Ortodoncia: Definición y Tratamiento Dental

La ortodoncia es una rama de la odontología que se encarga del estudio y tratamiento de las maloclusiones y anomalías dentofaciales. El objetivo principal de la ortodoncia es lograr una correcta alineación de los dientes, mejorar la función masticatoria y la estética facial.

Para comprender mejor este campo, exploremos los siguientes aspectos clave:

¿Qué son los Brackets?

Los brackets se definen médicamente como dispositivos ortodónticos fijos metálicos, cerámicos o poliméricos que se adhieren directamente a la superficie vestibular o lingual de los dientes para ejercer fuerzas controladas y dirigir el movimiento dentario durante el tratamiento ortodóntico.

Según la clasificación internacional de dispositivos médicos ortodónticos (ISO 15841), los brackets se categorizan como elementos activos de clase IIa dentro de los aparatos correctivos fijos.

El concepto moderno de brackets fue desarrollado por Edward Angle en 1928 con su sistema de arco de canto, evolucionando posteriormente con las contribuciones de Raymond Begg en 1956 y Lawrence Andrews en 1970, quien estableció las bases de la técnica de arco recto.

La relevancia clínica actual en odontología moderna radica en su capacidad para generar movimientos dentarios tridimensionales precisos, permitiendo correcciones de maloclusiones complejas con control biomecánico superior a otros sistemas ortodónticos.

Macroscópicamente, los brackets presentan dimensiones estandardizadas según especificaciones ADA: altura promedio de 3.5-4.2 mm, ancho de 2.8-3.8 mm y espesor de 1.2-1.8 mm.

La morfología específica incluye una base de adhesión con superficie retentiva mediante grabado químico o mecánico, creando microretenciones de 50-100 micras de profundidad. El slot o ranura principal presenta dimensiones precisas: .018″ x .025″ o .022″ x .028″ según el sistema utilizado.

Los brackets autoligables incorporan mecanismos de cierre mediante clips deslizantes, tapas giratorias o sistemas de compresión elástica, eliminando la necesidad de ligaduras elásticas o metálicas.

La distribución anatómica específica requiere posicionamiento vertical a 4.5 mm del borde incisal en incisivos, 4.0 mm en caninos, 3.5 mm en premolares y 4.0 mm en molares.

Los mecanismos moleculares involucrados en el movimiento dentario mediado por brackets se fundamentan en la activación del ligamento periodontal mediante fuerzas mecánicas que generan áreas de compresión y tensión.

En las zonas de compresión, se produce hipoxia tisular que estimula la liberación de factores angiogénicos y la activación de osteoclastos mediante el sistema RANK/RANKL/OPG. Los osteoclastos liberan enzimas proteolíticas como catepsina K y metaloproteinasas de matriz (MMP-1, MMP-2, MMP-9) que degradan la matriz ósea.

Los procesos bioquímicos específicos incluyen la activación de canales iónicos mecanosensibles, incremento del calcio intracelular, activación de la vía cAMP/PKA y modulación de factores de transcripción como c-Fos, c-Jun y NFκB.

Las interacciones a nivel tisular involucran no solo el ligamento periodontal sino también la pulpa dental, donde se observa incremento en la vascularización y cambios en la inervación sensorial.

Los factores predisponentes genéticos incluyen polimorfismos en genes reguladores del desarrollo craneofacial como MSX1, PAX9, IRF6 y TBX1, que influyen en la morfología esquelética y dental. La heredabilidad de las maloclusiones se estima en 60-85% según estudios en gemelos.

Las condiciones sistémicas asociadas incluyen síndromes genéticos como Down (maloclusión en 95% de casos), Marfan, Ehlers-Danlos y fisuras labiopalatinas.

Los hábitos y estilos de vida influyentes incluyen dieta occidental procesada que reduce la estimulación masticatoria, lactancia artificial que altera el desarrollo maxilar, y patrones de sueño que afectan el crecimiento craneofacial.

Diagnóstico y Tratamiento

Los criterios de inclusión para brackets incluyen maloclusiones severas con discrepancia superior a 6 mm, necesidad de movimientos radiculares complejos, dientes con giroversiones mayores a 45°, casos que requieren anclaje máximo y pacientes con compliance limitado.

Los métodos diagnósticos específicos incluyen análisis cefalométrico de Steiner, Ricketts y McNamara, fotografías intraorales estandarizadas, modelos de estudio digitales con análisis morfométrico 3D y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para casos complejos.

Los algoritmos diagnósticos consideran la edad ósea (mediante radiografía de muñeca), biotipo facial (dolicofacial, mesofacial, braquifacial), patrón esquelético (Clase I, II, III) y índice de maloclusión (IOTN, PAR, ICON).

Los tratamientos de primera línea incluyen brackets metálicos convencionales con eficiencia del 95% en casos de complejidad moderada, brackets autoligables que reducen el tiempo de tratamiento en 15-25% y disminuyen las citas en 30%.

Las técnicas quirúrgicas asociadas incluyen exposición de caninos incluidos con tracción ortodóntica, corticotomías para acelerar el movimiento (reducción del tiempo en 40-60%), micro-implantes para anclaje esquelético y expansión rápida del maxilar con aparatos fijos.

El monitoreo y seguimiento requiere citas cada 4-6 semanas con evaluación de higiene oral mediante índice de O’Leary, control radiográfico semestral y fotografías de progreso trimestrales.

La evolución natural del tratamiento con brackets muestra fases predecibles: dolor inicial de 3-7 días con intensidad VAS 4-6, adaptación funcional en 2-3 semanas y movimiento dentario activo detectable radiográficamente a partir de las 3-4 semanas.

El pronóstico con tratamiento temprano (9-12 años) presenta tasas de éxito del 92-96%, mientras que el tratamiento tardío (>18 años) alcanza 85-90% de éxito debido a menor adaptabilidad tisular y compliance.

Las tasas de éxito específicas varían según el tipo de movimiento: inclinación simple 98%, movimiento corporal 95%, rotación 90%, intrusión 85% y extrusión 97%.

La prevención primaria se enfoca en el diagnóstico interceptivo temprano mediante exámenes ortodónticos a los 7 años según la American Association of Orthodontists, identificando factores de riesgo modificables como hábitos deletéreos, respiración bucal y pérdida prematura de dientes temporales.

La prevención secundaria comprende mantenedores de espacio tras pérdida prematura de molares temporales, expansión temprana del maxilar en mordidas cruzadas posteriores y tracción extraoral en maloclusiones de Clase II durante el pico de crecimiento.

Las medidas individuales específicas durante el tratamiento con brackets incluyen técnica de cepillado modificada con cepillos especializados, irrigadores orales con presión de 30-60 psi, pastas dentales con flúor de 1450 ppm y enjuagues antisépticos con clorhexidina al 0.12% durante períodos de gingivitis.

Las tecnologías emergentes comprenden brackets impresos en 3D personalizados según la anatomía individual, realidad aumentada para planificación de tratamiento, inteligencia artificial para predicción de resultados y nanotecnología para crear superficies antibacterianas.

La medicina personalizada busca adaptar los tratamientos según polimorfismos genéticos que afectan la velocidad de movimiento dentario, microbioma oral específico y respuesta inflamatoria individual.

Las interacciones con otras especialidades requieren coordinación con periodoncia para manejo de pacientes con enfermedad periodontal, donde se necesita control previo de la inflamación y monitoreo estrecho del nivel de inserción clínica.

La derivación a cirugía maxilofacial está indicada en maloclusiones esqueléticas severas con discrepancia esquelética superior a 8 mm, asimetrías faciales significativas y casos quirúrgicos-ortodónticos que requieren osteotomías combinadas con tratamiento con brackets.

Los aspectos psicológicos incluyen impacto en autoestima especialmente en adolescentes, donde el soporte psicológico puede ser necesario durante las primeras semanas de adaptación.

Tabla Resumen de Tasas de Éxito por Tipo de Movimiento Dental

Ortodoncia y Periodoncia

El paciente periodontal se puede beneficiar con un tratamiento combinado de ortodoncia y periodoncia, ya que determinados movimientos dentarios como la extrusión, la intrusión, la rotación, el enderezamiento, etc pueden ser favorables para el periodonto enfermo.

Lo que es fundamental antes de empezar el tratamiento de ortodoncia de un paciente periodontal es eliminar la inflamación activa de los tejidos.

Los tejidos de la cavidad oral están estrechamente interrelacionados, por lo tanto, cuando alguno de ellos enferma, el resto se puede afectar en grado variable dependiendo de su relación funcional y de proximidad física.

El ortodoncista y el periodoncista pueden colaborar en distintos campos, ya que ambas especialidades comparten situaciones clínicas y objetivos.

Cuando la salud oral del paciente es buena, el objetivo común de los dos especialistas es mantenerla, y si es posible, mejorar la función de longevidad y estética del aparato estomatognático. Cuando no lo es, el ortodoncista ha de subordinar los objetivos oclusales y estéticos a su recuperación.

Aunque el periodoncista se dedica fundamentalmente a tratar las enfermedades inflamatorias de los tejidos de soporte dentario, también trabaja sobre los mismos con fines estéticos. Además, puede prevenir la aparición de problemas periodontales relacionados con los movimientos ortodóncicos y tratar sus complicaciones.

Como la periodoncia se centra sobre todo en el paciente adulto, se relaciona bien con la ortodoncia actual, qué, en las últimas décadas, ha incorporado a pacientes de todas las edades.

Al tratar adultos, el ortodoncista tendrá nuevos retos, como tratar a pacientes periodontales, en los cuales las condiciones muchas veces, no son las más favorables porque habrán ya perdido elementos o hay elementos con soporte reducido; en contraposición tendremos un paciente más colaborador y que controla, por lo general, mejor la placa que un paciente infantil y/o adolescente, quienes además presentan cambios hormonales que pueden potenciar los fenómenos inflamatorios.

Con la aparición de la adhesión directa, los brackets cerámicos y la ortodoncia lingual, mayor número de adultos acepta el tratamiento ortodóntico. Esto ha cambiado la manera de trabajar de muchos ortodoncistas y ello ha aportado también nuevas necesidades de tratamiento y nuevas consideraciones.

Se han desarrollado últimamente nuevos brackets cerámicos, cuyo uso parece ser prometedor, ya que son de valor neutro, lo cual los hace más aceptables estéticamente. Se adhieren y liberan con facilidad, al mismo tiempo que proveen un buen anclaje para el arco.

La ortodoncia lingual ha significado un avance interesante en cuanto a la estética ortodóncica, pero presenta problemas biomecánicos importantes como que la eficiencia del arco disminuye considerablemente debido al menor radio de curvatura de la superficie lingual con respecto a la vestibular.

En cualquier caso, si se considera necesario realizar una intervención quirúrgica con el fin de reducir el riesgo de recesiones de los tejidos blandos deberemos estar más atentos a conseguir aumentar el espesor del tejido y no tanto el ancho apicocoronal de la encía.

Las técnicas quirúrgicas usadas en estos casos son los injertos gingivales, siendo utilizados habitualmente las técnicas de injerto libre e injerto subepitelial.

Al planificar cualquier tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista tiene en cuenta la situación actual de los tejidos óseos y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el mejor efecto terapéutico. Sin embargo, no debería excluir de su sistemática la valoración de los tejidos blandos periodontales, elemento esencial sin el que resulta imposible alcanzar la excelencia en los resultados.

En primer lugar, hay que establecer si el complejo del periodonto de protección va a permitir el mantenimiento de la salud periodontal, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas de los tejidos gingivales, su grado de inflamación y si existe una cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar el tratamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.

El tratamiento ortodóntico se basa en el principio de que, si se aplica una presión prolongada sobre un diente, se producirá una movilización del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. El hueso desaparece selectivamente de algunas zonas y va añadiéndose a otras.

El diente se desplaza a través del hueso arrastrando consigo su aparato de anclaje, al producirse la migración del alveolo dental. Así el movimiento es un fenómeno de dicho ligamento (1).

Durante la masticación, los dientes y las estructuras periodontales soportan fuerzas intensas e intermitentes. Al masticar alimentos blandos se aplican fuerzas de 1 a 2 Kg y con alimentos más resistentes hasta 50 Kg.

Cuando un diente se ve sometido a sobrecarga de este tipo la presión se transmite por el ligamento periodontal y el liquido hístico incompresible evita el rápido desplazamiento del diente en el espacio del ligamento periodontal, y la fuerza se transmite al hueso alveolar, el que se deforma en respuesta a la misma, y cada diente se desplaza ligeramente (2).

El ligamento periodontal está adaptado a fuerzas de poca duración, cuando las fuerzas son prolongadas ese empuje del diente contra el alveolo genera el inicio de la remodelación ósea, aunque la fuerza no sea muy intensa.

La movilización ortodóncica se logra con fuerzas prolongadas y suaves. Los tejidos blandos como labios, lengua y mejillas constituyen estructuras musculares que actúan generando fuerzas sobre los dientes, estas presiones no suelen estar equilibradas, pero no mueven a los dientes por la compensación que hace el ligamento periodontal con su efecto metabólico, según Proffit (1).

Una consecuencia de este concepto sería que las personas con secuelas de una enfermedad periodontal avanzada, requerirán contención permanente después de la corrección ortodóncica.

La respuesta de estos tejidos depende directamente de la intensidad y duración de las fuerzas aplicadas. La fuerza máxima para que un diente se mueva sin interrumpir la irrigación capilar del ligamento periodontal es de 26 g por cm2. No debe superarse.

Si la fuerza aplicada sobre el diente tiene una intensidad suficiente como para oprimir totalmente la luz de los capilares sanguíneos de algunas zonas del ligamento periodontal, allí el corte de suministro de sangre produce una necrosis aséptica en la zona comprimida. Por su aspecto histológico tras la desaparición de las células, se llamaba tradicionalmente zona hialinizada, que nada tiene que ver con la formación de tejido conjuntivo hialino. Entonces células procedentes de regiones vecinas intactas deben remodelar el hueso.

Adyacente a la zona necrosada, aparecen osteoclastos que atacan la base ósea necrosada del ligamento periodontal. Este proceso se llama reabsorción basal. Cuando este se produce se retrasa inevitablemente el movimiento dental, lo cual se debe a una demora en el estimulo para la diferenciación de las células y además porque hay que eliminar un considerable espesor de hueso antes de que el diente pueda moverse.

En movimientos ortodóncicos correctos se debe lograr el mayor movimiento dentario con fuerzas leves compatibles con la vitalidad de las células del ligamento periodontal, relativamente indoloro y con una remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal. Incluso con fuerzas leves, pueden aparecer pequeñas zonas avasculares en el ligamento y retrasar el movimiento dental, hasta que sean eliminadas mediante reabsorción basal.

La suave progresión del movimiento dental con una fuerza de poca intensidad puede resultar un ideal inalcanzable. En la práctica, el movimiento dental se suele producir en forma escalonada, debido a la inevitable formación de zonas de reabsorción basal. No obstante las fuerzas excesivas no tienen ninguna utilidad (3).

Tratamiento Ortodóncico en Paciente con Enfermedad Periodontal

Debemos partir de la base que los objetivos terapéuticos serán mas limitados. Es fundamental abordar cada caso interrelacionando las distintas áreas. En este marco se hace indispensable realizar un diagnostico exhaustivo y completo, para arribar a un plan terapéutico interdisciplinario.

Ante estos pacientes el ortodoncista se enfrenta a un desafió, donde es prudente individualizar cada caso, ordenar las prioridades y establecer las posibilidades terapéuticas.

Factores a considerar

• Edad del paciente: no es contraindicación para la ortodoncia, pero es más fácil que se produzcan fenómenos de hialinización, ya que con los años disminuye la actividad celular y los tejidos se vuelven más ricos en colágeno, la respuesta tisular es más lenta, por lo que los movimientos deben ser más suaves.
• Existencia de patologías generales: como la diabetes, sobretodo si es un paciente descompensado. Esta afección metabólica, muchas veces, va asociada a enfermedad periodontal y como describiremos mas adelante, los tejidos inflamados de una periodontitis activa contraindican el movimiento ortodóntico. De modo similar los pacientes con H.I.V. suelen tener mayor complicación de las afecciones infecciosas como la periodontitis.
• Estados fisiológicos como el embarazo: donde las influencias hormonales favorecen al desarrollo de gingivitis gestacional o complicar una periodontitis preexistente.
• Factores locales como el tabaquismo: constituye un riesgo potencial para recidiva de una enfermedad periodontal tratada. Los tejidos siempre están inflamados.
• Motivación del paciente: es muy importante la actitud del paciente frente a su problema; si conoce lo que padece y la posible evolución de la enfermedad. La colaboración del paciente constituye un factor decisivo para continuar el tratamiento interdisciplinario o dar por concluido el mismo. El éxito del tratamiento se ve influenciado en gran medida por los hábitos de higiene bucal (4).

Indicaciones y Contraindicaciones del Tratamiento Ortodóncico en Pacientes Periodontales

Indicaciones

Existen tres tipos de alteraciones en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento ortodóncico en el paciente periodontal:

• Malposiciones que ya estaban al finalizar la erupción definitiva.
• Migraciones dentarias secundarias a parafunciones orales.
• Migraciones producidas por periodontitis.

Cualquiera de ellos justifica un tratamiento ortodóncico, una vez tratada la afección periodontal. Entonces la ortodoncia está indicada con el objeto de:

• Mejorar la posición de los dientes y facilitar la realización de prótesis.
• Distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria.
• Mejorar la estética, reduciendo los espacios negros interdentarios.
• Mejorar la topografía ósea:
  • Moviendo dientes hacia zonas de mayor volumen óseo.
  • Alejando dientes de una lesión intraósea.
  • Intruyendo dientes extruídos por la periodontitis.
  • Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar (5) (Fig. 3).
  • Enderezando molares inclinados mesialmente.
• Tratar sobremordidas profundas.
• Tratar mordidas cruzadas anteriores funcionales.
• Tratar malposiciones con defectos mucogingivales (6).
• Tratar mordidas abiertas acentuadas.
• Tratar impactación de alimentos por malposición.
• Tratar hiperplasia gingival fibrosa que causa desplazamientos dentarios.

Contraindicaciones

• Falta de control de la inflamación del periodonto. Si se mueven los dientes en presencia de inflamación se produce pérdida de hueso, acelerándose la evolución de la periodontitis activa.
• Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
• Imposibilidad de retención de los dientes después del tratamiento, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.

Si bien la inflamación contraindica el tratamiento ortodóncico hay otros factores locales, ambientales y personales que constituyen contraindicaciones relativas ya que son factores de riesgo de fracaso terapéutico. Ellos son:

• Movilidad dentaria tipo III.
• Perdida ósea mayor al 75%.
• Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
• Lesión de furca tipo II y III.
• Historia de abscesos repetidos
• Historia de periodontitis agresiva.
• Mala higiene.
• Tabaquismo (más de diez cigarrillos por día).
• Mantenimiento profesional inadecuado (7).

El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de inflamación, fuerzas ortodóncicas y trauma oclusal.

Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóncico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional.

Estudios confirmaron que: las evidencias de destrucción de tejido periodontal previas al tratamiento no constituyen una contraindicación para el tratamiento, la terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de preservar y restaurar la dentadura deteriorada y el riesgo de recurrencia de un proceso patológico activo no aumenta durante la terapia con aparatos.

Se pueden mover dientes con soporte periodontal reducido, pero es esencial controlar la inflamación y aplicar fuerzas ligeras para minimizar el riesgo de daño adicional al periodonto.

En conclusión, la ortodoncia es una disciplina esencial en la odontología que, combinada con otras especialidades como la periodoncia, puede ofrecer soluciones integrales para mejorar la salud y la estética bucal.

tags: #como #se #dice #ortodoncia #en #ingles