El tratamiento de conductos radiculares ha experimentado un desarrollo significativo en los últimos veinticinco años, mejorando tanto la técnica como el procedimiento. Esto ha permitido obtener mejores resultados con mayor control y en menor tiempo. La historia de la endodoncia siempre ha estado marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes, con dos objetivos fundamentales: la conformación y desinfección del conducto.
Conductos radiculares estrechos y curvos representan un desafío, incluso para profesionales con experiencia. Esto se debe a la dificultad de lograr los objetivos mencionados sin riesgo de fracturar el instrumento o causar iatrogenia en el diente.
Técnica Crow Down | Tratamiento de conductos radiculares (TCR)
La Gutapercha: Un Material Clave en Endodoncia
La gutapercha dental fue utilizada por primera vez en odontología hace más de 170 años por Edwin Maynard, un endodoncista estadounidense. A pesar de la continua investigación y búsqueda de nuevas innovaciones en los métodos de obturación del conducto radicular, la gutapercha sigue siendo una de las opciones más exitosas y ampliamente utilizadas en las clínicas de todo el mundo. Esto se debe a su capacidad para sellar completamente un conducto radicular y evitar así la entrada de bacterias en la zona.
Es útil entender los orígenes y la composición de este material. La gutapercha es un material de caucho natural que se obtiene de la resina natural de los árboles Palaquium, originarios del sudeste asiático. Estos se talan, se dejan coagular, luego se recoge la savia parecida al caucho y se le da forma de ladrillo para su envío. La gutapercha es un isómero del polisopreno en forma cristalina con dobles enlaces alternados, pudiéndose obtener distintos tipos de gutapercha dental en función del aditamento y procesadores con los que se trate.
Tipos y Características de la Gutapercha
Existen dos tipos principales de gutapercha: alfa y beta. Además, las puntas de gutapercha se clasifican mediante un código ISO, que utiliza colores para distinguir el tamaño. Este código indica el diámetro de la cabeza y la conicidad (ej., 40/04 significa 0,4 mm de diámetro y 0,04 mm de conicidad por milímetro). También existen puntas de gutapercha no estandarizadas, clasificadas simplemente por su tamaño.
Las puntas de gutapercha tienen características propias y ventajas tales como: biocompatibilidad, poseen larga vida útil en el diente, no lo tiñen, son impermeables y fáciles de compactar. Aunque es importante resaltar que no es adhesiva ni se puede esterilizar químicamente o con calor.
La gutapercha dental es utilizada para tratamientos de endodoncia: es un material flexible y aislante usado para el relleno del conducto radicular después de ser limpiado. Por último, la cavidad de acceso del diente es rellenada con un cemento provisional protector.
En primer lugar, como la gutapercha es una material natural, tiene una baja toxicidad. Es muy raro que la gutapercha contenga cadmio como parte de su composición, normalmente cualquier cadmio que se encuentre en las puntas es simplemente una traza procedente de los métodos de fabricación. La gutapercha también ha sido elogiada por su bajo riesgo alérgico. Debido a la composición de las puntas de gutapercha, son radiopacas y, por lo tanto, visibles en una radiografía. Por último, dado que las puntas de gutapercha son un material similar a la goma, pueden calentarse y ablandarse.
Lamentablemente, la gutapercha no es un material adhesivo. Esto significa que se necesitan cementos adicionales para sellar totalmente la obturación y crear una barrera impenetrable.
Técnicas de Obturación con Gutapercha
Tradicionalmente, la técnica principal para el uso de gutapercha en las obturaciones radiculares era la condensación lateral en frío. Este método consiste en presionar físicamente las puntas de gutapercha fría en el conducto radicular que ha sido obturado y limpiado. Sin embargo, desde el descubrimiento y el uso de la gutapercha en odontología, se han producido otros avances. Principalmente, se han utilizado gutapercha termoplástica para el canal radicular. Esto aprovecha las propiedades de la gutapercha que le permiten ablandarse y volverse más adhesiva y viscosa cuando se calienta. Esto también significa que se necesita menos cemento para sellar completamente el conducto radicular.
La técnica McSpadden utiliza compactadores, los cuales son instrumentos de acero inoxidable estandarizados y similares a una lima Hedstroem invertida. Técnica Híbrida de obturación radicular: Ideal para casos complicados, es especialmente utilizada para curvaturas severas o conductos estrechos. La obturación tridimensional del conducto radicular debidamente conformado y preparado es es el tratamiento ideal de conductos radiculares, ya que evita la microfiltración y el paso de microorganismos haciendo más fácil el proceso de cicatrización apical.
System B es una variación de la técnica de condensación vertical, ya que utiliza el calor pero lo controla por medio de un dispositivo graduable. Se basa en la fluidez de la gutapercha al plastificarse más que en la presión que se ejerce sobre el material obturador. Es decir, este sistema se basa en la continua transmisión del calor para reblandecer la gutapercha y así permitir que fluya a lo largo del conducto radicular, sellándolo adecuadamente. El sistema de calentamiento por onda System B facilita la compactación de la gutapercha en el tercio apical. Este sistema maneja sistemas de hasta 300°C en los espaciadores y, no supera los 4°C en la superficie externa del diente, por lo que no producirá ningún efecto negativo en los tejidos gingivales.
Instrumentación Rotatoria: Una Nueva Era en Endodoncia
El sistema de endodoncia rotatoria ha significado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. La instrumentación rotatoria permite utilizando un menor número de limas, darle una mayor conicidad que facilite la limpieza del conducto y su posterior obturación.
Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma. Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas como decimos en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intentar evitar que sufran fracturas en el interior del conducto.
Este tipo de instrumentación rotatoria constituye o representa la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerados un nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista. Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares. Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional.
Ventajas del Níquel Titanio
De acuerdo a las últimas evidencias el níquel titanio ha demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable. El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable.
Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%.
Riesgos y Consideraciones
Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible.
- Fractura por flexión: Ocurren por la fatiga que el material sufre en canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el límite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado la fatiga cíclica del mismo.
Incluso esta fractura se genera por el propio uso, en conducto morfológicamente rectos y homogéneos, he ahí la importancia que algunos autores le dan al número de usos de cada lima. Ciertos fabricantes establecen un número máximo de instrumentaciones, eso sí, con muchas lagunas que justifiquen el dato: pues si imaginamos que el fabricante estipula 10 número de usos, es igual la fatiga que sufre la lima en un canal recto y homogéneo que en un curvo y abrupto, es similar el desgaste en un conducto de un diente monorradicular que en uno bi o multirradicular y es similar en diente anterior que en posterior.
Técnica de Endodoncia Convencional
Lo que vamos a mostrar es la técnica de una endodoncia convencional.
- Apertura de la cámara pulpar.
- Cada lima de endodoncia es de un calibre ligeramente mayor al anterior. Para ayudar a la limpieza mecánica con las limas se utilizan irrigantes líquidos antibacterianos muy potentes que completan el proceso con la limpieza química. Asimismo disponemos de geles quelantes que nos ayudan también a deslizar las limas por las paredes de los conductos. Después de la instrumentación se obturan todos los conductos.
Esto es muy importante porque si no se hiciera así, los fluidos de los tejidos circundantes podrían rellenar áreas no obturadas del conducto favoreciendo la formación de productos tóxicos. El material de obturación más frecuentemente utilizado es la gutapercha, una sustancia elástica y gomosa derivada del caucho.
- La primera punta de gutapercha se introduce en el conducto instrumentado.
- Se moja esta punta con un cemento líquido especial y se inserta firmemente para que alcance la punta de la raíz. Después se compacta esta punta de gutapercha de manera que selle completamente la parte final del conducto para que ningún fluido pueda filtrase al interior del conducto.
- A partir de aquí se van compactando puntas de gutapercha en cada conducto rellenándolo hasta alcanzar la cámara pulpar. En la siguiente visita se retira el cemento temporal y se reconstruye el diente con un material de obturación definitivo.
Se observa la gutapercha de color rosa.
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