El campo de la endodoncia está en constante evolución. Con los avances en la tecnología y la ciencia, se ha producido un cambio de paradigma en la endodoncia: la endodoncia mínimamente invasiva (EMI). La tecnología moderna tiene un impacto significativo en la tasa de éxito del tratamiento, que se encuentra entre el 87 y el 97% en un período de 10 años.
La correcta determinación de la longitud de trabajo es fundamental para el éxito del tratamiento en endodoncia. La adecuada determinación del límite de trabajo, será fundamental para saber hasta dónde introducir los instrumentos que conformarán el conducto, y por lo tanto hasta qué punto eliminar el contenido orgánico de su interior, ya sea vital o necrótico.
Técnica Endodoncia avanzada
Reseña Histórica
Desde los comienzos de la Endodoncia científica, uno de los temas más estudiados y discutidos, es la elección de una referencia anatómica o histológica para determinar el límite de las preparaciones endodónticas. Ya en 1929, Coolidge (3) sugería que la posición de la unión cemento-dentinaria puede ser muy variable, que a menudo tiene límites poco precisos, y puede encontrarse a distintos niveles. En este punto del conducto radicular, el tejido pulpar tiene las mismas características histológicas, justo antes y después de atravesar el foramen apical.
Poco tiempo después, Groove (2) determinó que después de la erupción, la porción terminal de la raíz, está formada íntegramente por cemento, y que la pulpa no se extiende más allá de la zona en la que comienza este tejido. Skillen (6) enfatiza que es histológicamente imposible definir una clara línea de demarcación entre la pulpa y el tejido periodontal.
Kuttler (7) realizó uno de los más exhaustivos estudios que se hayan publicado sobre anatomía apical, y describió la zona final del conducto como dos conos enfrentados por el vértice: uno dentinario, con base en la entrada del conducto y vértice en la unión cemento-dentinaria, y otro cono cementario, con base en el foramen apical y vértice en la unión cemento-dentinaria. Los estudios de Kuttler fueron fundamentales para que muchas generaciones de odontólogos mantuvieran los límites de las preparaciones endodónticas en el interior del conducto radicular.
Este autor realizó innumerables mediciones, y determinó que la longitud del cono cementario, o sea, la distancia media entre la unión cemento-dentaria y el foramen apical, era de 0,52 mm en los dientes de un grupo de pacientes de 18-25 años, y de 0,63 mm en un grupo de individuos de más de 55 años. Este concepto está avalado por los estudios de Green (9), en el que encontraron que en el 50 por ciento de los casos, el conducto radicular termina en el vértice geométrico o ápice anatómico de la raíz, que puede ser identificado radiográficamente.
Definiciones Clave
- Foramen apical: Es el principal orificio apical del conducto radicular.
- Constricción apical: Es la porción apical del conducto radicular que tiene el diámetro más estrecho.
- Unión cemento-dentinaria: Es la región donde se unen la dentina y el cemento, el punto en el cual termina la superficie de dentina en la porción apical del conducto, y comienza la superficie cubierta por cemento. Debe señalarse que la unión cemento-dentinaria representa un punto de referencia histológico, no anatómico, y que no puede localizarse de manera clínica o radiográfica.
La localización de la unión cemento-dentinaria fluctúa desde 0,5 hasta 3,0 mm cerca del vértice anatómico (7, 9, 22-29).
Foramen apical.
Métodos para la Determinación de la Longitud de Trabajo
Utilización de las Radiografías
Es el sistema de medición clásicamente más utilizado en Endodoncia, ya que se emplea desde los inicios de la utilización de las radiografías como instrumento de diagnóstico en Medicina. Tradicionalmente se considera a la unión cemento-dentinaria como el límite apical donde deben acabar la preparación y la obturación del conducto, y que este punto está situado a 1 mm más corto del ápice radiográfico (7).
Castellucci (19) propone utilizar la técnica que adopta el término radiográfico del conducto como límite apical de la instrumentación, aun cuando esto conlleve que en algunos casos el material de obturación pueda extruirse unas décimas de milímetro más allá del foramen. Porque en su opinión, esto último es la excepción y no la regla.
Utilización del Punto de Sangrado con Puntas de Papel
Consiste en determinar la longitud de trabajo introduciendo una punta de papel en el interior del conducto y registrar el punto de sangrado. Este método representa una ayuda en la medición de dientes con el ápice abierto o inmaduro, en perforaciones o reabsorciones apicales, y en los casos en los que se haya sobreinstrumentado la porción apical del conducto.
Utilización del Localizador Electrónico de Ápices
En 1918 Custer (35) comunicó el empleo de la corriente eléctrica para determinar la longitud de trabajo. Pero la base científica de los localizadores de ápices se originó a partir de las investigaciones realizadas por Suzuki en 1942 (36). Posteriormente Sunada (37) adoptó el principio comunicado por Suzuki y fue el primero en describir un dispositivo clínico simple para medir la longitud de trabajo en pacientes.
Todos los localizadores de ápices utilizan el cuerpo humano como parte de un circuito eléctrico. Un extremo del circuito se conecta a un instrumento endodóntico que actúa como electrodo. En el otro extremo del circuito se coloca otro electrodo, un clip labial, en contacto con la mucosa oral. El circuito eléctrico se cierra cuando el instrumento endodóntico avanza dentro del conducto radicular hasta que alcanza el tejido periodontal a través del foramen apical.
A partir de esa primera generación de localizadores, que fueron criticados por algunos autores en su momento porque su fiabilidad apenas superaba el 50 por ciento de los casos (1, 20, 38, 39); se han desarrollado nuevas tecnologías que han logrado que con los actuales localizadores electrónicos de cuarta generación, se consiga hasta un 95 por ciento de efectividad tanto in vitro como in vivo (40).
Localizador electrónico de ápices.
Mantenimiento de la Permeabilidad del Foramen Apical (Patency)
Una vez obtenida la longitud de trabajo, Buchanan (48) propone que debe mantenerse la permeabilidad del forámen apical, durante todo el tratamiento y hasta el momento de la obturación. Algunos autores (1, 14-17) consideran que no debe tocarse la zona final del conducto, localizada entre la constricción y el foramen apical.
Es indudable que durante la instrumentación se genera barrillo dentinario, y que éste contiene mezclados virutas de dentina y restos pulpares que podrían ocasionar un bloqueo parcial o una obstrucción total de la porción terminal del conducto. Las irregularidades en las paredes del conducto, y/o las curvaturas de la raíz, podrían interferir en la habilidad del clínico para determinar el contacto y el ajuste del instrumento en la zona apical.
Algunos autores (50, 51), sugieren que es ventajoso remover las posibles interferencias del tercio coronal y medio antes de llevar a cabo la preparación del tercio apical. En estos trabajos se recomienda que el pre-ensanchamiento se realice con instrumentos manuales o rotatorios. Por supuesto que la utilización de instrumentos rotatorios posee muchas ventajas sobre los manuales, principalmente, porque se reduce el tiempo de trabajo operatorio. Además, la conicidad, la suavidad y la uniformidad de la preparación, también se ven mejoradas (52).
Endodoncia Mínimamente Invasiva (EMI)
Preservación de la Estructura Dental: La Importancia de la Dentina Pericervical (DPC)
La preservación de la mayor cantidad posible de tejido dental duro durante el tratamiento endodóntico es un factor clave para el éxito, ya que está directamente relacionado con la función del diente en el futuro. La preservación de la dentina pericervical (DPC) es crucial para mantener la integridad estructural y la supervivencia a largo plazo de los dientes, especialmente en los molares. La DPC es el área aproximadamente 4 milímetros por encima y por debajo del orificio.
MIE: Preparación de Cavidad de Acceso
Las cavidades de acceso endodóntico tradicionales están relacionadas con una gran pérdida de tejido dental duro en la corona, lo que reduce la resistencia del diente. Para preparar ese acceso, el operador generalmente tiene que crear una pequeña abertura redondeada en el centro del diente con una fresa de diamante de mango largo y redondeada (generalmente de 1,2 mm), llegando a la pulpa, luego usar una fresa de acero inoxidable de ¾ (1,2 mm) para eliminar la pulpa coronal, fresas de diamante con puntas no cortantes, puntas ultrasónicas para refinar la cavidad y aumento para visualizar los orificios.
Una de las mayores dificultades creadas por las cavidades de acceso constreñidas es la ubicación de los orificios del conducto radicular debido a la visión limitada del piso de la cámara pulpar.
EMI: Ampliación de la Parte Coronal - Tendencias
Durante muchos años, la ampliación coronal preliminar de los conductos radiculares se solía realizar con fresas de tipo gates-glidden. Un instrumento rotatorio especial para abrir los orificios, como Traverse (tamaño 25/08), es más adecuado.
EMI: Longitud de Trabajo
Para realizar la EMI, el clínico debe dar forma, desinfectar y obturar dentro de los límites del conducto radicular, que termina en la zona de constricción apical. Es muy importante medir este punto con precisión. Los localizadores de ápice electrónicos (LAE) modernos, altamente precisos y avanzados, como Apex Connect de Kerr, hacen que este proceso sea más fácil y confiable.
Un paso más en precisión es la integración de Apex Connect con el motor Elements Connect de Kerr. Esto reduce drásticamente la posibilidad de errores de procedimiento, como preparación excesiva o bloqueo, saliente, vía falsa y perforación. Además, Elements Connect mantiene todas las técnicas de instrumentación existentes basadas en rotación completa, movimiento reciprocante e incluso movimiento adaptativo. Cuando se conecta con Apex Connect, hay un indicador de luz inteligente en el motor para la longitud de trabajo en tiempo real.
Antes de instrumentar los conductos radiculares se debe crear el Glide Path. El Glide Path se puede crear manualmente, pero los instrumentos rotatorios seguirán mejor la anatomía natural sin modificarla. Traverse es un sistema Glide Path que se utiliza en combinación con las limas ZenFlex. También se puede utilizar un enfoque híbrido, que es simple, rentable y se adapta a la mayoría de los casos.
Los orificios se abren con Traverse Orifice Opener (25,08), luego se utiliza la lima Glide Path (13,06) solo en casos de conductos pequeños, estrechos o calcificados, luego se continúa con ZenFlex 20,04 y 25,06. En conductos grandes la preparación se puede completar con 35,04.
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