Conicidad y Tipos de Limas en Endodoncia: Una Revisión Detallada

El tratamiento de los conductos radiculares ha experimentado un importante desarrollo y mejora en las últimas décadas, permitiendo conseguir mejores resultados con mayor control y en menor tiempo. La historia de la endodoncia ha estado siempre marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes, manteniendo como pilares fundamentales la conformación y la desinfección del conducto. Conductos radiculares estrechos y curvos representan un desafío, incluso para profesionales con experiencia, debido a la dificultad de lograr estos objetivos sin riesgo de fractura del instrumento o iatrogenias.

El sistema de endodoncia rotatoria ha representado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto en dientes anteriores como posteriores. La instrumentación rotatoria permite, utilizando un menor número de limas, dar una mayor conicidad que facilita la limpieza del conducto y su posterior obturación.

A lo largo de la siguiente revisión bibliográfica se realizará un análisis comparativo del procedimiento de endodoncia rotatoria, teniendo en cuenta parámetros como la limpieza del barrillo dentinario, capacidad de conformación del conducto, fractura del instrumento y fractura en función a número y tiempo de uso, comparativa entre sistema manual y rotatorio y entre sistemas rotatorios.

Evolución de la Instrumentación Endodóntica

En 1838, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico partiendo del muelle de un reloj con el objetivo de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico persistió hasta recientemente, ya que, para ensanchar un conducto radicular hasta la lima K nº 25, se necesitaban aproximadamente 1.200 movimientos de presión introductoria y movimiento oscilante en dirección ápice y de tracción lateral a las paredes laterales.

Con el fin de facilitar y mejorar la eficiencia de la técnica, en 1899 se empezó a hablar de la instrumentación mecánica o mecanizada, que aliviaba de trabajo al dentista, empezando a utilizarse un taladro en el interior del conducto accionado con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm. Tras la aparición del contraángulo de Giromatic (micromega), a lo largo de estos últimos 50 años han sido muchas las técnicas de instrumentación mecánica que utilizan diversos movimientos de flexión. Algunos de ellos utilizan movimientos de rotación recíproca (Giromatic) con una velocidad de 300 rpm, considerado el sistema mecánico más conocido denominado Kerr Endo lift. Éste consistía en un movimiento de tracción combinado con rotaciones de cuarto de vuelta. Mientras, el sistema Endo cursor funcionaba con movimientos de rotación continuos y el sistema Intra Endo con movimientos de tracción lineal.

A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema, que marcó la transición a sistemas rotatorios más flexibles y con un aumento en su capacidad de torsión longitudinal, el sistema Canal Finder: éste operaba con movimientos lineales de 0,4 a 0,8 mm.

Limas Flexofile, ideales para conductos estrechos y curvos.

Introducción del Níquel Titanio (Ni-Ti)

Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma. Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intenta evitar que sufran fracturas en el interior del conducto. Este tipo de instrumentación rotatoria constituye o representa la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerados una nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista.

Las aleaciones de níquel titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina estadounidense en los años setenta. Su primera aplicación en odontología fue para el uso de alambres en ortodoncia, debido a su gran resistencia a la fatiga. Las aleaciones de uso dental oscilan entre un 56% de níquel y un 44% de titanio, como es el caso de las limas de endodoncia. Esto, unido al avance tecnológico y su posterior aplicación a sistemas rotatorios, confiere a los mismos elasticidad, flexibilidad y resistencia a la deformación plástica y fractura.

El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable. Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%.

Las limas níquel-titanio se fabrican tanto para ser utilizadas de forma mecánica rotatoria como para instrumentación manual, lógicamente modificándose su diseño adaptado a cada uso. Pueden existir diferencias entre ambos tipos en los patrones de deterioro (reflejados por el desgaste y la fractura). Los instrumentos manuales nos permiten cierta sensación táctil, lo cual nos ayudaría a detectar el debilitamiento o la perdida de afilado de instrumento. Por lo contrario, los instrumentos de mecanización rotatoria permiten el desgaste y/o fractura sin signos previos de alarma.

Atendiendo a su comportamiento físico, la aleación y por tanto las limas, de níquel-titanio presentan dos fases cristalográficas. Es decir, cada lima, fabricada con este tipo de aleación, cuando está en reposo se encuentra en la fase de austenita, y cuando está en movimiento rotatorio, presenta una deformación conocida como martensita, propensa a la fractura, más por tanto éste tipo de limas que las confeccionadas en acero inoxidable.

Tipos de Fractura en Limas de Níquel Titanio

Como ya se dijo a lo largo del presente trabajo, dos son los posibles tipos de fractura: torsional, en un 55% del total de fracturas de limas de níquel titanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo. A pesar de lo expuesto, otras de las complicaciones que se pueden presentar al usar este tipo de instrumento es la fatiga cíclica del mismo.

Otro conjunto de factores que pueden favorecer la fractura de los instrumentos son: medidas de desinfección y esterilización y revoluciones del micromotor, como más importantes. Se comprobó como la desinfección con glutaraldehído, como con hipoclorito al 2,5% y hasta diez ciclos de esterilización, no influía en las características de resistencia de las limas y por tanto no favorecía su posible fractura. En cuanto a la velocidad no se aconseja superar las 350 rpm, ya que ello puede favorecer una degeneración intrínseca del instrumento, aunque en muchas ocasiones en un factor dependiente, en el que se crece de evidencia, del operador y su experiencia con el sistema.

Fractura de una lima endodóntica dentro del conducto radicular.

Causas de Fractura

• Fractura por flexión: Ocurren por la fatiga que el material sufre en canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el límite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado la fatiga cíclica del mismo. Incluso esta fractura se genera por el propio uso, en conducto morfológicamente rectos y homogéneos.
• Número de usos: Ciertos fabricantes establecen un número máximo de instrumentaciones, sin embargo, la fatiga que sufre la lima varía dependiendo de si el conducto es recto u homogéneo, o curvo y abrupto, así como del tipo de diente (monorradicular, bi o multirradicular, anterior o posterior).

Consideraciones sobre la Instrumentación Rotatoria

Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares. Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional.

Este tipo de instrumentación presenta las mismas indicaciones que la endodoncia manual clásica, cambiando tan sólo en el número de limas a utilizar y en que éstas están activadas, como mínimo, por un micromotor que a baja revolución realizar el movimiento oscilante para permeabilizar el conducto, dar la longitud de trabajo y posteriormente la desinfección de las paredes de la luz del conducto y así prepararlo para su posterior obturación.

Además, el conocido como “motor de endodoncia, permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.

Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible.

Diseño de Instrumentos y Materiales Actuales

En la actualidad, el diseño de instrumentos y materiales se están adaptando por fin a los objetivos de la limpieza y desinfección del conducto y su posterior obturación, sin olvidar comodidad, rapidez y seguridad para profesional y paciente. Aunque quizás esto pueda resumirse en la consecución de dos metas: limpieza y conformación del conducto, asegurando así desinfección, hermetismo y sellado apical, que permita una posterior reconstrucción con pronóstico favorable a largo plazo.

La aparición de estos sistemas de instrumentación ha desencadenado una verdadera cascada de ofertas de diferentes sistemas en el mercado que proporcionan al profesional en endodoncia una gran variedad de productos así como de técnicas, que con un mismo principio, difieren en aspectos técnicos en cuanto a características del instrumental o del tipo de obturación del conducto, por ejemplo.

Resulta esencial conocer las ventajas e inconvenientes descritas de la instrumentación rotatoria. La mayor tasa de fracasos se asocia a la fractura del instrumento. Más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio suceden mientras son usados en rotación continua.

Características Clave de las Limas Endodónticas

Entre todo el instrumental endodóntico se encuentran las limas de preparación del canal radicular. Dependiendo del caso clínico que tratemos se utilizará una instrumentación u otra, además de que también es algo que depende mucho de la metodología del endodoncista, ya que los hay que son más conservadores que otros.

Conicidad

Conicidad es la relación entre la diferencia de diámetros extremos de un tronco de cono y su longitud. Para los clínicos y endodoncistas es el incremento de diámetro a lo largo de la lima. Si cada milímetro de longitud el radio de la lima aumenta 1% es llamado 1% morse taper, es decir, es el incremento del radio por unidad de longitud.

Tradicionalmente las limas de acero tipo K son limas de conicidad 2 por ciento, así si tenemos 16 mm de estrías cortantes el diámetro va aumentando desde D0 hasta D16. Este aumento equivaldría a 0.32 mm por ser conicidad 2 por ciento porque 16 x 2 = 32.

Sección de la lima

Según la forma del vástago que se contornea para formar la lima encontraremos varios tipos de limas con distintas propiedades. Desde las más simples limas manuales tipo K y escariadores hasta las más complejas limas de níquel titanio para endodoncia rotatoria (Ver Figura 1).

Tipos de Limas Manuales

• Limas tipo K: Estas limas se fabrican retorciendo un vástago piramidal de cuatro lados.
• Limas K-Flex: Formadas por vástago romboidal.
• Escariadores: Sección triangular y ángulo de corte de 60º; excelente capacidad de corte, siendo el ángulo helicoidal de 25º lo que supone un aumento en las distancias entre las aristas cortantes de la lima, proporcionando un menor número de ellas y a su vez aumentando la flexibilidad de la lima.
• Limas Hedströem: Torneadas a partir de un vástago circular con una canaleta. Muy eficaces al ser traccionadas. No deben girarse pues son ineficaces y pueden fracturarse.

Ángulos

• Ángulo de barrido (rake angle): Es el ángulo formado por el filo de la cuchilla y el radio de la lima cuando esta es seccionada perpendicularmente a su eje axial.
• Ángulo de corte [Effective rake angle: Es el ángulo formado por la arista cortante de la lima y el radio de la lima cuando esta es seccionada perpendicularmente a cualquiera de sus estrías cortantes.

Limas K-Flex, formadas por un vástago romboidal para mayor flexibilidad.

Diseño de la punta

Según la forma de la punta y de la transición entre ésta y el comienzo de la parte activa de la lima podemos diferenciar tres tipos de puntas:

• Punta piramidal: Presentan ángulos de transición afilados y un reborde de corte anterior en la superficie final.
• Punta cónica: Ángulos de transición afilados y superficie lisa.
• Punta bicónica: Los rebordes de la extremidad de la punta piramidal dan a dicha punta la capacidad de cortar hacia delante y producen una cavidad con la forma de la punta de la lima, es decir, un escalón.

Sistemas de Limas Rotatorias

Con el paso del tiempo la endodoncia se fue modernizando para dar lugar a tecnologías más potentes en torno a las necesidades de los odontólogos.

La instrumentación rotatoria es la técnica avanzada de preparación del conducto radicular y debe ser realizada por profesionales familiarizados con la instrumentación manual. Esta técnica se realiza con limas rotatorias, utilizadas para la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares.

Algunos de los sistemas de limas rotatorias más comunes incluyen:

• Wave One/Wave One Gold: Estas limas dan forma a los conductos radiculares mediante un movimiento de vaivén (movimiento asimétrico recíproco), lo que quiere decir que cambian continuamente su dirección de rotación durante el procedimiento de conformación con un ángulo de giro grande en la dirección de corte y un ángulo más pequeño en dirección inversa (para progresar a lo largo del trayecto del canal, respetando la anatomía de la raíz). Son de un solo uso para respetar el nuevo estándar de protección. Posteriormente a las limas Wave One, se diseñó el sistema Wave One Gold en 2015, con un 70% más de flexibilidad que el sistema primario y proporcionando una mayor seguridad de preparación del canal. Las limas están disponibles en tres longitudes clásicas: 21, 25 y 31 mm y tienen un mango corto de 11 mm para mejorar el acceso a los dientes posteriores.
• ProTaper: SHAPING FILES. Instrumento de remodelado de 14mm de parte activa para movimiento de picada. SX (anillo dorado, para ensanchar el tercio coronal del conducto). S1 (anillo lila, para ensanchar el tercio coronal y medio del conducto). S2 (anillo blanco, para ensanchar el tercio medio del conducto). FINISHING FILES. Instrumento de acabado para aumentar el diámetro del conducto realizar el tope apical en el conducto radicular. F1, F2, F3, F4, F5.
• ProTaper Next Niti: NOVEDAD en las limas rotatorias para endodoncia. ¿Por qué?
• Quantec Series 2000: Se fabrican en conicidades: 0’02, 0’03, 0’04, 0’05 y 0’06mm.
• Profile Series 29: Estas limas y escariadores se utilizan un sistema de calibración diferente, con un constante incremento del 29% entre los diámetros de la punta. Desde el calibre 20 al 110, incluyendo intermedios como el 22.5, el 27.5, etc.
• HyFlex: Limas ideales para conductos estrechos. Las limas HyFlex se fabrican utilizando un proceso exclusivo en el que la fase cristalográfica transita de austenita a martensita a temperatura ambiente.

Cada fabricante posee su propio sistema de limas con unas propiedades únicas, por lo que hay infinidad de ellas, pero estas son las más utilizadas hasta el momento.

Consideraciones Finales

Lo que si es cierto es que cada conducto es distinto y cada conducto marca unas necesidades por lo que puede ser más idóneo un tipo de instrumentación y por tanto un tipo de limas.

Antes de escoger un sistema de limas, usted debería probarlos, esto le facilitará hacer una correcta elección. Nuevos sistemas serán introducidos donde cada uno presentará diferentes características geométricas pero ya es difícil innovar.

Nuevos sets de limas con geometrías diferentes dentro de los mismos juegos de limas aparecen en el mercado, como Niti Tee de Sendoline cuya geometría de las limas iniciales es diferente a sus limas de acabado.

tags: #conicidad #limas #endodoncia