibles en las radiografías, lo que aumenta todavía más la dificultad del tratamiento. Se acepta de manera generalizada que no existe una técnica única para la limpieza y conformado de todos los casos. Por ello los endodoncistas deben ser capaces de entender completamente la morfología dentaria y la configuración de los conductos para así seleccionar la modalidad de tratamiento más adecuada para cada caso particular.
Swartz et al. analizaron el resultado de 1.007 dientes tratados con endodoncia y encontraron que la tasa de éxito era del 87,79%. Curiosamente, el primer molar inferior demostró una tasa de éxito significativamente inferior con una tasa de éxito del 81,48%. Los metabolitos tóxicos y los productos de descomposición liberados por los microorganismos escondidos en áreas inaccesibles del interior del sistema de conductos, difunden al área periapical y desencadenan respuestas inflamatorias y reabsorción de hueso.
La implicación clínica de esta afirmación es que el fracaso endodóncico correlaciona con la persistencia de infección como consecuencia de espacios no tratados en el interior de los conductos radiculares y de la eliminación incompleta de microorganismos y de remanentes de tejido pulpar. Por todo ello, es esencial conocer mejor la anatomía para aumentar la tasa de curación de los primeros molares inferiores endodonciados.
Basándose en todo lo anterior, nuestro grupo ha publicado recientemente una revisión sistemática de la anatomía radicular y de la configuración de los conductos del primer molar inferior permanente incluyendo 41 estudios con un total de 18.781 dientes. De todos ellos, 2.450 (13%) eran molares que presentaban tres raíces. En un grupo de 4.745 molares, un 61,3% presentaban tres conductos, un 35,7% presentaban cuatro conductos, y un 0,8% cinco conductos.
De las 4.535 raíces mesiales, un 3,3% tenían un solo conducto, un 94,2% tenían dos conductos, y un 2,6% tres conductos. El treinta y cinco por ciento de las raíces mesiales presentaban una configuración de del sistema de conductos radiculares tipo II, un 52,3% una configuración tipo IV, y un 0,9% una configuración tipo VIII. De las raíces distales, el 62,7% presentaban una configuración tipo I, un 14,5% una configuración tipo II, y un 12,4% una configuración tipo IV.
Respecto al número de forámenes, en las raíces mesiales, el 38,2% presentaban un foramen, un 59,2% presentaban dos foraminas, y un 1,6% presentaban tres foraminas. En las raíces distales, el 77,2% presentaban un foramen, mientras que el 22,2% presentaban dos foraminas. En términos de istmos tipo V, el 54,8% de las raíces mesiales los presentaban en el tercio medio y tercio apical, mientras que el 20,2% de las raíces distales los presentaban en el tercio medio. Esta completa revisión nos aporta información directamente relacionada con nuestros procedimientos clínicos.
Número de raíces
El número de raíces sigue siendo la variación más frecuente, sobre todo en relación con ciertas etnias. A diferencia del número de conductos, una revisión de la literatura demostró con claridad una fuerte correlación entre la presencia de una tercera raíz en un 13% de los dientes y la etnia de los pacientes, en concreto con los pacientes asiáticos, mongoles, y esquimales. De hecho, cuando se trata a pacientes de estas etnias, la presencia de una tercera raíz debe considerarse como norma, y no como excepción.
Una revisión global del mapa demuestra claramente una correlación positiva entre la incidencia de una tercera raíz y la etnia directamente relacionada con la localización geográfica de poblaciones específicas. En Brasil, la gran variabilidad se explica por la coexistencia de múltiples etnias. Los estudios actuales que emplean técnicas tridimensionales de imagen concluyen que la presencia bilateral de una tercera raíz ocurre en un 50% de los casos.
Cuando se trata de casos unilaterales, la incidencia es más elevada en el lado derecho sin diferencias significativas entre sexos. Para poder observar con claridad la tercera raíz son necesarias varias radiografías. La obtención de una sola radiografía puede conducir con facilidad a errores de diagnóstico. La colocación de una lima en la raíz adicional puede ofrecer el aspecto de una perforación.
Cuando los hallazgos radiográficos no son definitivos, la información que aportan los localizadores de ápice electrónicos nos permite hacer un diagnóstico diferencial y confirmar la presencia de conductos adicionales. Walker y Quackenbush llevaron a cabo un estudio y concluyeron que el simple análisis de radiografías de aleta de mordida permitía la detección de las raíces distolinguales en el 90% de los casos.
Carlsen y Alexandersen reseñaron el estudio de 398 molares inferiores permanentes con un complejo radicular y una raíz supernumeraria localizada lingualmente. Esta macroestructura, denominada radix entomolaris, presenta una elevada variación respecto al plano mesiodistal coronal. Cuando la posición de esta tercera raíz es vestibular, se denomina radix paramolaris. Solo dos publicaciones han descrito la presencia de una raíz adicional vestibular al principal conducto distal.
Su forma y curvatura son muy variables y puede variar desde la presentación de una corta extensión cónica hasta la presencia de una raíz completamente normal. Lo más típico es que el eje de la raíz se enfrente a la cara vestibular del molar. Por ello, a la hora de medir la longitud del conducto radicular resulta más fácil seleccionar como punto de referencia la cúspide distovestibular que la cúspide distolingual que habitualmente se emplea.
La inclinación del orificio junto con la curvatura vestibular del tercio apical resultan en un conducto muy complejo de instrumentar e irrigar. Para evitar percances, cuando se trata la porción apical, es aconsejable escoger instrumentos pequeños y muy flexibles. La figura 4 muestra un primer molar inferior con tres raíces extraído como consecuencia de un fracaso endodóncico producido por perforación por desgaste (stripping) de la raíz distolingual.
La localización del orificio requiere realizar modificaciones en las aperturas de acceso convencionales del primer molar inferior. Lo que está indicado es la extensión de la cavidad de acceso hacia el conducto distolingual para conseguir así un acceso en línea recta. El tercio coronal del conducto presenta una aguda curvatura que debe tenerse en consideración para evitar perforaciones o desgastes (stripping) y evitar la eliminación de excesivas cantidades de dentina en la cara lingual del acceso radicular del conducto accesorio.
Para conseguir resultados satisfactorios en los tratamientos de endodoncia son esenciales un buen diagnóstico y acceso, y un adecuado tratamiento del tercer conducto radicular dentro de complejo sistema. En el caso de procedimientos quirúrgicos endodóncicos, la tercera raíz representa un reto importante.
Cómo localizar conductos en un molar inferior calcificado
En un estudio epidemiológico sobre retención dentaria tras tratamientos de conductos no quirúrgicos en una gran población de Taiwán, la frecuencia de problemas imprevistos en molares se asociaba a extracciones en un 70,1% de los casos en comparación con un 27,2% de retratamientos y un 2,7% de cirugías apicales. La elevada prevalencia de raíces distolinguales y la posible falta de conocimientos para tratamiento de conductos de los dentistas generales pudo contribuir al aumento de la tasa de extracciones de molares en Taiwán.
Número de conductos radiculares
A pesar de los numerosos estudios disponibles sobre anatomía interna de los primeros molares inferiores, muy pocos se refieren al número total de conductos radiculares y a sus configuraciones. Los hallazgos de una revisión sistemática sobre los datos recogidos en 4.745 primeros molares inferiores se resumen más arriba. Se encontraban tres conductos en un 61,3% de los molares, seguido de cuatro conductos en un 35,7% y de cinco conductos en casi un 1% de los casos. Sin embargo, en los estudios in vivo realizados por endodoncistas se demostraba la presencia de cuatro conductos en un 45% de los casos tratados.
Estos resultados sugieren que la experiencia del operador puede constituir un factor determinante que debe considerarse a la hora de explicar las diferencias de resultados entre los estudios in vivo realizados por profesionales generales y los realizados por endodoncistas. En un 0,8% de las muestras se encontraron cinco conductos, e incluso algunas reseñas de casos han llegado a referir seis e incluso siete conductos radiculares. En la figura 4 se ilustra la compleja anatomía de un primer molar inferior que presentaba seis conductos radiculares con tres conductos mesiales separados. Se observa que en el conducto distovestibular se retiró material de obturación para crear espacio para un poste.
Morfología de la raíz mesial
Los primeros molares erupcionan aproximadamente a los 6 años de edad y terminan su maduración aproximadamente 3 años más tarde. Hess estableció que la configuración morfológica de los conductos radiculares se producía solo tras el desarrollo completo de la raíz y el cierre del foramen apical. Diferentes investigadores han confirmado que la raíz mesial del primer molar inferior presenta un solo conducto hasta los 11 años de edad.
Entre los 12 y los 20 años, pueden observarse patrones mixtos en la configuración de los conductos radiculares, lo que resulta en cambios morfológicos en el interior de los conductos radiculares. Durante este periodo, el depósito de dentina secundaria mesial y distalmente en el interior de los conductos, causa la separación de los conductos en los tres tercios radiculares. Una revisión sistemática de la literatura, con más de 4.000 raíces mesiales estudiadas, confirmó la presencia de dos conductos radiculares en el 94,2% de los dientes.
Estos conductos emergían en un foramen apical común en un 35% (tipo II) o discurrían de forma independiente terminando en dos foraminas apicales separadas en un 52,3% de los casos (tipo IV de la clasificación de Vertucci). Además de los porcentajes, una buena guía clínica para ayudarnos a comprender la configuración interna del conducto es evaluar la distancia entre los principales orificios. Se ha demostrado que cuando los orificios de entrada a los conductos se encuentran muy próximos entre si, la configuración de estos a menudo conduce a la confluencia y finalización en un foramen común, o configuración tipo II.
Sin embargo, una distancia entre ellos y separación mayores correlaciona directamente con la configuración de tipo IV con dos foraminas separadas.
| Configuración de Conductos | Raíces Mesiales (%) | Raíces Distales (%) |
|---|---|---|
| Tipo I | - | 62.7 |
| Tipo II | 35 | 14.5 |
| Tipo IV | 52.3 | 12.4 |
tags: #clasificacion #de #vertucci #endodoncia