Cierre de Espacios de Premolares en Ortodoncia: Técnicas y Consideraciones

Un cierre de espacios dental puede alcanzarse mediante medidas muy diversas. Los prostodoncistas o los implantólogos tienden a cerrar espacios mediante puentes o implantes, mientras que los ortodoncistas suelen preferir el cierre de espacios ortodóncico. A su vez, muchos pacientes deben recibir tratamiento tanto protésico-implantológico como ortodóncico. En este contexto, la toma de decisiones en cuanto al tratamiento propuesto debería tener lugar tomando en consideración criterios objetivos y con la mayor independencia posible respecto de la especialización del odontólogo consultado.

El camino hacia la meta puede ser diverso. Estabilidad a largo plazo, función, estética, la situación de partida, el deseo del paciente, sus posibilidades económicas, su higiene oral, hábitos nocivos como el tabaquismo, entre otros factores, determinan qué procedimiento es la solución óptima para cada paciente concreto.

Alternativas para el Cierre de Espacios Dentales

Así, por ejemplo, los dientes delimitadores del espacio pueden utilizarse como pilares de puente protésicos. Desde el punto de vista conservador, en la medida de lo posible deberían utilizarse para el tratamiento dientes dañados ya tratados con obturaciones o coronas.

Si los dientes contiguos al espacio están sanos, existe la posibilidad de emplear una técnica menos invasiva en forma de puente adhesivo (puente de Maryland) o de anclaje a un solo pilar con una corona como pieza acoplada. No obstante, para ello es fundamental escoger un diente pilar adecuado. Los puentes adhesivos en la zona de los dientes anteriores necesitan espacio para la estructura y están contraindicados en caso de mordida profunda y de contacto palatino de los incisivos inferiores, y requieren una considerable eliminación de esmalte o una preparación ortodóncica preprotésica.

Los dientes con pieza acoplada requieren una elevada calidad protésica del diente pilar y, al igual que los puentes, presentan el inconveniente de mermas estéticas cuando, al cabo de algunos años, se produce una retracción de la encía debajo del póntico.

Sin embargo, un espacio existente también puede cerrarse implantológicamente, lo cual comporta la ventaja de que los dientes contiguos sanos permanecen intactos. Esta variante para la sustitución de un diente individual constituye actualmente una de las alternativas más extendidas, pero también presenta inconvenientes:

• El procedimiento comporta costes elevados.
• La intervención quirúrgica alberga riesgos.
• Con frecuencia, la cantidad de hueso disponible no es suficiente para alcanzar un resultado óptimo.
• Se generan costes adicionales en caso de que sea necesario sustituir el implante más adelante.
• No puede descartarse la posibilidad de renuncias estéticas en caso de que debido a una retracción gingival en la zona visible se produzca una exposición del implante.

El autotrasplante de gérmenes dentarios constituye otra posibilidad para cerrar espacios edéntulos. Mediante trasplantes dentales pueden sustituirse permanentemente de manera biológica dientes no conservables o ausentes. Son posibles riesgos y fracasos como necrosis pulpares, reabsorciones radiculares de origen infeccioso o anquilosis, si bien no se observan con mayor frecuencia que los fracasos en implantes si se aplica el procedimiento correcto.

Además existe la posibilidad de cerrar ortodóncicamente espacios edéntulos. Dependiendo de la determinación de la indicación, también puede considerarse una combinación de medidas ortodóncicas, conservadorasprotésicas o quirúrgicas.

Técnicas de Ortodoncia para el Cierre de Espacios

Para poder mover un diente y realizar un tratamiento de ortodoncia que permita cerrar el espacio que puede haber entre los dientes se necesita aplicar una fuerza con elásticos, alambres o ligaduras, que tenga tal magnitud que ésta supere a la fricción, y de esta manera, comenzar con el movimiento dental.

• Mecánica segmentaria o seccional: Se trata de colocar ansas de cierre fabricadas en un arco seccionado. Los dientes se desplazan gracias a la activación del ansa del alambre. Un ansa es un resorte o espiral fabricado en el alambre que tiene como objetivo mover los dientes de manera individual o colectiva.
• Mecánica de deslizamiento: Consiste en deslizar el arco por los brackets y tubos o bien deslizar los brackets a lo largo del arco principal.

Las cadenas elásticas están fabricadas a base de polímeros de goma sintética y tienen la capacidad de deformarse. No están recomendadas para cerrar grandes espacios, ya que hay problemas relacionados con el nivel de fuerza.

Extracción de Premolares en Ortodoncia

Este procedimiento es bastante común; en algunas ocasiones se puede requerir la extracción de las muelas del juicio. De hecho, una vez realizados los estudios correspondientes (análisis clínico, de modelos, de radiografías, de fotos…) es el Ortodoncista quien determinará si es necesario realizar la extracción de alguna pieza dental y cuáles serán éstas.

La extracción de premolares en una ortodoncia se indica cuando no hay suficiente espacio en la arcada para alinear correctamente los dientes. En pacientes jóvenes, el hueso es más moldeable y el cierre de espacios tras la extracción se realiza con mayor facilidad.

El procedimiento de la extracción siempre se realiza bajo anestesia local y, por lo tanto, es totalmente indoloro. Las extracciones normalmente se realizan una vez que se han colocado los brackets para poder empezar a cerrar los espacios de extracción cuanto antes. Una vez finalizado el tratamiento, el espacio quedará totalmente cerrado y será imperceptible la ausencia de tales piezas.

Después de la extracción, los brackets comienzan a cerrar los espacios generados. Este proceso es progresivo y se realiza de forma controlada para mantener la estética y función dental.

En algunos casos, sí. Dependiendo de la estructura ósea y el tipo de mordida, se pueden usar técnicas como disyuntores, stripping interproximal o microtornillos para ganar espacio sin recurrir a extracciones.

Stripping Dental en Ortodoncia

Como expertos en ortodoncia es habitual encontrarnos con casos en los que es necesario reducir el ancho de algunas piezas dentales para solucionar problemas de espacio. Para ello existe la técnica que se conoce por stripping dental en ortodoncia y que consiste, simplificadamente hablando, en limar los dientes para igualarlos.

El stripping dental es una técnica utilizada en ortodoncia que se basa en la reducción interproximal del esmalte de los dientes. El stripping dental, comúnmente limar los dientes, tiene varias indicaciones en la ortodoncia. La más común, como ya hemos comentado, es la de conseguir algunos milímetros en casos en los que no es posible alinear todos los dientes correctamente por falta de espacio. Otro ejemplo de uso del stripping en ortodoncia es la armonización de los tamaños de los dientes. Para que los dientes encajen correctamente entre ellos, el tamaño de los dientes superiores debe de estar en proporción con los inferiores.

También está indicado para mejorar la forma de algunos dientes. Por ejemplo, premolares muy redondos o incisivos muy triangulares que crean espacios negros entre el punto de contacto y la papila dental. En esos casos, al aplanar la anatomía del incisivo y hacerlo más rectangular, conseguimos que el punto de contacto se sitúe más a gingival de forma que la papila pueda rellenar el espacio negro.

Métodos para el Stripping Dental

• Tiras de limado manuales: Es el método más sencillo que existe. Se trata de unas tiras de limado las cuales se manipulan manualmente. Se utilizan en casos en los que solamente necesitamos romper el punto de contacto entre los dientes sin necesidad de conseguir mucha reducción.
• Limas mecánicas: El mecanismo de acción es el mismo que el de las tiras, pero en este caso, las limas están activadas mecánicamente con un contra-ángulo, lo que hace que la técnica sea más delicada.
• Fresas de diamante: Son el método con el que más espacio se puede conseguir.

Ante casos con falta de espacio, el ortodoncista deberá valorar cuál es el mejor procedimiento para la ganancia de espacio. Ante una importante falta de espacio, seguramente no será suficiente con limar los dientes. Por tanto, no se puede considerar el stripping como mejor o peor método para la ganancia de espacio.

El procedimiento de limar dientes para igualarlos es totalmente indoloro y no requiere de anestesia previa para llevarlo a cabo. La cantidad de material dentario que se reduce no suele superar los 0,5mm entre diente y diente, lo que hace que se limite solamente a esmalte. No obstante, la sensación mientras se está llevando a cabo puede ser algo incómoda. Tras la reducción, se aplicará un barniz de flúor que ayuda a la remineralización del esmalte.

Casos Clínicos

A continuación, a partir de ejemplos clínicos se comparan diversas posibilidades para el cierre de espacios dentales en cuanto a su indicación diferencial.

Paciente 1: Apertura del espacio ortodóncica

Una paciente adulta ya había sido sometida en su juventud a un tratamiento ortodóncico en otra clínica. Después de haber perdido algún tiempo atrás el diente 36, le pidió a su odontólogo habitual que repusiera el hueco. Su situación presentaba en ese momento un encaje neutro a la derecha con estrechamiento parcial del espacio en la región 36 debido a migración e inclinación mesial del diente 37. Por este motivo, el odontólogo habitual remitió inicialmente a la paciente a un ortodoncista, quien debía abrir preimplantológicamente el espacio estrechado.

El tratamiento del ortodoncista preveía el enderezamiento y la distalización del diente 37. Para ello se insertó como anclaje un minitornillo en la región 36 por vestibular y se fijó a este un resorte de enderezamiento del diente 37. Después de un tratamiento ortodóncico de un año con escaso éxito, la paciente se presentó en el departamento de Ortodoncia y Odontopediatría de la Charité y tras una sesión de asesoramiento pidió que se hicieran cargo del tratamiento.

Se mantuvo el objetivo de abrir ortodóncicamente el espacio dado que, en caso de cerrarse el espacio, el diente 28 se habría quedado sin antagonista. Sin embargo, se introdujo una modificación de la mecánica. No se contempló la opción de un puente, dado que los dientes contiguos estaban libres de caries y el diente 37 presentaba únicamente una obturación oclusal. Además no existían factores económicos, estéticos o relativos a la salud general, a la higiene oral ni a la situación ósea que desaconsejaran una restauración implantosoportada.

Después de retirar el resorte de enderezamiento utilizado hasta entonces, se adhirió un segundo bracket al diente 35 y se ligó un arco parcial (alambre de acero del número 16) entre los dientes 35 y 37. El diente 35 se unió adhesivamente de forma pasiva al minitornillo mediante un alambre de acero del número 17 x 25. Un resorte de presión de níquel-titanio entre los dientes 35 y 37 debía distalizar los dientes 37 y 38. Durante el resto del tratamiento se reveló como un inconveniente el bracket autoligante activo en el diente 37. Debido a la fuerza de compresión del resorte se produjo una rotación distolingual del molar y por consiguiente una fricción entre el alambre y el mecanismo de cierre del bracket.

A fin de contrarrestar la rotación y la fricción, se colocaron brackets adicionales en los dientes por lingual y se dotaron de un arco parcial así como de un resorte de presión. A partir de este momento avanzó rápidamente la apertura del espacio hasta la anchura prevista de aproximadamente 12mm. Sin embargo, el tratamiento completo se prolongó durante otro año, hasta que la paciente pudo ser sometida a la rehabilitación protésica implantosoportada por parte del odontólogo.

Paciente 2: Cierre de espacios ortodóncico en agenesias

Una chica de 10 años presentaba agenesia de los dientes 14, 15, 35 y 45, así como de todos los terceros molares. Además persistía el diente 53, mientras que el diente 13 había erupcionado en la región 14.

Tras la extracción de los dientes 53 y 55 debía moverse el diente 13 desde la posición 14 a su posición fisiológica. A continuación estaba previsto trasplantar el diente 25 a la región 14. Debían extraerse los segundos molares de leche persistentes en el maxilar inferior y debían cerrarse los espacios de los segundos premolares en todos los cuadrantes.

El factor determinante para la elección de la terapia combinada de trasplante y cierre de espacios ortodóncico fue el crecimiento radicular aún no completado del diente trasplantado, de modo que las probabilidades de cicatrización vital alcanzaban aproximadamente el 96%. La consecución de una situación simétrica así como de labios plenos con un perfil de partes blandas convexo y la solución ortodóncica-quirúrgica económica también aconsejaban este método, al igual que el hecho de que esta terapia posibilita una rehabilitación definitiva temprana. En cambio, no habría sido posible utilizar implantes hasta después de haber concluido el crecimiento.

Tras la cicatrización del trasplante y la espera al cambio de los dientes se colocó un aparato multibrackets y se cerraron ortodóncicamente los espacios en la zona de los segundos premolares. La ortopantomografía realizada al concluir el tratamiento muestra el diente 25 vital trasplantado en la posición 14 con la raíz desarrollada normalmente.

Paciente 3: Cierre de espacios implantológico tras traumatismo en los dientes anteriores

En el caso de otra paciente se había producido la pérdida de los dientes 11 y 21 a la edad de 9 años a causa de un accidente en el tobogán de la piscina. La dentición mixta no presentaba ni clínica ni radiológicamente anomalías que hubieran requerido un tratamiento ortodóncico. La paciente presentaba una mordida de clase I de Angle. Por lo tanto, aparte de la pérdida de dientes no existían motivos adicionales para una terapia ortodóncica, y además la mesialización de todos los dientes del maxilar superior habría situado los dientes 37 y 47 en un antagonismo singular; todavía no eran detectables los terceros molares. El perfil armonioso desaconsejaba una extracción compensatoria. Además, la paciente rechazó un cierre de espacio ortodóncico desde distal utilizando un implante palatino.

Debido al hecho de que la dentición remanente no requería ningún tipo de media ortodóncica, se optó por tratar mediante una prótesis provisional de larga duración el hueco de los dientes anteriores hasta la compleción del crecimiento y posteriormente insertar implantes dentales individuales en las regiones 11 y 21. En previsión de una atrofia ósea muy probable a causa de la edentación prolongada en las regiones 11 y 21, se explicó a la paciente que probablemente sería necesario además un aumento preimplantológico.

A lo largo de un periodo de aproximadamente diez años, la paciente utilizó como reposición de los dientes 11 y 21 dos dientes de resina que fueron provistos de brackets por vestibular y estaban fijados mediante un arco parcial a brackets en los incisivos laterales. A la edad de 20 años, toda vez que ya no se esperaba un crecimiento significativo, se concluyó la rehabilitación implantológica previo aumento óseo y se alcanzó un resultado satisfactorio. Sin embargo, dicho resultado era atribuible más bien a la relación incisivoslabio favorable, dado que pese al aumento óseo no se logró una situación gingival óptima en las regiones 11 y 21.

Paciente 4: Cierre de espacios ortodóncico y tratamiento ortodóncico-quirúrgico

En un varón joven existía una agenesia del diente 12, acompañada de microdoncia del diente 22. Al principio del tratamiento, el paciente tenía 17 años. El examen extraoral reveló un perfil cóncavo del rostro con tercio inferior del rostro alargado y mentón prominente con ligera desviación hacia la derecha. Se observó una hipoplasia del tercio medio facial con medio del rostro con maxilar superior retrognato y morfología vertical del viscerocráneo. El maxilar superior era claramente demasiado estrecho, y existía un prognatismo mandibular con resalte sagital de los dientes anteriores reducido compensado y resalte vertical de los dientes anteriores escaso. Debido a la aplasia del diente 12, la línea media superior se desviaba hacia la derecha.

A partir de la evaluación diagnóstica se planificó una terapia combinada mediante ortodoncia y cirugía maxilar. Debía extraerse el diente microdóntico 22, a fin de lograr un cierre bilateral del espacio -principalmente desde mesial- con corrección simultánea de la línea media. Fue indispensable la colocación de un aparato multibrackets para dar forma a las arcadas dentarias. En el aspecto de la cirugía maxilar se planificó una osteotomía correctora bimaxilar, que incluía una osteotomía de Le Fort I en el maxilar superior con aumento adicional del hueso cigomático y una retrusión con rotación de la mandíbula. En el caso de este paciente se renunció deliberadamente a la restauración protésica o la reconstrucción de los dientes 12 y 22. En su lugar debían aprovecharse los espacios para la descompensación (creación de una sobremordida horizontal invertida pronunciada), a fin de alcanzar el máximo efecto esquelético mediante la osteotomía correctora.

Criterios para el Cierre Ortodóncico de Espacios

Está indicado el cierre ortodóncico de espacios si de todos modos se requiere un tratamiento ortodóncico y se cumple el mayor número posible de los siguientes criterios:

• Considerable falta de espacio en la arcada dentaria.
• Condiciones de anclaje favorables.
• Morfología craneal vertical.
• Hipodoncia en el maxilar superior acompañada de prognatismo maxilar y sobremordida horizontal pronunciada y tendencia progénica con aplasia en la mandíbula.
• Inclinación favorable del eje dental (recorrido de las raíces menor que el movimiento necesario de las coronas).
• Perfiles oral y facial convexos.
• Germen de los terceros molares.
• Dientes «de repuesto» con una anchura, forma y color similares a los de los dientes a reponer.
• Relieve plano de cúspides y fisuras.
• Higiene oral y colaboración satisfactorias.

En caso de agenesias o pérdida de dientes en la zona tanto de los dientes tanto anteriores como posteriores, es preciso explicar al paciente todas las alternativas terapéuticas conforme al deber de información médico. Si se dan los requisitos favorables para el cierre ortodóncico del espacio, este comporta ciertas ventajas. Sobre todo en pacientes jóvenes debe perseguirse una restauración estable a largo plazo que satisfaga los criterios tanto estéticos como funcionales.

En caso de un cierre de espacios ortodóncico en la zona visible estéticamente, debe ponderarse previamente la corrección de la forma, el tamaño y el color del diente, la cual deberá llevarse a cabo, en su caso, durante el tratamiento ortodóncico o a continuación de este, con posible pérdida de sustancia dental dura sana.

En la siguiente situación es preferible la restauración protésica del espacio:

• Oclusión neutra en la zona de los dientes posteriores.
• Espacio suficiente para la restauración protésica.
• Configuración esquelética favorable de las bases maxilares y recorrido satisfactorio del perfil externo.

Además de a la estética de la restauración, debe prestarse especial atención a la calidad de la dentición remanente, a la forma anatómica las características de los dientes contiguos, al recorrido del límite rojo-blanco y a la posición de la línea de sonrisa. En caso de que no se cumplan estas condiciones marco, la restauración dental puede perjudicar al paciente, y además deben tomarse en consideración su edad y la longevidad limitada de una restauración protésica.

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