Hablar de restauraciones estéticas implica hablar de cerámica sin metal. En los últimos años, los cambios y aportaciones en este campo han sido tan importantes y revolucionarios que en la actualidad existen multitud de sistemas cerámicos. Todos ellos buscan el equilibrio entre los factores estéticos, biológicos, mecánicos y funcionales.
Para seleccionar la cerámica más adecuada en cada caso, es necesario conocer las principales características de estos materiales y de sus técnicas de confección. Esta elección no debe ser delegada al técnico de laboratorio, sino que debe ser responsabilidad del odontoestomatólogo porque él es quien conoce y controla las variables que condicionan el éxito de la restauración a largo plazo.
El objetivo de este artículo es ofrecer una revisión ordenada de un tema en el que todavía existe una gran confusión debido a la enorme heterogeneidad de estos materiales. A pesar de que las clasificaciones son totalmente artificiales, siempre nos ayudan porque permiten organizar mejor los conocimientos sobre una determinada materia. Por ello, vamos a agrupar los sistemas totalmente cerámicos en función de dos criterios: composición química y técnica de confección.
EL DR. MARCOS CHUQUISPUMA Y LOS TIPOS DE CERÁMICA DENTAL
Clasificación por la Composición Química
Es importante recordar algunos conceptos básicos sobre la composición química de las cerámicas. Se consideran materiales cerámicos aquellos productos de naturaleza inorgánica, formados mayoritariamente por elementos no metálicos, que se obtienen por la acción del calor y cuya estructura final es parcial o totalmente cristalina.
La gran mayoría de las cerámicas dentales, salvo excepciones, tienen una estructura mixta, es decir, son materiales compuestos formados por una matriz vítrea (cuyos átomos están desordenados) en la que se encuentran inmersas partículas más o menos grandes de minerales cristalizados (cuyos átomos si que están dispuestos uniformemente). La fase vítrea es la responsable de la estética de la porcelana mientras que la fase cristalina es la responsable de la resistencia.
Por lo tanto, la microestructura de la cerámica tiene una gran importancia clínica ya que el comportamiento estético y mecánico de un sistema depende directamente de su composición. Químicamente, las porcelanas dentales se pueden agrupar en tres grandes familias: feldespáticas, aluminosas y circoniosas.
Guía de colores VITA, utilizada para determinar el color de las restauraciones dentales.
Cerámicas Feldespáticas
Las primeras porcelanas de uso dental tenían la misma composición que las porcelanas utilizadas en la elaboración de piezas artísticas. Contenían exclusivamente los tres elementos básicos de la cerámica: feldespato, cuarzo y caolín. Con el paso del tiempo, la composición de estas porcelanas se fue modificando hasta llegar a las actuales cerámicas feldespáticas, que constan de un magma de feldespato en el que están dispersas partículas de cuarzo y, en mucha menor medida, caolín.
El feldespato, al descomponerse en vidrio, es el responsable de la translucidez de la porcelana. El cuarzo constituye la fase cristalina. El caolín confiere plasticidad y facilita el manejo de la cerámica cuando todavía no esta cocida. Además, para disminuir la temperatura de sinterización de la mezcla siempre se incorporan «fundentes». Conjuntamente, se añaden pigmentos para obtener distintas tonalidades.
Al tratarse básicamente de vidrios poseen unas excelentes propiedades ópticas que nos permiten conseguir unos buenos resultados estéticos; pero al mismo tiempo son frágiles y, por lo tanto, no se pueden usar en prótesis fija si no se «apoyan» sobre una estructura. Por este motivo, estas porcelanas se utilizan principalmente para el recubrimiento de estructuras metálicas o cerámicas.
Debido a la demanda de una mayor estética en las restauraciones, se fue modificando la composición de las cerámicas hasta encontrar nuevos materiales que tuvieran una tenacidad adecuada para confeccionar restauraciones totalmente cerámicas. En este contexto surgieron las porcelanas feldespáticas de alta resistencia. Éstas tienen una composición muy similar a la anteriormente descrita.
Poseen un alto contenido de feldespatos pero se caracterizan porque incorporan a la masa cerámica determinados elementos que aumentan su resistencia mecánica (100-300 MPa). Entre ellas encontramos:
- Optec-HSP® (Jeneric), Fortress® (Myron Int), Finesse® AllCeramic (Dentsply) e IPS Empress® I (Ivoclar): Deben su resistencia a una dispersión de microcristales de leucita, repartidos de forma uniforme en la matriz vítrea.
- IPS Empress® II (Ivoclar): Este sistema consta de una cerámica feldespática reforzada con disilicato de litio y ortofosfato de litio.
- IPS e.max® Press/CAD (Ivoclar): Estas nuevas cerámicas feldespáticas están reforzadas solamente con cristales de disilicato de litio.
Cerámicas Aluminosas
En 1965, McLean y Hughes abrieron una nueva vía de investigación en el mundo de las cerámicas sin metal. Estos autores incorporaron a la porcelana feldespática cantidades importantes de óxido de aluminio reduciendo la proporción de cuarzo. El resultado fue un material con una microestructura mixta en la que la alúmina, al tener una temperatura de fusión elevada, permanecía en suspensión en la matriz. Estos cristales mejoraban extraordinariamente las propiedades mecánicas de la cerámica.
Esta mejora en la tenacidad de la porcelana animó a realizar coronas totalmente cerámicas. Sin embargo, pronto observaron que este incremento de óxido de aluminio provocaba en la porcelana una reducción importante de la translucidez, que obligaba a realizar tallados agresivos para alcanzar una buena estética. Cuando la proporción de alúmina supera el 50% se produce un aumento significativo de la opacidad.
Por este motivo, en la actualidad las cerámicas de alto contenido en óxido de aluminio se reservan únicamente para la confección de estructuras internas, siendo necesario recubrirlas con porcelanas de menor cantidad de alúmina para lograr un buen mimetismo con el diente natural. Los sistemas más representativos son:
- In-Ceram® Alumina (Vita): Para fabricar las estructuras de coronas y puentes cortos utiliza una cerámica compuesta en un 99% por óxido de aluminio, lógicamente sin fase vítrea.
- In-Ceram® Spinell (Vita): Incorpora magnesio a la fórmula anterior. El óxido de magnesio (28%) junto con el óxido de aluminio (72%) forma un compuesto denominado espinela (MgAl2O4).
- In-Ceram® Zirconia (Vita): Estas restauraciones se caracterizan por una elevada resistencia, ya que sus estructuras están confeccionadas con un material compuesto de alúmina (67%) reforzada con circonia (33%) e infiltrado posteriormente con vidrio.
- Procera® AllCeram (Nobel Biocare): Este sistema emplea una alúmina de elevada densidad y pureza (>99,5%).
Cerámicas Circoniosas
Este grupo es el más novedoso. Estas cerámicas de última generación están compuestas por óxido de circonio altamente sinterizado (95%), estabilizado parcialmente con óxido de itrio (5%). La principal característica de este material es su elevada tenacidad debido a que su microestructura es totalmente cristalina y además posee un mecanismo de refuerzo denominado «transformación resistente».
Esta propiedad le confiere a estas cerámicas una resistencia a la flexión entre 1000 y 1500 MPa, superando con una amplio margen al resto de porcelanas. Por ello, a la circonia se le considera el «acero cerámico». Estas excelentes características físicas han convertido a estos sistemas en los candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámicas en zonas de alto compromiso mecánico.
A este grupo pertenecen las cerámicas dentales de última generación: DC-Zircon® (DCS), Cercon® (Dentsply), In-Ceram® YZ (Vita), Procera® Zirconia (Nobel Biocare), Lava® (3M Espe), IPS e.max® Zir-CAD (Ivoclar), etc. Al igual que las aluminosas de alta resistencia, estas cerámicas son muy opacas (no tienen fase vítrea) y por ello se emplean únicamente para fabricar el núcleo de la restauración, es decir, deben recubrirse con porcelanas convencionales para lograr una buena estética.
Familias de cerámica de Nobel Biocare.
Galvanoformación
La moderna galvanoformación aporta a la prostodoncia posibilidades muy interesantes, tanto en prostodoncia común como en los implantes. Las modernas máquinas de galvanoformación crean a partir de galvano deposición. En segundo lugar, entender que viniendo como concepto de las coronas telescópicas no funcionan como estas, por fricción, sino por absorción. Esto se debe a las leyes físicas que comprenden “la Mecánica de los fluidos”.
Tensión superficial
Se define como la fuerza necesaria para mantener en equilibrio la unidad de longitud de la película de fluido entre dos superficies semejantes.
Principio de Pascal
La diferencia de presión entre dos puntos de un líquido es proporcional a la diferencia de altura entre ellos.
Equilibrio de cuerpos sumergidos y cuerpos flotantes
Todo cuerpo sólido introducido en un fluido experimenta un empuje vertical hacia arriba igual al peso del fluido desalojado. El ejemplo gráfico por todos conocido es superponer dos vidrios semejantes uno sobre otro con unas gotas de agua interpuestas.
Esta técnica aumenta la superficie de contacto de las barras convencionales, en las que la retención, son los jinetitos y los anclajes. En el caso inferior, cuando los pilares sobre implantes están más próximos entre sí, esta técnica nos permite realizar cuatro muñones individuales fresados con una conicidad de 6º, sobre los que realizamos unas cofias galvánicas y sobre éstas una estructura terciaria que llevara el recubrimiento estético.
Los pilares atornillados sobre los implantes, las cofias secundarias se cementan en boca (imprescindiblemente) a boca cerrada, bajo presión oclusal a la estructura terciaria. Siendo igualmente la proyección de la superficie geométrica de las cofias sobre los pilares, sensiblemente mayor que la ofrecida por las barras convencionales.
Pilares individuales mecanizados en titanio de forma que se usarían en los UCLA las superficies de los hexágonos, con un ajuste y un torque sobre los implantes excepcionales, sobre éstos una vez tallados y paralelizados cofias galvanofórmicas en oro de 24 quilates y una estructura terciaria con el recubrimiento estético en composite o cerámica.
Pasivado de todas las estructuras al cementar las cofias secundarias a la estructura terciaria en boca bajo presión oclusal.
Dióxido de Zirconio y Composite Nanohíbrido
Recientemente han aparecido de manera casi explosiva nuevas ideas, tecnologías y materiales que deben incorporarse a las estrategias actuales de la odontología estética para lograr un tratamiento más eficaz y eficiente de los pacientes. En el ámbito de los materiales restauradores, el dióxido de zirconio acapara el interés desde hace algunos años. Este material tiene potencial para reemplazar a las formas de construcción metalocerámicas como estándar de la prótesis fija.
La bibliografía odontológica respalda la utilización del dióxido de zirconio como material robusto para coronas individuales y estructuras de puente, que pueden construirse sobre dientes o bien sobre implantes. Sin embargo, existe una discrepancia entre los ensayos in vitro de la resistencia del material y los estudios clínicos sobre la supervivencia, en cuyo marco se analiza a medio plazo la frecuencia de fracturas y desconchamientos de la cerámica de recubrimiento.
El presente artículo describe una técnica de recubrimiento alternativa para coronas individuales. En este caso, el dióxido de zirconio se utiliza como estructura de la cofia y se combina con un novedoso tipo de resina denominado «composite nanohíbrido». Esta nueva técnica de tratamiento puede aplicarse siguiendo un método directo en la clínica dental, lo cual permite facilitar información exacta al laboratorio protésico, y esto se traduce a su vez en una disminución considerable de tanto decepciones como de pérdidas de tiempo (debido a repeticiones del trabajo y correcciones).
Dióxido de Zirconio
El dióxido de zirconio está disponible desde hace seis años para su utilización en la prótesis dental sin metal, y supera a los metales tanto en resistencia como en translucidez. También los resultados reflejados en la bibliografía confirman la resistencia y la longevidad de las restauraciones dentales sobre estructuras de dióxido de zirconio.
Composite
El composite se utiliza desde hace muchos años y posee unas propiedades excelentes para la restauración dental tanto directa como indirecta. Actualmente, los composites han evolucionado hasta el punto de que cubren un espectro de indicación más amplio, que abarca desde la aplicación directa para obturaciones pequeñas hasta la construcción de coronas completas.
Ahora pueden combinarse eficazmente las ventajas del composite y del dióxido de zirconio también para la confección de coronas individuales. La corona de concepto incluye una estructura de dióxido de zirconio con una resistencia extraordinaria y un color ventajoso. Si se combina esta estructura con la tecnología más avanzada para composite, de este modo pueden fusionarse la retención mecánica y la técnica de adhesión para alcanzar un grado máximo de resistencia de la unión.
Descripción del Caso
Se discute el caso de una paciente insatisfecha con el aspecto de su sonrisa. Las coronas que se le habían colocado no se hallaban en sintonía con los dientes naturales. Otros problemas estéticos incluían una «sonrisa gingival», discrepancias de la línea media y del recorrido del borde incisal, así como proporciones dentales no armoniosas.
Diseño de sonrisa: planificación para una estética dental óptima.
Las proporciones de las coronas antiguas y la inclinación de la línea media desbarataban la simetría facial. Debía regularse mediante contornos coronales la altura del recorrido vestibular del borde, de modo que fuera posible obtener sin necesidad de medidas quirúrgicas una apariencia aceptable con un contorno subgingival satisfactorio. Debían alargarse en torno a 1 mm los bordes incisales.
Tras la aprobación del plan de tratamiento por parte de la paciente, se confeccionó una llave de silicona del modelado en cera. A tal fin se adaptó masa de modelar de polivinilsiloxano (Flexitime, Hereaus Kulzer, Hanau, Alemania) sobre un modelo de yeso y se sometió a presión para garantizar la reproducción íntegra de los detalles.
Con ayuda de un hilo de retracción apretado mediante polivinilsiloxano (Flexitime) se realizaron dos tomas de impresión que abarcaron todo el maxilar. Es aconsejable llevar a cabo estas tomas de impresión completas cuando ya se hayan preparado uno o dos dientes, ya que esto posibilita un mejor control del desarrollo de la guía anterior. Tras la restauración provisional debe observarse un periodo de espera de dos semanas para permitir la cicatrización adecuada del tejido.
Para la toma del color se utilizó una cámara digital con el diente de muestra escogido y el software de identificación del color. A continuación, se recabó el consentimiento de la paciente para la corrección de la línea media, así como para las nuevas proporciones dentales.
Para el encerado de las cofias de dióxido de zirconio se recomienda un procedimiento manual con subsiguiente escaneo doble. Esta técnica parece mejorar la precisión de ajuste y la retención de apoyo de las futuras coronas cerámicas. Tras la confección de los modelos de trabajo definitivos, éstos se enviaron para la confección de las cofias de Coral Optical Zirconia en el color A1 (Dale Dental, Richardson, Texas, EE. UU.).
Inmediatamente después de su entrega, se examinaron las cofias terminadas para comprobar la perfecta ejecución de sus márgenes. En caso necesario, una banda lingual en el dióxido de zirconio permite retirar más fácilmente la corona tras su colocación.
La corona de concepto es un concepto familiar y acreditado, implementado con una nueva técnica. Combina la técnica de grabado ácido con la retención mecánica. Toda vez que la adhesión a las cofias de dióxido de zirconio ha dado lugar a objeciones en alguna ocasión, el sistema Venus Porcelain (Heraeus Kulzer) incluye actualmente una pasta especial adhesiva para dióxido de zirconio (Zr-Adhesive).
Composite dental: material versátil para restauraciones estéticas.
El proceso de cocción limpia la estructura y al mismo tiempo provoca un realineamiento de los cristales de dióxido de zirconio monoclínicos a la fase tetragonal. El adhesivo Zr alcanza una resistencia sin igual de la unión a la cofia de dióxido de zirconio, y además optimiza la fluorescencia de la estructura. La cocción del adhesivo Zr otorga a la cofia una superficie brillante.
A continuación se estratificó sobre la cofia masa de dentina de dióxido de zirconio. Mediante la masa de dentina también resulta posible alargar la cofia en caso de que fuera necesario para mejorar la retención. La base de la retención mecánica es un aparato chorreador de óxido de aluminio en tamaños de partícula de entre 50 y 100 μ, en función del espacio disponible para la corona definitiva. Se «espolvorea» el óxido de aluminio sobre la superficie cerámica mojada, como si se tratara de sal.
A fin de reforzar la unión adhesiva, se someten a grabado ácido durante 60 s los restos todavía expuestos de la superficie cerámica entre las partículas de óxido de aluminio. Mediante la aplicación de un composite fluido (Venus Flow, Heraeus Kulzer) sobre la superficie, se mejoró la unión adhesiva entre el composite y la superficie de la cofia. A continuación se fotopolimerizó el composite fluido.
No solo resulta más sencillo construir las coronas con composite, sino que además proporciona resultados más calculables, más consistentes y más reproducibles. Estas ventajas son atribuibles a la exactitud del diente de muestra individual y de la matriz de silicona, confeccionada conforme a la longitud de la prótesis provisional aprobada por la paciente.
Dado que, a diferencia de los materiales cerámicos, el composite no experimenta contracción, esta técnica permite al odontólogo duplicar exactamente y sin desviaciones la longitud y la posición de los dientes. Como material de recubrimiento se utilizó un composite nanohíbrido (Venus Diamond, Heraeus Kulzer). El motivo de esta elección fue la sencillez de aplicación y la versatilidad de este material.
Además, de este modo pueden modificarse directamente en el sillón de tratamiento los contactos interdentales y los contornos, lo cual ahorra visitas innecesarias, aumenta la productividad y reduce el estrés. La llave de silicona de la prótesis provisional se colocó sobre el modelo para controlar la precisión de ajuste.
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