El profesional de la medicina se enfrenta a una serie de problemas, especialmente en el ámbito ambulatorio, a la hora de utilizar los antibióticos para tratar de una forma racional las enfermedades infecciosas de la cavidad oral. Estas dificultades surgen por las características propias de estos procesos y de las peculiaridades de la zona anatómica en que se establecen.
La cavidad bucal es la residencia de un gran número y variedad de microorganismos, variando su composición de una zona a otra en virtud, sobre todo, de sus requerimientos de oxígeno. El huésped humano mantiene un equilibrio con los microorganismos que componen la flora bucal; dichos gérmenes establecen entre sí y con el huésped sano relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo.
La mayoría de las infecciones de la cavidad bucal son inespecíficas, polimicrobianas (múltiples bacterias implicadas) y mixtas (bacterias con distinto tipo respiratorio). Por todo lo expuesto, a nivel ambulatorio se deben emplear casi obligatoriamente tratamientos antibióticos empíricos.
Hasta los años 70 prevaleció el concepto de infección monomicrobiana creyéndose que estreptococos y estafilococos eran las únicas bacterias causales. Casi el 95% de las infecciones de cabeza y cuello son de etiología mixta, aunque en un tercio de los cultivos solo se aislan anaerobios, lo que indica que son infecciones secuenciales.
La capacidad tóxica de las bacterias anaerobias comienza a bloquear la respuesta del huésped por acción de las toxinas con marcada disminución de la quimiotaxis, opsonización y fagocitosis. A ello se une la acción de los enzimas proteolíticos y de las betalactamasas.
De este modo, en el ámbito de tratamiento clínico empírico debemos asumir que las infecciones de cabeza y cuello predominantemente celulíticas están causadas preferentemente por aerobios con predominio estreptococo, y las caracterizadas por procesos localizados abscesificados por anaerobios. Esta separación es en muchos casos más teórica que real y no solo esta relacionada con el propio fármaco sino con otros factores.
En general todos los antibióticos son bacteriostáticos a baja concentración y bactericidas a concentraciones altas. La concentración mínima inhibidora (CMI) es la cantidad más baja de antibiótico que inhibe el crecimiento de la colonia bacteriana in vitro.
Como sabemos, la mayor parte de los gérmenes anaerobios que se hallan en las infecciones orofaciales son sensibles a las penicilinas, eritromicinas, clindamicina, doxiciclina y metronidazol.
Clindamicina en Infecciones Odontógenas
Clindamicina penetra en los tejidos orales y también es activa frente a los anaerobios penicilin-resistentes. Puede ser una alternativa valida a las penicilinas en la mayor parte de las infecciones odontógenas.
En la celulitis leve-moderada el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, y en las moderado-severas la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina. En las celulitis faciales intervienen la virulencia del microorganismo, las defensas del paciente y los espacios anatómicos.
En la fase de absceso, el tratamiento es quirúrgico principalmente, asociado al farmacológico. El antibiótico administrado dependerá de la sensibilidad del microorganismo, de las características del paciente y de las posibles alergias.
Solamente diremos que es fundamentalmente quirúrgico y consiste en el drenaje y desbridamiento del absceso para liberar el pus, evitar la creación de zonas que cronifiquen y oxigenar el medio. Diariamente se revisa mediante la palpación para valorar la fluctuación y decidir el momento de actuar.
Tras este tratamiento el paciente notará una evidente mejora clínica. Luego ya se procederá al tratamiento odontológico o la exodoncia del diente que haya producido el absceso.
Absceso Dental y su Tratamiento
Dosis Recomendada de Clindamicina
La dosis recomendada de clindamicina en pacientes adultos con infecciones orofaciales de carácter leve-moderado es de 300 mg cada 8 horas, ya que a dicha dosis se obtienen concentraciones bactericidas a nivel del líquido gingival.
En la celulitis graves el paciente se ingresará y el tratamiento se hará con vía endovenosa, siendo múltiples las pautas terapéuticas empleadas. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 gramos I.V. cada 8 horas asociado a Clindamicina 600 mg/cada 8 horas. Debiendo tener la precaución de diluirlo en 100 c.c.
En caso de embarazo o lactancia: no prescribir tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina en estolato, así como las sulfamidas durante el tercer trimestre, o bien el metronidazol en el primer trimestre.
Amoxicilina y Ácido Clavulánico
Tratamientos Alternativos
El papel de la eritromicina como alterativa a la penicilina en pacientes alérgicos a éstas es controvertido porque muchos microorganismos anaerobios son resistentes a la eritromicina, incluyendo una cierta proporción de anaerobios productores de ß-lactamasas.
Azitromicina es por el momento el único componente de lo que cabe llamar como una nueva generación de macrólidos azálidos. Solo tres días de tratamiento a dosis de 500 mg /día en una sola toma consiguen resultados similares a los obtenidos en 7-10 días con otros macrólidos y betalactámicos. Su eficacia clínica en infecciones odontógenas es significativamente mayor que espiramicina.
Antibióticos para Infecciones Odontogénicas
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