Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) en el Maxilar Inferior: Indicaciones y Aplicaciones

A fines de la década de 1990 se incorporó a la odontología la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés cone-beam computed tomography), con aplicaciones en distintas especialidades, incluyendo la implantología. Desde la incorporación en odontología de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés cone-beam computed tomography)(1,2), su uso se ha incrementado rápidamente.

La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), más comunmente conocida por sus siglas inglesas (CBCT, cone beam computed tomography), que también se conoce como 3D gracias a su capacidad para generar imágenes tridimensionales, es, indudablemente, la técnica de diagnóstico por imagen con mayor proyección actualmente.

El desarrollo de la CBCT como técnica de diagnóstico bucofacial representa un cambio radical de la radiología dental y maxilofacial, ya que acerca la tomografía computarizada a la práctica clínica diaria. El éxito de la CBCT se debe a que ha facilitado de forma generalizada la transición de las imágenes radiográficas, en el diagnóstico odontoestomatológico, desde el 2D al 3D.

Ventajas y Desventajas de la CBCT

La obtención de imágenes a partir de equipos de CBCT requiere menores dosis de radiación para el paciente en comparación con la tomografía computarizada médica (CT, del inglés computed tomography). Entre las múltiples ventajas de la CBCT destaca su menor dosis de radiación en comparación con la tomografía computarizada médica, pero a la vez esta dosis es mayor que la utilizada en técnicas radiográficas convencionales.

Sin embargo, las dosis de radiación con equipos de CBCT suelen ser más altas que con la radiología convencional(4). Sin embargo, las dosis de radiación con equipos de CBCT suelen ser más altas que con la radiología convencional. Es importante tener presente que cualquier exposición a rayos X implica un potencial riesgo para el paciente(5), por lo que cada vez que se indica un examen radiográfico se debe considerar los principios de protección radiológica.

El principio de justificación pone en la balanza los posibles beneficios de determinada exposición a radiaciones ionizantes versus el potencial riesgo que implica dicha exposición (6). Por el hecho de ser la CBCT una tecnología de relativa reciente introducción, se observa en la literatura un alto número de publicaciones, principalmente reportando la experiencia de su uso, basado mayoritariamente en casos clínicos(7).

Actualmente se observa una tendencia al consenso en aspectos generales del uso de la CBCT. Existe acuerdos en que la CBCT no es un método imagenológico de rutina, el campo de visión (FOV, del inglés field of view) debe ser ajustado al área de interés, y los parámetros de exposición deben ser ajustados dependiendo de la indicación clínica y el tamaño/edad del paciente(5, 8, 10). Sin embargo, se observa aún una falta de evidencia científica que avale indicaciones específicas(5).

Si bien en la actualidad existe creciente evidencia científica que avala los beneficios que aporta la CBCT en una serie de indicaciones clínicas(5), hasta hace poco tiempo no existían guías ni parámetros establecidos que determinaran el uso apropiado de la CBCT(22). Esta situación, sumada a la rápida y descontrolada adopción de esta tecnología en la práctica odontológica, podría dar lugar a un uso poco crítico, injustificado e incorrecto del equipo(23, 24).

Basándose en el principio de justificación, resulta fundamental que tanto quien indica el examen imagenológico como quien lo ejecuta, sean conscientes de la real necesidad del examen y los potenciales riesgos de exponer al paciente a radiaciones ionizantes(25). Por esta razón, en años recientes se han publicado diversas guías con relación al uso de CBCT en distintas especialidades odontológicas, las cuales pueden ser un apoyo en la selección de exámenes(25).

Estas guías han servido como pauta para los clínicos respecto al uso de imágenes de sección transversal, particularmente de imágenes obtenidas de equipos de CBCT, para la evaluación pre-quirúrgica de sitios potencialmente receptores de implantes. Las guías no corresponden a una imposición para la práctica clínica, sino más bien están confeccionadas a modo de sugerencia.

Éstas tienen por objeto proporcionar a los odontólogos información actualizada respecto a los exámenes imagenológicos apropiados para implantología. De esta manera se busca maximizar la eficiencia de diagnóstico y reducir al mínimo el riesgo de radiación del paciente(12).

En Europa en el año 2004 se establecieron parámetros de protección radiológica en odontología(27), sin embargo, no se incluyó el uso de la CBCT(22). Posteriormente, la Academia Europea de Radiología Dentomaxilofacial (EADMFR, del inglés European Academy of Dentomaxillofacial Radiology), basándose en un proceso de consenso, publica en el año 2009 los 20 principios básicos para el uso de la CBCT en odontología(22), los cuales han sido incorporados en guías más recientes(5, 28).

En términos generales, los 20 principios básicos se orientan a dar cumplimiento a los principios de protección radiológica de justificación y optimización. Además, hacen énfasis a la adecuada formación y capacitación permanente de los especialistas que realizan el diagnóstico de los exámenes de CBCT. Los 20 principios básicos para el uso de la CBCT en odontología fueron avalados por la Comisión Europea, que los incorporó en la Guía Nº 172 de protección radiológica(5).

Esta guía corresponde a uno de los productos del proyecto SEDENTEXCT (del inglés safety and efficacy of a new and emerging dental X-ray modality: seguridad y eficacia de una nueva y emergente modalidad dental de rayos X). El objetivo de estas guías fue adquirir información científica relevante necesaria para el uso clínico de la CBCT.

Bornstein et al. (2014), en una revisión sistemática de la literatura sobre el uso de la CBCT en implantes dentales(11), evaluaron guías, indicaciones, contraindicaciones y riesgos de dosis de radiación. Analizaron un total de doce artículos dirigidos a proporcionar pautas o guías del uso de imágenes 3D en implantología. Estos autores encontraron que el 75% de estas publicaciones fueron realizadas entre los años 2009 y 2012, por organismos y asociaciones internacionales de diversos países.

De manera paralela a la publicación de Bornstein et al. (2014) se dan a conocer nuevas guías sobre el uso de la CBCT en odontología en Suiza(26), las cuales fueron actualizadas el año 2015(29). Horner et al. (2015), en una revisión sistemática de la literatura(30), identificaron las principales guías de uso de CBCT en odontología publicadas desde el año 2000 en adelante, y compararon las recomendaciones encontradas.

Las guías analizadas habían sido elaboradas por grupos multinacionales y multidisciplinarios, grupos compuestos sólo por radiólogos o incluso autorías dobles o únicas. Los autores encontraron veintiséis artículos para las diversas especialidades que cumplieron con los criterios de búsqueda, de los cuales diez evaluaban el uso de la CBCT en implantes dentales.

En lo que concierne al uso de CBCT en implantes dentales, se evidenció una notoria diferencia entre las diversas guías. A continuación, se analizan algunas de las guías sobre el uso de la CBCT en implantes en relación con sus recomendaciones en la evaluación pre-quirúrgica de tratamientos con implantes dentales.

El año 2000, la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial (AAOMR, del inglés American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) publicó su posición respecto al rol de los exámenes imagenológicos en la planificación del tratamiento con implantes dentales(31). La AAOMR recomendó que para estos casos se podría usar imágenes de sección transversal.

Esta publicación señalaba que las imágenes adquiridas por CT convencional correspondían al método de elección para la mayoría de los pacientes que reciben implantes(31). Con el fin de actualizar las recomendaciones del año 2000, la AAOMR publicó el 2012 un nuevo documento(12). Estas recomendaciones resumen los conocimientos hasta la fecha respecto a las indicaciones y beneficios de los exámenes imagenológicos maxilofaciales, con énfasis en CBCT para el tratamiento con implantes dentales.

Este documento tuvo como objetivo proporcionar criterios de selección radiográficos aplicados a las distintas fases de tratamiento con implantes. Las recomendaciones fueron elaboradas a partir de un consenso de expertos, a modo de orientación clínica para los profesionales que realizan tratamientos con implantes.

El año 2002, la Asociación Europea de Oseointegración (EAO, del inglés European Association for Osseointegration) publicó sus guías orientadas al uso de exámenes imagenológicos en el tratamiento con implantes dentales(32). Sin embargo, pese a que dicha publicación incluyó el uso de imágenes de sección transversal, no se hizo referencia al uso específico de la CBCT.

Esto, posiblemente debido a la reciente incorporación de la CBCT en odontología a la fecha de publicación de estas guías. En relación con las consideraciones generales de la EAO, una de ellas se diferencia respecto a las guías entregadas por la AAOMR acerca de la indicación de imágenes de sección transversal previo al tratamiento rehabilitador con implantes dentales.

La EAO señala además que, pese a que los límites de estructuras anatómicas pueden ser bien identificados durante el procedimiento quirúrgico, las imágenes de sección transversal podrían mejorar el reconocimiento y localización de estructuras anatómicas relevantes. SEDENTEXCT es un proyecto colaborativo que se desarrolló en Europa y estuvo orientado a desarrollar guías respecto uso de la CBCT en odontología, para los grupos profesionales involucrados con este equipo, a través de revisiones sistemáticas de la literatura.

Se elaboró así recomendaciones para el uso de la CBCT en odontología basadas ...

Indicaciones de la CBCT en Implantología

La CBCT es empleada principalmente en la evaluación pre-quirúrgica en implantología para:

• Determinar las características cuantitativas del proceso alveolar.
• Determinar las características cualitativas del proceso alveolar.
• Determinar las características morfológicas del proceso alveolar.
• Determinar las características anatómicas y/o patológicas del proceso alveolar.

La CBCT aplicada a la implantología entrega valiosa información diagnóstica(16,17), siendo una importante herramienta para complementar el estudio clínico. La CBCT puede orientar al clínico en la toma de decisiones respecto a dimensiones, número, localización, y orientación de el o los implantes(17). Además, esta tecnología orienta respecto del pronóstico del tratamiento rehabilitador con implantes(17).

Una rehabilitación exitosa con implantes dentales requiere de una adecuada planificación pre-quirúrgica(11). En esta etapa se determina la angulación de los componentes óseos, la posición y/o trayecto de estructuras anatómicas críticas y la presencia o ausencia de patologías en los sitios de interés.

Con esta información, el clínico puede determinar con mayor certeza la orientación, tipo y tamaño de los implantes a utilizar en dicho paciente(18). El análisis pre-quirúrgico con imágenes tridimensionales (3D) en esta fase puede influir en el éxito de los tratamientos quirúrgicos(18).

Durante muchos años, la información necesaria para establecer un diagnóstico adecuado se obtuvo a partir del examen clínico e imágenes en dos dimensiones (2D) como la radiografía periapical o la radiografía panorámica(11). Actualmente, la disponibilidad de CT y CBCT permite obtener imágenes de sección transversal.

Estos exámenes son los que más se aproximan a la modalidad imagenológica ideal para esta fase(19). Esta fase se centra fundamentalmente en el tratamiento quirúrgico, en el que la imagenología juega un rol importante para que el clínico asegure la correcta posición y orientación del implante durante e inmediatamente después de la cirugía.

En caso de encontrarse radiográficamente algún problema en relación con el implante recién puesto, el clínico puede regresar con el paciente a corregir quirúrgicamente el error. El examen imagenológico se utiliza también para reconocer la cercanía de el o los implantes con estructuras anatómicas relevantes.

Corresponde al período comprendido desde la colocación del implante, prolongándose por todo el tiempo que este implante permanezca en el tejido óseo(18). Lo que se busca en esta fase a través del examen imagenológico es determinar posibles cambios de posición del implante.

Además, se busca establecer si existen cambios óseos alveolares alrededor del implante en cuanto a mineralización y volumen, que se desarrollen durante este período en el paciente(17, 19, 21). Los exámenes imagenológicos en esta etapa permiten establecer una referencia respecto a la condición inicial del paciente posterior a la colocación de implantes.

Mediante el examen imagenológico se puede establecer una comparación a largo plazo del comportamiento del implante y los tejidos óseos adyacentes durante la etapa de mantenimiento.

Aplicaciones de la CBCT en Otras Especialidades Odontológicas

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés Cone-Beam Computed Tomography) ha tenido una amplia aceptación en los últimos años en gran parte de las especialidades odontológicas, incluyendo ortodoncia. (1) Esto, debido a que la CBCT entrega una imagen tridimensional que permite obtener imágenes en todos los planos del espacio.

Adicionalmente, en las imágenes de CBCT no hay sobreproyección de estructuras como ocurre en las radiografías bidimensionales (2D). (1) Además, las imágenes de CBCT son más precisas que la radiografía 2D, es decir, las estructuras anatómicas se reproducen en su forma y tamaño real.

(3) Lo anterior facilita el diagnóstico y planificación del tratamiento. (2) Sin embargo, la dosis de radiación ionizante recibida por el paciente en exámenes de CBCT suele ser mayor en comparación con radiografías 2D.

Cualquier dosis de radiación ionizante recibida por el paciente, por pequeña que sea, tiene el potencial de causar efectos adversos estocásticos. (5) La probabilidad de aparición de un efecto estocástico es proporcional a la dosis, mientras que su gravedad es independiente de la dosis. (6) En odontología, el principal efecto estocástico es el cáncer.

Debido a la posibilidad de efectos estocásticos por radiación ionizante en odontología, se requiere de la justificación apropiada de los exámenes imagenológicos. (7) En protección radiológica, el principio de justificación establece que debe demostrarse que los beneficios de cada examen imagenológico para el diagnóstico superan los riesgos de la radiación recibida por dichos exámenes.

(8) Para cumplir con el principio de justificación, se requiere de guías que orienten el uso de los exámenes imagenológicos. Varios organismos internacionales han propuesto guías para la correcta indicación de CBCT en las distintas áreas de la odontología. (10,11) Sin embargo, hasta la fecha no existen publicaciones que recopilen y analicen las guías actuales de CBCT en ortodoncia.

Antes de indicar CBCT, el ortodoncista debe contar con antecedentes del paciente que permiten justificar su uso (16,17) tales como: historia clínica, hallazgos clínicos y todos los exámenes imagenológicos previos de la región de interés. (16,17) Además, debe determinarse si las imágenes alternativas son adecuadas para obtener la información necesaria, a dosis de radiación menores, como radiografías 2D, o incluso sin dosis de radiación, como la resonancia magnética o ultrasonido. (16,17) En caso de serlo, la CBCT no debe indicarse.

Existe consenso respecto de la necesidad de la justificación de los exámenes de CBCT en ortodoncia. (9,10,12-17) La CBCT se justifica solo cuando beneficia al paciente, mejorando el diagnóstico y resultado del tratamiento de ortodoncia en comparación con la radiografía 2D. (9,12,14,15,17) La CBCT estaría justificada en reemplazo de la tomografía computarizada convencional (CT, en inglés Computed Tomography) cuando anteriormente la CT estaba indicada, debido a que la primera produce menor exposición a radiación ionizante. (12,13,17) Los pacientes con fisura palatina, cirugía ortognática y craneofacial, alteraciones degenerativas de la ATM, son algunos ejemplos de estos casos.

Existe coincidencia en que no hay evidencia que apoye el uso rutinario de CBCT en diagnóstico y planificación ortodóncica. (9,10,12-17) La telerradiografía de perfil y la radiografía panorámica parecen ser suficientes en la mayoría de los controles de tratamiento de ortodoncia, y no debieran reemplazarse por CBCT. (12, 14, 17) Además, la CBCT no se indica como control posterior a tratamientos de ortodoncia.

De usar CBCT, debe elegirse el campo de visión (FOV, en inglés Field of View) más pequeño posible que permita observar el área de interés, y así disminuir la dosis de radiación al paciente.

Las indicaciones y contraindicaciones del uso de CBCT en ortodoncia se resumen en la Tabla 1. Estas indicaciones se refieren a casos particulares, en los que la radiografía 2D no aporta información suficiente para un correcto diagnóstico y posterior tratamiento. (9,12-14,17) Es decir, no debiera interpretarse como una lista de indicaciones de CBCT como primera elección, ya que la CBCT debe considerarse como un complemento a la radiografía 2D.

En cuanto a las anomalías dentales, el uso de CBCT puede considerarse al evaluar dientes dilacerados no erupcionados. (12) La CBCT permite mediciones precisas de la angulación de la dilaceración, lo que ayudaría a planificar el tratamiento. (12) Además, se ha observado una mayor incidencia de dilaceración con CBCT en comparación con radiografías 2D.

En casos de fisura palatina, existe coincidencia en que la CBCT es mejor opción que la CT para su evaluación. (9,10,12-16) La CBCT es una buena herramienta para determinar el volumen y morfología ósea en comparación con las radiografías 2D. (13) Además, es útil para evaluar morfología radicular y desarrollo de dientes adyacentes a la fisura. (13) También se indica post tratamiento para evaluar el injerto óseo alveolar secundario.

En traumatismo dentoalveolar, la CBCT podría considerarse caso a caso en dientes permanentes gravemente traumatizados, por ejemplo, dientes con múltiples fracturas, fracturas de raíz o fractura de corona con fragmentos móviles, (15) para determinar la extensión de la fractura. (15) La CBCT permite una evaluación más precisa de la fractura radicular en comparación con la radiografía 2D. (10,13)

Pese a sus ventajas, la CBCT expone al paciente a radiación ionizante adicional, por lo tanto, solo debe usarse en sospechas de fracturas radiculares diagnosticadas inicialmente por signos clínicos y radiografías 2D. (13) La fractura radicular puede no ser visible en la CBCT en presencia de materiales de alta densidad, tales como materiales de obturación en canal radicular o restauraciones metálicas. (15) Esto se debe a los artefactos que aparecen en presencia de estos materiales.

Respecto a malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas, actualmente no se dispone de mucha información sobre la superioridad de la CBCT sobre otros métodos imagenológicos para su evaluación. (13) Si bien la mayoría de las publicaciones analizadas indica el uso de CBCT (9, 10, 12-14, 16, 17), este solo debe considerarse cuando las imágenes 2D no brindan suficiente información, por lo tanto, no debe considerarse como primera herramienta diagnóstica. (14) En malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas moderadas a severas se podría indicar CBCT. (16)

Cuando se requiera un manejo quirúrgico, la CBCT con FOV grande puede justificarse para planificar el procedimiento quirúrgico. Lo anterior, en particular cuando la CT era antes el método imagenológico de elección. En relación con los trastornos de la ATM, la CBCT podría indicarse antes y durante el tratamiento de trastornos moderados a severos. (16)

La CBCT permite evaluar objetivamente volumen, forma y angulación del cóndilo en pacientes con, por ejemplo, fisura palatina, mordida cruzada posterior unilateral y artritis idiopática juvenil. En relación con el grosor de las tablas óseas alveolares, la CBCT se justificaría como examen imagenológico previo, cuando éstas estén adelgazadas, en casos de protrusión bimaxilar, o enfermedad periodontal con reabsorción ósea de tablas. (10,16)

En estos casos puede existir riesgo de dehiscencias y fenestraciones durante los movimientos ortodóncicos, lo que limita la magnitud del movimiento ortodóntico hacia la tabla ósea comprometida. En vía aérea, la CBCT puede usarse durante el tratamiento para medir sus cambios dimensionales en el tiempo. (16) Se ha u...

Tabla 1: Indicaciones y Contraindicaciones del Uso de CBCT en Ortodoncia

Limitaciones de la CBCT

Si tu campo de trabajo es la endodoncia, un escáner CBCT puede aportar la visión axial, coronal y sagital que no puedes obtener con la radiología convencional, aunque esta sin duda es más práctica y adecuada para los procedimientos más habituales en endodoncia. Visualizar la anatomía de los conductos radiculares: si utilizas un escáner CBCT con un limitado FOV podrías reconocer con mayor precisión los canales radiculares y aportar mediciones más exactas de las angulaciones de las raíces.

Identificar una patología periapical: con un equipo CBCT se obtendría mayor sensibilidad en el diagnóstico de lesiones periapicales experimentales, sin embargo, no debemos olvidar los artefactos del material restaurador que podrían dificultar el diagnóstico. Identificación de fracturas en dientes: el escáner CBCT supera a la radiología convencional en el diagnóstico de fracturas dentarias ya que salvo que el haz de rayos esté orientado de modo que atraviese el plano de la fractura, en una radiografía intraoral no es posible separar los fragmentos en la imagen.

Nuevamente, este diagnóstico en CBCT se podría ver perjudicado por los artefactos. Análisis del proceso de reabsorción radicular interna y externa: con tu equipo CBCT podrás no solamente detectar la ubicación exacta, sino que también determinar la extensión de la reabsorción y la comunicación con el espacio del ligamento periodontal. Con un escáner CBCT podrás obtener información volumétrica de todas las superficies.

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