Técnica de Colgajo Desplazado Lateral en Periodoncia para el Cubrimiento Radicular

La recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para el cubrimiento radicular.

Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el compromiso estético el principal motivo de consulta. Guinard y Caffesse en 1978, definieron la recesión gingival como el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del límite amelocementario, dando lugar a la exposición de la superficie radicular.

La recesión del tejido marginal puede estar asociada a diversas causas, entre las que podemos incluir: traumatismo tras cepillado vigoroso, malposición dentaria, restauraciones, inadecuada higiene oral, movimientos ortodóncicos, tracción de frenillos y enfermedad periodontal, principalmente. Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla y controlar su evolución; en segundo, corregirlas mediante la práctica de técnicas de cirugía mucogingival. Entre estas técnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada o técnicas de cubrimiento radicular.

Diagnóstico de las Recesiones Radiculares

Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:

• Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión.
• Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible.

Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.

De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico.

En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito. Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje.

Un importante objetivo en la cirugía plástica periodontal es conseguir una cobertura predecible y óptima de las superficies radiculares expuestas. En los casos aquí presentados se obtuvo la cobertura de las recesiones mediante la técnica de colgajo de desplazamiento lateral y la ayuda de un derivado de la matriz del esmalte (DME). Se presentan los casos de dos mujeres que presentaban recesión gingival en los caninos superiores, tras un periodo de observación de un año. Las recesiones gingivales verticales iniciales eran de 4,0 mm cada una, con una profundidad de sondaje de 1,0 mm.

La recesión gingival es la localización de los tejidos periodontales apical a la unión amelocementaria. Para cubrir las superficies radiculares expuestas, se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas, como el injerto de tejido gingival/conectivo, los distintos diseños de colgajos, y la regeneración tisular guiada. Con estos procedimientos pueden obtenerse distintos grados de éxito y previsibilidad. Aunque ningún tratamiento puede considerarse superior a los otros, parece que los enfoques basados en la regeneración resultan muy prometedores para conseguir cobertura radicular y formación de un ligamento periodontal funcional.

El uso de derivados de la proteína de la matriz del esmalte (DME) representa una de las modalidades de ingeniería tisular de los tratamientos periodontales regenerativos. Se ha dicho que estas proteínas, involucradas en la formación de cemento durante el desarrollo de los tejidos periodontales y radiculares, tienen el potencial de inducir la regeneración del aparato de inserción periodontal. Los DME obtenidos de dientes embrionarios de cerdo han sido ampliamente estudiados en animales y humanos, y han demostrado signos evidentes de regeneración tisular.

Se han llevado a cabo diferentes investigaciones clínicas y estudios de casos para evaluar el uso de DME en el tratamiento de distintos tipos de defectos periodontales; sin embargo, el volumen de los estudios publicados que evalúan el uso de DME como ayuda a las técnicas quirúrgicas convencionales en el tratamiento de las recesiones gingivales es limitado, y estos han dado lugar a resultados contradictorios respecto a los beneficios clínicos. En este escenario, los ensayos que presentan la eficacia de los procedimientos combinados en el tratamiento de las recesiones gingivales pueden añadir información valiosa para el clínico a la hora de considerar alternativas de tratamiento efectivas y predecibles para la cobertura de la superficie radicular.

Descripción de Casos

Dos mujeres de 36 y 25 años de edad fueron tratadas por recesiones gingivales en las caras vestibulares de los caninos superiores que les ocasionaban sensibilidad y problemas estéticos.

Recesión Gingival

Las pacientes presentaban buen estado de salud general y no presentaban ninguna contraindicación para la cirugía periodontal. No tenían alergias conocidas a ninguna medicación y negaron consumir alcohol. Tampoco eran fumadoras. Tras un exhaustivo examen clínico, recibieron instrucciones de control de placa y fueron sometidas a limpieza dental profesional en todas las superficies dentarias.

Mediante una sonda periodontal manual graduada se midieron la profundidad de la recesión, la encía queratinizada, profundidad de sondaje, y nivel de inserción clínica.

Procedimiento de Tratamiento

En ambos casos se empleó la técnica de colgajo de desplazamiento lateral pediculado unilateral para asegurar el cierre primario con la encía atravesando el ángulo línea distal del incisivo lateral. Antes de la cirugía, se suavizó la convexidad prominente de la raíz mediante fresas de diamante. Se realizó una incisión en forma de V alrededor de la raíz denudada para eliminar el epitelio y tejido conectivo adyacentes.

Colgajo Desplazado Lateral

En la zona opuesta al área donante se biseló la incisión en V para permitir el solapamiento y aumentar la vascularidad del tejido donante en la zona. Las incisiones intrasulculares se extendieron distalmente a la recesión, a dos dientes. Se realizó una incisión de descarga hacia la mucosa, en correspondencia con el ángulo línea del segundo premolar.

En la porción coronal se elevó un colgajo mucoperióstico de espesor total, que en su extremo apical resultó más que un colgajo de espesor parcial por disección parcial de la mucosa, para movilizar el colgajo, asegurando un posicionamiento lateral pasivo. La disección parcial se extendió apicalmente en el tejido mucoso lo suficiente como para permitir una adecuada movilidad del colgajo.

El colgajo quedaba lo suficientemente libre como para permitir su movimiento hacia la zona receptora, sin tensión. Mediante el empleo de instrumentos manuales, se alisó a continuación suavemente la porción expuesta de las raíces para disminuir el riesgo de eliminación de fibras periodontales intactas en las superficies radiculares.

El área quirúrgica se lavó con suero salino estéril, y las superficies radiculares expuestas de todos los dientes se acondicionaron durante 2 min con ácido etilendiaminotetracético (EDTA) en gel (pH 6,7). En este punto, se lavaron de nuevo las superficies radiculares de forma profusa con suero salino. A continuación se aplicó un gel de DME, como Emdogain (Straumann), sobre las superficies radiculares.

Después se reposicionó lateralmente el colgajo pediculado y se solapó con la porción biselada externamente de la incisión en V en el ángulo línea distal del incisivo lateral. El colgajo se aseguró mediante sutura. Se realizó una sutura simple a las regiones de papila para traccionar de la papila interproximalmente y mantener el tejido bien ajustado contra los cuellos de los dientes.

Después del reposicionamiento lateral del colgajo, se procedió a la colocación de un injerto gingival libre sobre el hueso expuesto. No se aplicó ningún apósito periodontal en el área quirúrgica. Después de un periodo de curación de 2 semanas, se retiraron las suturas.

El cuidado postquirúrgico se dirigió a mantener una buena estabilidad en la curación y un buen control de la infección. Las pacientes recibieron antibiótico por vía sistémica durante 2 semanas del postoperatorio. Además, se advirtió a las pacientes que evitaran masticar chicle en el área quirúrgica y que se enjuagaran dos veces al día con una solución de digluconato de clorhexidina al 0,2% durante 4 semanas. Después de 4 semanas, reasumieron un cepillado dental suave en el área quirúrgica.

Se citaron visitas de control cada segunda semana durante los primeros dos meses después del procedimiento quirúrgico, y una vez al mes durante el restante periodo de observación. Durante el periodo de seguimiento de 12 meses, no se realizó instrumentación subgingival ni sondaje de las áreas intervenidas. A los 12 meses, se reevaluaron los casos y se repitieron todas las mediciones.

Resultados de Tratamiento

La curación postoperatoria se produjo sin contratiempos, y sin complicaciones (reacciones alérgicas, abscesos, infecciones, o dehiscencias de los colgajos). Al inicio del tratamiento, las recesiones gingivales eran de 4,0 mm cada una en ambos casos, con una profundidad de sondaje de 1,0 mm. El nivel de inserción clínica en cada caso era de 5,0 mm. La cantidad de encía queratinizada en los casos 1 y 2 era de 2,0 mm y 0,5 mm respectivamente.

Inmediatamente después de la cirugía, sólo el caso 2 mostró algo de recesión (1,0 mm); a los 3 meses, la recesión era de 0,5 mm y 1,5 mm para los casos 1 y 2, respectivamente. En el curso de la curación, el margen de tejidos blandos sobre los dientes tratados mostró cierto grado de contracción en los primeros meses.

En el control de 1 año, se observó una cobertura radicular completa en ambos casos (100% de cobertura radicular) con profundidades de sondaje de 0,5 mm y una ganancia de inserción clínica de 5,0 mm en cada caso, indicando una reducción de 0,5 mm en la profundidad de sondaje y un tejido de cobertura de 0,5 mm de altura (encía por encima de la UAC). En ambos casos aumentó la cantidad de encía queratinizada, revelando una ganancia de 4,0 mm y 6,5 mm respectivamente. En los dientes donantes no se produjo ninguna recesión.

Discusión

Este trabajo presenta los resultados a un año de la técnica de colgajo de desplazamiento lateral pediculado unilateral auxiliada por el uso de un material bioactivo derivado de la proteína de la matriz del esmalte para el tratamiento de recesiones de tejido marginal en dos caninos superiores de dos pacientes. El procedimiento quirúrgico empleado en estos dos casos clínicos produjo la cobertura completa de las recesiones gingivales. Se consiguieron buenos resultados clínicos con cobertura radicular del 100%. No se produjeron recesiones gingivales en los dientes donantes.

El seguimiento a un año demostró cambios en el grado de los resultados postoperatorios obtenidos inmediatamente después de la operación y a los tres meses. Este fenómeno ya había sido observado previamente por Matter y Cimasoni. En los procedimientos mucogingivales convencionales, se observa habitualmente tejido de cobertura, aunque la cobertura completa de los defectos residuales no es predecible a largo plazo.

Los objetivos más importantes de la cirugía plástica periodontal son la obtención de una cobertura de las superficies radiculares expuestas óptima y predecible con surcos sin sangrado al sondaje y profundidades de 2 mm o menos junto con la corrección de las recesiones gingivales correspondientes. Para estos objetivos se han empleado ampliamente las técnicas quirúrgicas mucogingivales convencionales y sus variantes, como los injertos pediculados de tejidos blandos de los dientes adyacentes.

El colgajo de desplazamiento lateral es uno de los procedimientos quirúrgicos convencionales para cubrir los defectos de recesión. Puede usarse siempre que existe tejido donante disponible adyacente a la recesión gingival, por su diseño pediculado permite mantener el aporte sanguíneo del injerto, y presenta las ventajas de una excelente imitación del color y la textura. Sin embargo, la curación contra la superficie radicular, tras el tratamiento, se caracteriza por una inserción parcialmente epitelial y parcialmente conectiva, mientras que rara vez puede observarse la formación de cemento.

Como los fibroblastos gingivales tienden a repoblar la superficie radicular de forma más rápida que las células del ligamento periodontal, la curación no suele conducir a la formación de un ligamento periodontal funcional. Por otra parte, durante la curación existe cierto riesgo de reabsorción radicular en las raíces directamente expuestas a los fibroblastos gingivales.

Recientemente, se ha intentado conseguir una cobertura óptima empleando técnicas quirúrgicas combinadas basadas en los principios del tratamiento periodontal regenerativo. Los procedimientos regenerativos inducen una mayor cementogénesis y la consiguiente generación de una inserción de tejido conectivo nueva con fibras de colágeno orientadas funcionalmente, lo cual resulta deseable para el éxito de la cobertura radicular. Uno de los procedimientos de tratamiento para maximizar el potencial regenerativo es la combinación de los colgajos convencionales pediculados con membranas de barrera siguiendo los principios de la regeneración tisular guiada (RTG).

Sin embargo, en una revisión reciente, Danesh-Meyer y Wikesjo mencionaron que la RTG no siempre consigue beneficios clínicos adicionales sobre las técnicas mucogingivales convencionales. Las dificultades técnicas de la RTG resultan embarazosas para el clínico en aspectos como el control del cierre primario de las heridas, exposición de las membranas, mantenimiento del espacio, y reacciones indeseables a cuerpos extraños. Como, para el éxito de la cobertura radicular, es importante la curación del tejido en contacto directo con la superficie radicular, el empleo de DME puede representar un tratamiento alternativo de considerable valor en este proceso. Por otro lado el DME es fácil de usar en clínica y presenta una baja morbilidad para el paciente. También es de destacar que el DME obvia el problema de la exposición de la membrana de barrera. Además, siguiendo los fundamentos de la ingeniería de tejidos, en los casos presentados este biomaterial regenerativo se combinó con una técnica quirúrgica mucogingival para maximizar el éxito de la cobertura de tejidos blandos.

Uno de los factores más importantes en la consecución del éxito en cualquier tipo de procedimiento quirúrgico mucogingival es la preservación de un adecuado aporte sanguíneo. El colgajo de desplazamiento lateral pediculado empleado en estos casos se diseñó para permanecer estable y viable, y se tuvo especial cuidado en asegurar una adecuada revascularización.

Técnicas para la Obtención del Tejido Conectivo

Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1,5 mm y 2 mm.

1. Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar. Se trata de una técnica sencilla que permite una buena visibilidad y un acceso fácil , pero con mayor riesgo de necrosis del colgajo palatino.
2. Técnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores. Desde la incisión horizontal más alejada del margen gingival disecaremos el tejido conectivo con bisturí manteniendo una inclinación de aproximadamente 135º respecto al eje del diente. Partiendo de la incisión más cercana al margen gingival, con un periosototomo se desinserta el tejido donante. Posteriormente suturamos la ventana, dejando una pequeña superficie que cicatrizará por segunda intención y que no supone morbilidad postoperatoria. Obtendremos de esta manera un injerto con un ribete de epitelio.
3. Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior. Desde la horizontal se abre una ventana para tener acceso al interior de la fibromucosa palatina; con un bisturí se secciona todo el contorno del injerto que se desea obtener y con un periostotomo se despega el tejido donante. Al suturar se consigue un cierre primario de la herida palatina. El tejido donante sólo corresponde a tejido conectivo.

Presentación de los Casos Clínicos

A continuación, se presentan tres casos clínicos de recesiones unitarias profundas (mayores de 5 mm) en incisivos inferiores tratadas con la técnica del colgajo desplazado lateral y avanzadocoronal con injerto de tejido conectivo (ITC) con esta ligera modificación.

Caso clínico 1

Problema de la paciente: Una mujer de 29 años acude a nuestra consulta referida por su ortodoncista, ya que, en una revisión tras 5 años de haber finalizado su tratamiento ortodóncico, presenta una importante RG a nivel del diente 4.1. No refiere antecedentes médicos de interés y la paciente no es fumadora.

Diagnóstico: El examen clínico periodontal nos revela la presencia de una RG profunda RT2 a nivel de 4.1 de 8 mm de profundidad y 3 mm de anchura.

Caso Clínico Recesión Gingival

Objetivo del tratamiento:

• Obtener un cubrimiento radicular completo y, por tanto, una ganancia de inserción clínica, mejorando así el pronóstico periodontal.
• Aumentar la banda de EQ en anchura y grosor, facilitando así la higiene por parte de la paciente.

Plan de tratamiento: Bajo anestesia local se procede a realizar el diseño del colgajo avanzado coronal y desplazado lateral con una hoja de bisturí del 15-C. Se comienza realizando una incisión en “V” de vértice apical, a 3 mm del margen mesial y distal de la recesión. Se delimita así un pequeño triángulo de tejido (mucosa alveolar) que es eliminado.

Es importante profundizar suficientemente en el fondo de vestíbulo con las incisiones convergentes para así poder desplazar posteriormente el colgajo. Se observa cómo se termina de diseñar el colgajo, con una incisión festoneada paralela a 2 mm del margen gingival del diente vecino 4.2, y en el extremo distal de esta se inicia una nueva incisión a fondo de vestíbulo. Se deben respetar siempre al menos 2 mm de EQ en el diente vecino, en este caso el 4.2. Es muy importante que esta última incisión a fondo de vestíbulo sea paralela a la incisión más próxima que delimita la “V” sobre la raíz, pues ello nos permitirá posteriormente desplazar el colgajo más fácilmente.

Se observa cómo se levanta un colgajo a espesor total, incluyendo periostio, en la extensión que vaya a descansar sobre la raíz denudada (la extensión del espesor total debe ser al menos la misma que la profundidad de la recesión, para garantizar el mayor grosor posible de colgajo sobre la raíz denudada). Este colgajo se continúa a espesor parcial, más profundo al principio y más superficial a medida que profundizamos en el fondo de vestíbulo, pues este espesor parcial superficial será lo que nos permitirá desplazar el colgajo libre de tensión en la dirección deseada.

Posteriormente, se acondiciona la raíz realizando un raspadoalisado con una microcureta. Es importante realizar el raspado-alisado radicular tan solo de la porción de la raíz que ha estado expuesta a la cavidad oral y, por tanto, contaminada, respetando la porción de raíz no expuesta, pues contiene fibras del ligamento periodontal que no deben ser eliminadas.

Se tuneliza la encía en el diente vecino 4.2 con un microesclerotomo para poder introducir a continuación el injerto de tejido conectivo palatino. Las papilas mesial y distal deben ser desepitelizadas para posteriormente albergar los vértices oclusales del colgajo. El injerto de tejido conectivo se introduce en el túnel realizado mediante un punto de colchonero vertical con una sutura reabsorbible de 6 ceros, y también se sutura con puntos simples en sus vértices mesio-coronal y mesio-apical a la EQ de la zona. El colgajo se desplaza lateralmente y se avanza coronalmente y se sutura mediante un punto suspensorio a nivel de las papilas y puntos simples en el aspecto distal del colgajo.

Pronóstico: Al año de la intervención podemos observar el resultado obtenido en cuanto al cubrimiento radicular completo y el aumento considerable de la banda de EQ.

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