La pérdida progresiva de los dientes en el sector posterior del maxilar superior y la neumatización del seno maxilar ha contribuido a reducir dimensionalmente el volumen de la cresta residual, lo que puede originar una mayor complejidad en la colocación de implantes para la posterior rehabilitación prostodóncica del área afectada en los pacientes geriátricos.
Para la elevación del seno maxilar se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas desde su introducción por Tatum en 1986. La cirugía de abordaje lateral, o directa estaba basada en la realización de una ventana por osteotomía por la que se accedía al seno (antrostomía) por la cara vestibular. Posteriormente, se elevaba la membrana de Schneider y se introducía un material de relleno o injerto óseo que mantenía el espacio para la inserción de los implantes.
Las técnicas de elevación del seno maxilar han supuesto un avance significativo en aquellos pacientes con un menor volumen residual en el área posterior del maxilar superior. La elevación directa o lateral del seno maxilar o la elevación indirecta o transalveolar constituyen las dos opciones para incrementar el hueso disponible y conseguir la inserción quirúrgica de los implantes.
Se han descrito varios procedimientos clínicos (ej. osteotomos, balón, fresas con tope) para la técnica transalveolar o transcrestal que presenta algunas ventajas como una cirugía menos traumática o invasiva que la elevación lateral o directa del seno maxilar. La cirugía es más localizada con menos molestias postoperatorias que prácticamente no necesitan analgesia con fármacos.
La elevación transalveolar del seno maxilar a través de la cresta residual está indicada cuando el volumen residual es entre 4 y 8 mm por debajo del suelo del seno maxilar y la membrana de Schneider es elevada con osteotomos que incrementan su diámetro a través de la osteotomía realizada sin necesidad de una ventana lateral directa a la cavidad sinusal.
En general, la elevación transalveolar del seno maxilar realizada por los diversos procedimientos descritos en la literatura, suelen tener la característica quirúrgica común de una baja morbilidad, mediante una cirugía no traumática en comparación con la realización de una ventana directa al seno con una osteotomía mayor en la elevación lateral del seno maxilar.
1️⃣ADVANCED DENTISTRY. Elevación de seno maxilar por abordaje lateral. Claves para el éxito. Parte 1
Técnica MISE (Elevación Sinusal Mínimamente Invasiva)
La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) ha sido incorporada como tratamiento basado en la elevación sinusal transalveolar de forma segura y atraumática. Esta técnica está basada en la utilización de un instrumental de fresado configurado con diferentes longitudes para lograr un lecho implantario que respete la integridad de la membrana de Schneider.
Un estudio realizado con esta técnica, con la colocación de 60 implantes en 47 pacientes reflejó un éxito del 100%, y una recuperación importante de la dimensión vertical superior a 4 mm después de 3 años de evolución clínica.
La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) se ha desarrollado como un método eficaz para realizar la elevación sinusal transcrestal. Esta técnica presenta buenos resultados clínicos, con una tasa elevada de éxito. Además, los hallazgos radiológicos representan unas expectativas altas de mantener en el tiempo la altura ósea conseguida con los biomateriales utilizados.
Se realizó la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar con el sistema M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) ® (Sweden-Martina, Padua, Italia) que consiste en un sistema de fresas y topes que permite elevar mediante un procedimiento atraumático y gradual el suelo del seno maxilar hasta una altura de 5-10 mm por encima de la situación inicial.
La elevación es gradual y predecible (progresión de 1 mm por cada vez) preservando la membrana de Schneider, y permitiendo la introducción del material de relleno.
Los implantes insertados fueron IPX ® (Galimplant, Sarria, España) roscados de superficie arenada y grabada y conexión interna hexagonal; Premiun Kohno ® (Sweden-Martina, Padua, Italia), roscados de conexión interna hexagonal y con superficie tratada mediante arenado con óxido de zirconio y grabado con ácidos; y Osseotite ® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, EE.UU), roscados de conexión externa y superficie tratada con doble grabado ácido. Todos los implantes fueron estables después de la inserción.
Se estableció un protocolo de carga convencional con la colocación de las correspondientes prótesis fija a los 6 meses de la inserción de los implantes.
Todos los pacientes seleccionados en el estudio, con pérdidas dentales maxilares, fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de implantes mediante elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar, así como del protocolo prostodóncico, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes.
Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.
Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían enfermedades crónicas o toma de medicamentos que podían comprometer la oseointegración fueron excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados eran adultos mayores, de ambos sexos.
Todos los pacientes realizaron un tratamiento antibiótico preventivo con amoxicilina + ácido clavulánico durante una semana después de la inserción quirúrgica. En los casos necesarios cuando se presentaron dolor o inflamación, se recomendó ibuprofeno.
Resultados Clínicos y Estadísticos
El presente estudio incluía a 24 pacientes con pérdidas dentales maxilares posteriores, unitarias o parciales, de los cuales 15 eran hombres (62,5%) y 9 eran mujeres (37,5%), mayores de 65 años.
Se insertaron un total de 28 implantes en los correspondientes 24 pacientes. Con respecto al diámetro 22 implantes eran de 4 mm (78,5%) y 6 implante de 5 mm (21,4%). El torque de inserción medio de los implantes fue de 29,79 ±5,20 Ncm (rango: 25-45 Ncm).
La altura residual media fue de 6,38 ±1,10 mm (rango: 5-10 mm). La ganancia ósea media entre los pacientes era de 4,40 ±1,10 mm (rango: 2-7 mm).
Los 24 pacientes fueron rehabilitados con las correspondientes prótesis definitivas. Se realizaron coronas unitarias en 20 pacientes (83,3%), puentes fijos en 3 pacientes (12,5%) y una sobredentadura con bolas en un paciente (4,2%).
El seguimiento clínico medio ha sido de 64,2 meses±8,6 meses (rango: 50-82 meses). En los pacientes estudiados, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,68 ± 0,62mm. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 96,4%, ya que un implante fracasó.
En los pacientes geriátricos con edentulismo maxilar posterior, puede ser necesario la colocación de dos implantes mediante esta técnica de elevación transalveolar. En este sentido, un estudio valora esta posibilidad con unos resultados muy favorables en 18 pacientes con menos de 5 mm de altura ósea residual insertando 2 implantes después de la colocación de hueso bovino mineralizado.
En la cirugía translaveolar de elevación del seno maxilar para la inserción de implantes, se han utilizado diferentes biomateriales como el hueso autólogo del propio paciente, los xenoinjertos (ej. hueso bovino, hueso porcino, hueso equino) y los materiales aloplásticos (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico).
En el presente estudio, se utilizaron diversos biomateriales, como el colágeno porcino en 9 pacientes (37,5%), en 8 pacientes colágeno/hueso bovino (33,3%), en 6 pacientes colágeno/betafosfato tricálcico (25%), y en un paciente, betafosfato tricálcico (4,2%).
En la actualidad, la CBCT se ha consolidado como un método eficaz de diagnóstico para valorar de forma precisa los cambios volumétricos o dimensionales de la elevación transalveolar del seno maxilar, ya que proporciona una información detallada pre y postoperatoria del seno maxilar.
Además de las mediciones de la altura ósea residual y de la ganancia ósea después de la intervención, la CBCT puede también valorar el grosor de la membrana de Schneider.
Los resultados clínicos del presente estudio demuestran una elevada tasa de éxito (96,4%) de los implantes insertados mediante la técnica MISE de elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar, con una ganancia ósea mantenida, para un periodo de seguimiento medio superior a los 5 años.
La evidencia científica demostrada por la literatura reciente, con la actualización de las diferentes técnicas y protocolos clínicos con la incorporación de modernos dispositivos e instrumentales en el tratamiento de los pacientes edéntulos del maxilar posterior mediante la elevación translaveolar del seno maxilar, indica unas tasas altas de éxito de los implantes, por encima del 90%.
En este sentido, la estabilidad primaria de los implantes es un factor muy importante que está basada en la altura ósea residual alrededor de los 5mm, la propia técnica quirúrgica y en su diseño macroscópico.
La pérdida ósea marginal es frecuentemente, un indicador importante del éxito a largo plazo de los implantes.
La cirugía de elevación transalveolar del seno maxilar puede presentar algunas complicaciones inmediatas como son las molestias dolorosas y la inflamación del área intervenida, aunque sin la presencia de dolor intenso.
La perforación de la membrana de Schneider es la complicación más relevante y puede influir también en la estabilidad futura de los implantes.
La elevación transalveolar del seno maxilar mediante para la inserción de implantes representa una técnica quirúrgica eficaz en el tratamiento de pacientes geriátricos con un maxilar posterior edéntulo y un deficiente volumen óseo residual.
Beneficios de la Utilización de Biomateriales
Diversos materiales han sido utilizados en la cirugía del seno maxilar para la inserción de implantes, incluyendo el hueso autólogo del propio paciente, el hueso alogénico de cádaver, los xenoinjertos (ej. hueso bovino, hueso porcino) y los materiales aloplásticos (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). Su aplicación clínica puede ser sola o mixta con otros biomateriales o hueso del propio paciente.
Una revisión sistemática realizada sobre 19 estudios con 1822 pacientes y 3131 implantes demuestra que no había diferencias en las tasas de supervivencias de los resultados clínicos cuando se utilizaban biomateriales (1367 implantes, 97,3%) o no se utilizaban (1764 implantes, 97,9%).
Esta revisión sistemática, además, demostraba que la altura residual de hueso era más importante en la tasa de supervivencia de los implantes que el empleo de biomateriales.
En este sentido, cuando se utilizaron sustitutos óseos, la tasa global de supervivencia fué significativa de 87% y 96,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm, respectivamente. En los implantes que no se utilizaron biomateriales, la tasa global de supervivencia fué significativa de 94,2% y 97,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm, respectivamente.
Es decir, independientemente de la utilización de un biomaterial o sustituto óseo, la mejor tasa de supervivencia se conseguía con una altura residual media de al menos 5 mm.
De hecho, parece demostrarse que los profesionales prefieren la aplicación de sustitutos óseos cuando realizan técnicas de elevación sinusal transcrestal con osteotomos.
La maduración ósea periapical alrededor del ápice de los implantes insertados en la elevación transcrestal demuestra una mayor formación de tejido óseo en aquellos casos elevados con biomateriales comparados con los casos intervenidos sin sustitutos óseos.
Además, radiológicamente, la ganancia de hueso es más permanente en los casos tratados con biomateriales lo que apoya la noción de la necesidad de realizar la técnica transcrestal de elevación sinusal simultáneamente con la utilización de sustitutos óseos.
En el presente estudio se utilizó como sustituto óseo o material de relleno, el betafosfato tricálcico en más del 90% de los casos. Este sustituto óseo aloplástico ha sido muy utilizado en implantologia oral, especialmente en la elevación del seno maxilar, demostrando importantes propiedades osteoconductoras lo que se corresponde con la obtención de un volumen total óseo aumentado por la reabsorción del material y su sustitución por hueso neoformado.
En el presente estudio, la altura remanente ósea media se incrementó en 4,8 mm, y la longitud media de los implantes insertados por vía transcrestal fué de 10,8 mm.
Después de un periodo medio de seguimiento de 3 años, el estudio radiológico periapical ha demostrado la presencia de hueso neoformado alrededor de la porción de los implantes introducida dentro del seno maxilar.
El protocolo quirúrgico incluía la colocación de un biomaterial en la mayoría de los casos para implementar la regeneración ósea a nivel intrasinusal. Los biomateriales fueron mezclados con hueso del paciente obtenido del fresado.
El material fué condensado cuidadosamente presionando sobre la parte inferior de la membrana de Schneider para crear un espacio que favoreciera el proceso de cicatrización con la aparición de las células madres mesenquimales precursoras de la formación de hueso.
Consideraciones Finales
Un aspecto importante de la elevación sinusal transcrestal para el éxito del tratamiento es conseguir una buena estabilidad del implante que asegure su oseointegración en una localización caracterizada por un déficit de la altura o volumen alveolar.
Además, el maxilar posterior suele presentar un hueso de baja densidad que ofrece un reto quirúrgico para el profesional durante la cirugía con el objetivo de minimizar los posibles riesgos de fracasos de los implantes.
En este sentido, un requisito importante para conseguir la estabilidad primaria del implante es su diseño macroscópico y la técnica de instrumentación y compactación con los osteotomos u otros dispositivos similares durante la realización de la elevación transcrestal sinusal.
Los implantes deben tener una geometría macroscópica que permita el anclaje al hueso maxilar de forma permanente. Además, la superficie tratada del implante deb...
| Variable | Resultados |
|---|---|
| Tasa de Supervivencia de Implantes | 96.4% |
| Altura Ósea Residual Media | 6.38 mm ± 1.10 mm (rango: 5-10 mm) |
| Ganancia Ósea Vertical Media | 4.40 mm ± 1.15 mm (rango: 2-7 mm) |
| Localización de Implantes | 67.8% Molar, 32.2% Premolar |
| Uso de Biomateriales | 97.8% de los implantes |
tags: #consentimiento #informado #elevacion #de #seno #maxilar