La toma de impresiones puede ser un aspecto desafiante de la Implantología. La clave para proporcionar excelentes restauraciones dentales es tomar buenas impresiones, ya que las inexactitudes al inicio del proceso multiplican sus efectos a medida que éste avanza. Por ello, los profesionales deben tomar las impresiones más precisas posibles desde el inicio del proceso, que concluye después en el laboratorio.
El éxito de una rehabilitación protésica está condicionado, entre otros factores, por la realización de una adecuada técnica de impresión. En las prótesis dentosoportadas, las pequeñas discrepancias de ajuste entre las estructuras y los propios dientes, pueden ser asumidas, en parte, por su capacidad para admitir micromovimientos que reubiquen su posición y compensen dichas discrepancias. Sin embargo, en las prótesis sobre implantes, la escasa capacidad de los propios implantes para aceptar dichos micromovimientos, dificulta la adaptación de dichas estructuras (1, 2).
Este proceso se consigue utilizando materiales de impresión que colocados de forma apropiada en boca, se endurecen, tras lo cual se retiran dejando en la toma de impresión el hueco donde se colocará la réplica del implante. Hay que ser muy cuidadoso en todo el proceso de toma de impresión. Hay transfer de plástico, bastante usados por su facilidad de uso en un clic, y los metálicos.
En la actualidad, existen múltiples técnicas para la realización de una impresión sobre implantes (Tabla 1). La literatura científica nos ofrece constantemente nuevos trabajos de investigación mostrando las ventajas y desventajas de cada una de ellas, en un intento de establecer un estándar en los protocolos de técnicas de impresión sobre implantes.
Sin embargo, la cantidad de factores que condicionan cada una de ellas: el material de impresión utilizado, la geometría de las cofias de transferencia de cada sistema de implantes, el número y disposición de los implantes (angulación y profundidad), etc., hace que todavía exista una gran controversia entre las publicaciones que apoyan una técnica de cubeta abierta estándar (3-8), vs. las técnicas que implican ferulización de los transportadores y dentro de estas, las que utilizan materiales del tipo de la escayola (tipo F.R.I.) parece que manifiestan claras diferencias de fiabilidad.
En un nivel intermedio entre las técnicas de cubeta abierta estándar (sin ferulización) y las técnicas de cubeta abierta que contienen estructuras tipo F.R.I. se encuentran todas las técnicas que utilizan sistemas directos de ferulización mediante el uso de materiales plásticos.
Métodos de Impresión
La teoría dice (literalmente en los libros de texto) que es el clínico quien decide la toma de impresión que más le conviene al caso y al paciente. Como digo siempre, somos un equipo y la comunicación es imprescindible para un buen trabajo. Con ello no quiero decir que llaméis al laboratorio para cada impresión que vayáis a tomar, pero sí que establezcáis protocolos para cada tipo de prótesis desde el comienzo de la relación.
Existen varios métodos para la toma de impresiones:
- METODO CLÁSICO: Que básicamente es tomar los registros de los implantes como si fueran muñones naturales. Este sistema es obviamente con cubeta cerrada.
- METODO INDIRECTO: Este sistema consiste en la colocación de los pilares de transferencia o transfer a los implantes para tomar la impresión. Después vaciar la impresión conectando los análogos a estos transfer.
- Con CUBETA ABIERTA consiste en hacer una pequeña abertura en la cubeta con una fresa a la altura de la salida del transfer, la cubeta deberá ser de plástico o hecha a medida en el laboratorio. Esta impresión se debe tomar con pasta monobody (la morada de toda la vida) dejando salir el tornillo del transfer por esta abertura. Una vez fragua la silicona se desatornilla el transfer y se levanta la cubeta.
- Con CUBETA CERRADA consiste en tomar la impresión con pasta monobody (también) con otro tipo de transfer que no tiene tornillo y por lo tanto NO rosca directamente en el implante. Una vez fragua la silicona solo hay que levantarla.
Los transfer para cubeta abierta son los que llevan, además de un tornillo largo que fija al implante, unas muescas o marcas que hacen de retención en la silicona. Si lo hiciéramos directamente atornillado, la chimenea del tornillo se saldría por vestibular y, al final, sería poco estético. Para ello es necesario que sepamos fielmente la posición de la conexión.
Las muescas que tienen los transfer para cubeta abierta hace que la retención sea muy fuerte y además llevan un tornillo que los une al implante. En caso de utilizar este transfer para cubeta cerrada no podremos desatornillar este tornillo que lo retiene al implante (porque no tenemos la abertura para acceder a él) y cuando vayamos a levantar la impresión tendremos que hacer TANTA fuerza que, o bien le podamos hacer daño al paciente, o bien romperemos la silicona.
Además los transfer no se quedarían en la impresión (que es lo que tiene que ocurrir) y, por lo tanto, los tendremos que colocar “a ojo” en la impresión.
Materiales Plásticos Alternativos para Ferulizaciones en Técnicas de Cubeta Abierta
Este trabajo pretende mostrar, mediante la presentación de distintos casos clínicos, 4 materiales plásticos alternativos para la realización de ferulizaciones en técnicas de cubeta abierta.
Caso I: Se utilizó una resina acrílica de autocurado de muy baja contracción en volumen (0,036%) y de rápida polimerización (5 minutos). Su escasa contracción se diferencia claramente de otras marcas que exhiben hasta 1% de contracción de polimerización. Dichas propiedades le confieren un amplio espectro de utilización en el laboratorio de prótesis, y en la clínica como material para la construcción de pernos muñones, ferulizaciones, etc.
Cuando la localización de los implantes es muy próxima, se produce una situación que indica la realización de este tipo de ferulizaciones, debido a que una técnica de cubeta cerrada no puede garantizarnos la correcta recolocación de las cofias de transferencia, ya que no existirá suficiente material de impresión entre ambas cofias. Por otra parte, una técnica de cubeta abierta estándar, tampoco garantizará la fiabilidad de la impresión, porque por la misma razón que en el caso de la cubeta cerrada, en el momento de atornillar la réplica del implante a la cofia de transferencia, será muy fácil que ésta se pueda desplazar espacialmente.
Caso II: Se procedió a realizar la ferulización de los transportadores de los 4 implantes con REVOTEC LC. El producto viene listo para su uso, presentado como una barra de resina composite de un solo componente de la que sólo hay que cortar la cantidad necesaria. La indicación básica de este material es la realización de provisionales de coronas y puentes sin impresión previa. Es un material directo no pegajoso que se trabaja bien y una vez dada la forma adecuada se polimeriza con lámparas durante un periodo de 10 segundos. Tras su fotocurado presenta una magnífica rigidez.
En estos casos se debe tener especial precaución en que una vez realizada la ferulización, siga existiendo suficiente espacio para ubicar correctamente la cubeta individual.
Caso III: Al igual que en el caso primero, y por las mismas razones expuestas, parece razonable realizar una ferulización de estos dos implantes. En caso de que en la consulta no tengamos otro material más indicado, la utilización de un composite fluido puede perfectamente servir para realizar dicha ferulización.
En el caso presentado, podemos observar que se puede sustituir la utilización de cubetas individuales, por cubetas estándar de plástico fenestrando dicha cubeta. Además, proponemos como recurso en el caso de que no se tengan tornillos largos de trabajo para el transfer de impresión, hacer uso por ejemplo, de unas cuñas interproximales.
Caso IV: Como última propuesta presentamos la utilización de CONLIGHT® para realizar ferulizaciones. Hasta el momento la experiencia que tenemos con este material es excelente, ya que tiene una viscosidad que permite hacer ferulizaciones incluso sin tener que utilizar seda dental, ni ningún material de estructura interna (cuando no son excesivamente largas). Por otra parte, aunque tiene suficiente viscosidad para mantenerse en posición sin escurrir, fluye perfectamente por todas las áreas, garantizándonos que no existan zonas exentas de material. Tras una aplicación de 20 segundos de luz con cualquier lámpara, adquiere una rigidez muy elevada, que permite incluso su repasado con fresas.
El caso presentado muestra la toma de impresión de un caso maxilar de ocho implantes, en el que se realiza una impresión de cubeta abierta con cubeta individual y ferulizado con Conlight. En este caso y teniendo en cuenta que los tramos existentes entre algunos implantes eran muy amplios, se procedió a utilizar seda dental para ayudarnos en la colocación del material.
Una vez más, es importante resaltar que cuando se realiza este tipo de ferulizaciones, debemos de garantizarnos posteriormente suficiente espacio para el material de impresión y una buena vía de inserción de la cubeta.
Comentario final
La utilización de técnicas de ferulización supone una ayuda indiscutible para la obtención de impresiones fiables en prótesis sobre implantes. Si bien no son siempre necesarias, creemos que algunos de los casos presentados muestran las indicaciones más importantes para su utilización. La existencia de transfers muy juntos o colocados en situación muy subgingival, constituye en nuestra opinión una indicación formal.
Ya que ni la técnica de cubeta cerrada (no es posible la correcta reposición en una situación estable del transfer) como la de cubeta abierta sin ferulización (el transfer puede rotar o desplazarse dentro de la impresión) condicionan la posibilidad de obtención de un modelo fiable.
Si la conexión al implante de la prótesis para puente fuera también hexagonal, con la diferencia de altura del hueso y el paralelismo entre los implantes, el eje de entrada de la prótesis de ésta solo tendría una posición. En caso de ser rotatorio (cilíndrico) permite varias posibilidades de entrada y también menos fricción.
Os va a quitar muchos problemas y no supone mucho gasto. Es verdad que se desechan más cubetas de plástico (aunque se pueden reutilizar hasta que la cantidad de agujeros lo permita).
Toma de impresión con cubeta cerrada.
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