La ortodoncia pre y postquirúrgica aborda maloclusiones que, además de dentales, son esqueléticas. En estos casos, el tratamiento óptimo a menudo incluye cirugía ortognática para mejorar la oclusión, la función masticatoria y la estética facial.
El tratamiento ortodóncico-quirúrgico busca lograr una Clase I canina, simetría entre caninos, estabilidad de los incisivos inferiores, función gnatológica adecuada de los dientes posteriores y armonía facial.
Plan de Tratamiento Ortodóncico-Quirúrgico
El plan de tratamiento requiere un estudio exhaustivo del paciente, incluyendo fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, radiografías panorámicas y telerradiografías o imágenes en 3D.
Las predicciones cefalométricas son cruciales para determinar los movimientos óseos y dentales necesarios para una buena estética y oclusión estable. Estos trazados guían la cantidad de osteotomía y el efecto en los tejidos blandos.
Decisiones Ortodóncicas Clave
- Movimiento dental: Descompensar los dientes y colocarlos correctamente en su base ósea en los tres planos del espacio.
- Necesidades de anclaje: Estudiar la posición del molar y del incisivo para determinar si es necesario mesializar, mantener o distalizar.
- Extracción de dientes: Considerar la extracción cuando el apiñamiento excede el espacio disponible o los incisivos están demasiado inclinados a vestibular.
- Dientes a extraer: Decidir entre el primer o segundo premolar según el movimiento dental deseado.
- Tamaño dental: Evaluar discrepancias de Bolton y considerar stripping interproximal o extracción de un incisivo inferior.
- Hueso alveolar: Comprobar la cantidad de hueso para realizar movimientos dentales.
Consideraciones en el Tratamiento Prequirúrgico
Selección de la Aparatología
La aparatología es similar a la ortodoncia convencional, pero con detalles importantes:
- Las bandas en los molares son preferibles a los tubos para apoyar elásticos linguales.
- Los brackets metálicos son más resistentes que los cerámicos durante la cirugía.
- Los arcos finales deben ser gruesos y de acero con hooks soldados.
Segmentación
Si se realizarán segmentaciones durante la cirugía, se utilizará arco segmentado para alinear cada tramo por separado. Es crucial comprobar la coordinación de los arcos segmentados.
Toma Progresiva de Modelos
Se deben realizar modelos para verificar el progreso del tratamiento y ajustar los arcos según sea necesario. Una vez alcanzados los objetivos, se toman modelos para el ortodoncista y el cirujano.
También se tomará una ortopantomografía para comprobar la divergencia de las raíces y una telerradiografía para el trazado definitivo de predicción quirúrgica.
Además, se realizará la/s férula/s quirúrgica/s que sean necesarias.
Planificación cirugia ortognática
Realización de la Férula Quirúrgica
La férula quirúrgica se realiza normalmente cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal.
En cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia que ayuda al cirujano a posicionar el maxilar en la posición deseada. La férula final coloca a la mandíbula intervenida en una posición estable con respecto al maxilar.
Consideraciones del Diagnóstico Ortodóncico en los 3 Planos del Espacio
Análisis Horizontal
El incisivo inferior define la posición anteroposterior de ambas arcadas tras la cirugía. Las referencias cefalométricas ayudan a determinar la posición horizontal y la inclinación del incisivo.
En clases II y III estas posiciones están alteradas y el objetivo del tratamiento será normalizarlas para obtener estabilidad postoperatoria.
Análisis Vertical
Se debe analizar la curva de Spee y determinar si es profunda, normal, plana o invertida. En pacientes con mucha sobremordida la curva suele ser profunda y en pacientes con mordida abierta suele ser invertida.
El análisis vertical también incluye la relación dentolabial y la medición del balance de la altura facial anterior.
Simetría de la Arcada
Cuando hay desvío de las líneas medias entre ellas o con la facial hay que valorar si este desvío es dental con la base ósea bien posicionada, o si es esquelético. Si el desvío es dental se corrige prequirúrgicamente, y si es esquelético se corregirá en la cirugía.
Análisis Transversal
Para medirlo lo primero es colocar los modelos en una relación dental de clase I para ver si realmente hay algún tipo de discrepancia trasversal.
Línea Media Dentaria
La línea media dentaria superior debe estar centrada con la línea media facial, siempre y cuando exista simetría facial. Puede existir una desviación de hasta 3 mm sin que sea perceptible.
La línea media inferior debe estar centrada con la línea media superior y ambas con la línea media facial, pudiendo existir una desviación de ambas con la línea media facial de hasta 3 mm.
Causas de Desviación de la Línea Media Inferior
- Causa Esquelética: Asimetría mandibular con desviación del mentón.
- Componente Dentario: Posición anómala de los dientes.
- Componente Funcional: Desplazamiento mandibular para masticar debido a la maloclusión.
Mordida Abierta Anterior y Mini-Implantes
La mordida abierta anterior es una maloclusión donde uno o más dientes no establecen contacto con sus antagonistas. La intrusión molar es uno de los mecanismos principales para tratarla.
Los mini-implantes proporcionan una fácil colocación, remoción y bajo costo para tratar la mordida abierta anterior y son una herramienta más para obtener un anclaje sin la colaboración del paciente.
Reporte de Caso: Tratamiento de Mordida Abierta con Mini-Implantes
Este caso describe el tratamiento de una paciente de 21 años con apiñamiento moderado y mordida abierta anterior, tratada con mini-implantes en maxila y mandíbula.
Diagnóstico
Paciente femenino con apiñamiento moderado, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior y líneas medias no coincidentes. El análisis cefalométrico reveló una clase I esqueletal con patrón de crecimiento vertical.
Plan de Tratamiento
Intrusión superior e inferior de molares mediante mini-implantes y un botón palatino con ganchos, además de aparatología fija con brackets prescripción MBT.
Progreso del Tratamiento
Colocación de aparatología fija, mini-implantes en la zona muco-gingival y paladar, y un botón acrílico para la intrusión molar superior. Se utilizaron arcos circunferenciales y elásticos intermaxilares para la corrección.
Resultados
Se logró la alineación y nivelación de las arcadas, el cierre de la mordida abierta, la consolidación de la clase I molar y canina y la corrección de la mordida cruzada posterior.
La tabla siguiente muestra los cambios cefalométricos observados durante el tratamiento:
| Medida Cefalométrica | Inicial | Final | Cambio |
|---|---|---|---|
| SN-Plano Oclusal | X° | Y° | -2° |
| ENA-ENP/Plano Oclusal | X° | Y° | -1° |
| SN/Go-Gn | X° | Y° | -2° |
| Plano Oclusal/Go Gn | X° | Y° | -1° |
| Altura Facial Inferior (Ricketts) | X° | Y° | -2° |
| Eje Facial (Ricketts) | X° | Y° | +1° |
| 1 S-N | X° | Y° | +1° |
| 1 Go-Gn | X° | Y° | -1° |
| Sobremordida Incisiva | X mm | Y mm | +5 mm |
| Extrusión Inferior | X mm | Y mm | +1 mm |