El hueso es el único tejido del organismo capaz de regenerarse, permitiendo la restitutio ad integrum tras el trauma. Cuando se produce una fractura, se coloca un implante osteointegrado o se realiza un injerto para aumentar el sustrato óseo antes de la inserción de implantes, lo que se pretende es la regeneración ósea, es decir, la formación de hueso nuevo que, tras un proceso de remodelado, sea idéntico al preexistente.
Para comprender la importancia del hueso cortical dental, es fundamental conocer el periodonto, el cual se define como el conjunto de estructuras que rodean al diente: cemento radicular, ligamento periodontal, hueso alveolar y encía. Estas estructuras tienen como misión principal dar soporte al diente.
Componentes del Periodonto
- Cemento Radicular: Es el tejido conjuntivo calcificado que cubre la dentina de la raíz y en el que se insertan los haces de fibras del ligamento periodontal. Es el tejido de inserción entre el diente y el hueso alveolar a través de las inserciones en el cemento.
- Ligamento Periodontal: Las fibras del ligamento periodontal se insertan en el cemento.
- Hueso Alveolar: Es una parte fundamental de la estructura ósea que sostiene los dientes y se encuentra en ambos maxilares. Este hueso rodea las raíces formando las paredes del alvéolo, que son las cavidades en las que se alojan las raíces de los dientes.
- Encía: Es la parte de la mucosa bucal que rodea al diente y cubre el hueso alveolar.
Definición del Hueso Cortical Dental
Llamamos cortical a la parte externa del hueso alveolar. Es la capa de hueso alveolar más cercana al diente, es una fina lámina que rodea al diente y sirve de inserción para la fibras principales de ligamento periodontal (fibras de Sharpey).
El hueso alveolar se encuentra entre las placas de hueso cortical formando el interior del hueso alveolar y tiene unas finas láminas de hueso (trabéculas) en forma de red cuyos espacios interlaminares contienen médula ósea. Es una membrana de tejido conectivo que cubre el exterior del hueso alveolar excepto en aquellas áreas en las que se une al ligamento periodontal.
Estructura Histológica del Hueso
Desde un punto de vista histológico, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy vascularizado e inervado, que está estructurado en laminillas de matriz osteoide calcificada. La disposición de estas laminillas es la que determina que el hueso sea cortical o esponjoso. Ambos están constituidos por osteonas.
El hueso cortical o compacto se estructura en conductos de Havers recubiertos de laminillas en disposición concéntrica donde se sitúan los osteocitos. El hueso esponjoso o trabecular lo constituyen laminillas óseas en forma de red que delimitan cavidades areolares en cuyo interior se encuentra médula ósea (2). Tanto el hueso cortical como el esponjoso contienen células especializadas, matriz orgánica y fase mineral.
Células óseas: En el hueso coexisten varios tipos de células (Tabla 1). Las células óseas se hallan dentro del propio tejido óseo o en el estroma conjuntivo de la médula ósea, rico en células mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas (o mesenchymal stem cells).
Tipos de células óseas:
- Osteoblastos: Son células grandes (20-30 µm), de forma poliédrica, con citoplasma basófilo y con un aparato de Golgi y un retículo endoplásmico rugoso de tamaño importante. Proceden de las células mesenquimales pluripotenciales de la médula ósea, endostio, periostio y pericitos perivasculares (10).
- Osteocitos: Una vez mineralizada la matriz, algunos osteoblastos quedan atrapados dentro, transformándose en osteocitos. Los osteoblastos, osteoclastos y células limitantes se hallan en la superficie ósea, mientras que los osteocitos están en el interior.
- Osteoclastos: Las células encargadas de la reabsorción son los osteoclastos. Se trata de células grandes (100 µm), multinucleadas, ricas en mitocondrias y vacuolas. Los osteoclastos contienen fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP), que permite la desfosforilación de las proteínas, cuya actividad es aprovechada para su identificación, tanto in vivo como in vitro. Además tienen receptores para calcitonina.
Matriz Ósea
La matriz orgánica o sustancia osteoide representa un tercio del peso óseo. Está formada fundamentalmente por proteínas, entre las que destaca el colágeno (90%) (tabla 2). La matriz juega un papel importante en el conjunto del sistema óseo, siendo evidente este hecho cuando aparecen enfermedades del colágeno como la osteogénesis imperfecta.
IMPLANTOLOGIA: regeneración ósea e implantes
Pérdida Ósea y su Impacto
La pérdida ósea del hueso alveolar tanto de la mandíbula como del maxilar superior es una consecuencia común de la periodontitis crónica y de la pérdida de dientes. La causa más común de pérdida ósea es la pérdida de dientes que no se reemplazan, especialmente cuando son varios dientes seguidos. El hueso de los maxilares se conserva mediante la presión y el estímulo de masticar. Cuando se extraen dientes, el hueso se reabsorbe.
Las personas que usan dentaduras postizas pueden experimentar otra consecuencia grave de la pérdida ósea: el colapso del tercio inferior de la cara. La pérdida del hueso de la cresta acerca la barbilla a la nariz, lo que hace que la mandíbula sobresalga y la nariz parezca sobresalir más porque el labio superior se ha arrugado. Aparecen arrugas profundas alrededor de la boca y la piel de las mejillas se vuelve flácida.
Tipos de Hueso para Implantes Dentales
Los tipos de hueso para implantes dentales son importantes a la hora de planificar un tratamiento de implantes dentales.
- Hueso tipo A: Cresta alveolar casi completa.
- Hueso tipo B: Reabsorción mínima de la cresta alveolar.
- Hueso tipo C: Reabsorción completa de la cresta alveolar hasta el arco basal.
- Hueso tipo D: Reabsorción insipiente del arco basal.
- Hueso tipo E: Reabsorción extrema del arco basal.
También se clasifican según su densidad:
- Hueso tipo 1: Se compone casi exclusivamente de hueso compacto.
- Hueso tipo 2: Hueso compacto ancho rodeado de hueso esponjoso denso.
- Hueso tipo 3: Cortical delgada rodea hueso esponjoso denso.
- Hueso tipo 4: Cortical fina de hueso esponjoso poco denso.
La clase A con hueso abundante a menudo se forma pronto tras la extracción dental. Este tipo de hueso abundante permanece durante unos pocos años, aunque su altura interseptal se reduce y la anchura original de la cresta disminuye en más de un 30% en los dos primeros años.
El hueso de clase C se puede también describir como una atrofia moderada avanzada. La reabsorción ósea a largo plazo puede producir una pérdida completa del reborde residual acompañado de una atrofia del hueso basal.
Implantes Dentales y Pérdida Ósea
Los implantes dentales son una opción para reemplazar los dientes perdidos, hay de distintos tipos, con distinto costo, y para resolver diferentes situaciones. Son implantes dentales para personas que han sufrido pérdida de hueso de la mandíbula, se utilizan técnicas como implantes cigomáticos, que permiten implantar el nuevo diente.
Los implantes dentales, a diferencia de las dentaduras o los puentes dentales, deben colocarse en el hueso de la mandíbula a través de un procedimiento quirúrgico. Esto hace que sean más realistas y seguros. La pérdida de hueso en la mandíbula puede darse por periodontitis o dientes faltantes.
Este tipo de implantes no necesitan una redistribución o reaplicación de materia ósea externa, como si lo hace el injerto. Estos implantes se fijan en el maxilar superior, en un ángulo de 45-55°. Los implantes corticales se insertan en la capa externa del hueso, también conocida como hueso cortical. Los implantes subperiósticos se insertan debajo del periostio, que es una membrana fina que cubre el hueso.
Procedimientos para Mejorar la Densidad Ósea
En los casos en los que ya se ha perdido hueso, es posible que se necesite un injerto de hueso para proporcionar una base ósea suficiente para la colocación de implantes dentales. Un injerto de hueso no solo reemplaza el hueso perdido, sino que también estimula la mandíbula para que vuelva a crecer y eventualmente reemplaza el injerto de hueso con el propio hueso sano del paciente.
Cuando se han extraído los molares superiores, el hueso de la cresta se reabsorbe y la cavidad sinusal se expande, de modo que finalmente el hueso que separa la cavidad sinusal y la cavidad oral es muy delgado. Los implantes dentales no se pueden colocar en huesos tan delgados y en estos casos hay que realizar una elevación de los senos nasales. El seno se eleva empujando suavemente hacia arriba la membrana que recubre el seno y empaquetando material de injerto óseo en el espacio donde estaba la cavidad del seno.
Tabla Resumen de Tipos de Hueso y Tratamientos
| Tipo de Hueso | Descripción | Tratamiento Recomendado |
|---|---|---|
| A | Cresta alveolar casi completa | Implantes estándar |
| B | Reabsorción mínima | Implantes estándar |
| C | Reabsorción completa hasta el arco basal | Injerto óseo, implantes cortos |
| D | Reabsorción insipiente del arco basal | Injerto óseo, implantes cigomáticos |
| E | Reabsorción extrema del arco basal | Injerto óseo extenso, implantes cigomáticos |