Defectos Óseos Periodontales: Tipos y Tratamientos

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes que, con frecuencia, se superponen: fase de terapia causal o fase inicial y la fase correctiva o fase de soporte periodontal o de mantenimiento. Como la mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con la placa bacteriana, el tratamiento periodontal quirúrgico está considerado como un auxiliar del tratamiento periodontal causal inicial. Así mismo, la decisión respecto a qué tipo de cirugía periodontal debe realizarse, cuántas localizaciones deben incluirse y en qué momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las medidas iniciales relacionadas con la causa.

El objetivo principal del tratamiento periodontal quirúrgico es la preservación a largo plazo del periodonto. La cirugía periodontal puede contribuir, a este propósito, creando accesibilidad para el raspado y alisado radicular correctos, realizados por el profesional y al restablecer una morfología gingival que facilita el autocontrol de placa por parte del paciente.

En el presente artículo se pretende realizar una revisión de los fundamentos del tratamiento periodontal quirúrgico, conceptos y consideraciones, objetivos, indicaciones y contraindicaciones, procedimientos y factores que determinan la elección de una u otra técnica quirúrgica.

¿Qué es un Software Médico y Cómo Ayuda en el Tratamiento Periodontal?

Un software médico permite mantener la gestión de un centro de salud o consulta médica de forma eficiente, llevando sus principales procesos de forma automática, y abarcando todas las áreas de atención. El software médico es una herramienta que sirve para que profesionales de la salud puedan dedicar más tiempo de calidad a sus pacientes y brindar una atención personalizada.

Las principales características de un software médico son aquellas enfocados en hacer seguimiento y control de pacientes, así como para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad. Con ello se mejora la eficacia del servicio, permite reducir costos, y hay un buen control de las finanzas de la clínica y de los datos de los pacientes.

Tipos de Defectos Óseos

Cuando se pierde una pieza dental, el hueso que solía soportarla puede experimentar cambios que afectan la capacidad de colocar un implante dental de manera exitosa. Es crucial comprender los diferentes tipos de defectos óseos que pueden surgir en ausencia de una pieza dental para planificar un tratamiento efectivo:

• Defecto de una Pared: Este tipo de defecto óseo ocurre cuando solo una pared ósea está presente alrededor del espacio vacío donde solía estar el diente.
• Defecto de Dos Paredes: En este caso, dos paredes óseas permanecen alrededor del espacio vacío dejado por el diente perdido.
• Defecto de Tres Paredes: Un defecto de tres paredes implica la presencia de tres paredes óseas alrededor del espacio donde solía estar el diente.
• Defecto de Cuatro Paredes: El defecto de cuatro paredes es el escenario ideal para la colocación de implantes dentales.

La identificación de los tipos de defectos óseos en ausencia de una pieza dental son fundamentales para planificar un tratamiento dental efectivo.

Tratamiento Periodontal Quirúrgico: Conceptos y Consideraciones

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal era la eliminación de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamación gingival y migración de la adherencia epitelial. El aumento de la profundidad de bolsa era la principal indicación para la cirugía periodontal.

Tras la eliminación del componente inflamatorio provocado por la placa, lo que ocurría era la eliminación quirúrgica de la bolsa, un procedimiento que cumplía con dos propósitos: la reducción de la profundidad de bolsa o supresión de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de manera que se eliminen los factores irritativos y que proporcionen una anatomía adecuada a los autocuidados de higiene oral tras el período de cicatrización.

Aunque hoy en día este objetivo no pueda descartarse por completo, el concepto de eliminación de bolsas como principal objetivo del tratamiento periodontal quirúrgico dejó de ser inequívoco. Existen algunos estudios publicados en la literatura que, basados en el conocimiento actual de la biología del periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en la cicatrización de los tejidos periodontales, nos ayudan a comprender el papel que desempeña la cirugía periodontal en la preservación de los dientes.

En relación con la variable clínica profundidad de bolsa (distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa gingival, medida con una sonda periodontal graduada), hoy día se sabe que ésta sólo rara vez corresponde a la "verdadera" profundidad de bolsa (PB). Algunos estudios publicados en la década de 1970 demostraron que no siempre la punta de la sonda identifica el nivel más apical del epitelio dentogingival, con lo que sería erróneo utilizar solamente este parámetro para decidir la indicación de un procedimiento quirúrgico.

Además, no existe una correlación entre las mediciones realizadas con la sonda periodontal y la profundidad histológica real de la bolsa. Listgarten sugirió que debería realizarse una distinción entre la PB histológica y clínica, para diferenciar entre la profundidad del defecto anatómico real y la medición registrada por la sonda.

Tratamiento Periodontal Regenerativo

El tratamiento periodontal regenerativo es, a grandes rasgos, una técnica odontológica que permite recuperar el soporte perdido de una pieza dental en beneficio del paciente. Como decíamos, la enfermedad periodontal puede estar en el origen de la degradación de los tejidos y el hueso que forman los cimientos del diente, pudiendo causar la pérdida de éste.

El tratamiento periodontal regenerativo ofrece la posibilidad de restaurar tejidos y hueso para evitar la pérdida de la pieza dental. Todo dependerá mucho del diagnóstico y de que el paciente reúna las características necesarias para ser susceptible de considerarlo apto para este tipo de tratamiento. Es por ello que el tratamiento periodontal regenerativo esté indicado sólo para unos determinados casos en los que se hace necesario recurrir a la cirugía.

Existen varias formas de abordar la terapia periodontal regenerativa para lograr los efectos deseados, es decir, la recuperación de tejidos periodontales y estructura ósea que sostienen la pieza dental. La complejidad de esta técnica hace que una alternativa perfecta sea el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte y su aplicación en los defectos intraóseos periodontales.

El objetivo del tratamiento periodontal regenerador es restituir el aparato periodontal perdido (es decir, la neoformación de cemento radicular, del ligamento periodontal, de hueso alveolar y de encía). Clínicamente el tratamiento periodontal regenerador deberá proporcionar una disminución de las profundidades de sondaje, una ganancia de inserción clínica y un relleno óseo radiográficamente apreciable.

Hoy día se considera demostrado que las técnicas como la regeneración tisular guiada, las proteínas de la matriz del esmalte, algunos materiales de sustitución ósea, los factores de crecimiento o diversas combinaciones de estos materiales promueven la regeneración periodontal y pueden mejorar el pronóstico a largo plazo de los dientes.

La gran cantidad de materiales disponibles en el mercado y la complejidad de los defectos periodontales hacen que no siempre sea fácil para el odontólogo elegir el material más adecuado o la mejor combinación de materiales regeneradores. Por otro lado, los resultados de algunos estudios clínicos muestran que ciertos factores como la selección de los pacientes y de los defectos por tratar, la elección de la técnica quirúrgica y el tratamiento postquirúrgico influyen de forma decisiva en los resultados.

Selección de Técnicas y Materiales Regeneradores

El éxito de un tratamiento periodontal regenerador depende de las técnicas y materiales utilizados. La selección del material regenerador debería regirse por principios biológicos consolidados, es decir, se debe disponer de una evidencia biológica e histológica sólida de todos los materiales utilizados en el tratamiento regenerador.

Materiales de Sustitución Ósea

Hasta el momento la regeneración periodontal sólo se ha podido demostrar con un número muy reducido de materiales de sustitución ósea. Así, se ha confirmado que la implantación de hueso autólogo, de hueso liofilizado desmineralizado y de un mineral óseo natural de origen bovino puede dar lugar a una regeneración periodontal.

Si se va a utilizar un material de sustitución ósea en el tratamiento periodontal regenerador, su elección debería realizarse en función de criterios biológicos. Es decir, conviene seleccionar materiales cuya capacidad para promover la regeneración periodontal ha sido demostrada en estudios histológicos.

Regeneración Tisular Guiada (RTG)

El principio de la «Guided tissue regeneration» o regeneración tisular guiada (RTG) se basa en aislar las células de desarrollo lento del ligamento periodontal y del hueso alveolar de las células del epitelio y del tejido conjuntivo circundante y en la estabilización del coágulo por medio de una barrera mecánica.

El tratamiento con RTG y utilización de membranas de PTFE-e suele dar lugar a una ganancia de inserción y de hueso nuevo. Para evitar estos riesgos se han intentado desarrollar membranas biorreabsorbibles con unas propiedades de barrera comparables a las de las membranas de PTFE-e no reabsorbibles.

Proteínas de la Matriz del Esmalte

El concepto biológico de las proteínas de la matriz del esmalte se basa en la asunción de que las proteínas que contiene la matriz del esmalte (principalmente la amelogenina) influyen de forma decisiva en la cementogénesis y en la cicatrización periodontal (liberando factores de crecimiento de los fibroblastos periodontales e impidiendo una proliferación epitelial).

Combinación de Varios Tratamientos

De acuerdo con los resultados de diversos estudios clínicos experimentales la proporción de la regeneración depende en gran medida del espacio libre que se encuentra bajo el colgajo mucoperióstico. Un colapso del colgajo mucoperióstico podría limitar el espacio necesario para el proceso de regeneración y afectar negativamente al resultado del tratamiento.

Para eludir estos inconvenientes se empezaron a combinar varios tratamientos. Los resultados de algunos estudios clínicos y preclínicos demostraron que la combinación de tratamientos ofrecía más ventajas que la instauración de un solo tratamiento en los defectos sin soporte (como los defectos amplios y supraalveolares o los defectos con ausencia de paredes óseas), en los que es probable que se produzca un colapso del colgajo mucoperióstico.

Conceptos para la Aplicación de Técnicas y Materiales Regeneradores

Lograr una buena regeneración de tejido en defectos óseos periodontales pasa por cumplir cuatro condiciones fundamentales:

1. Eliminar las toxinas de la superficie radicular (mediante instrumentación mecánica).
2. Crear el espacio suficiente para posibilitar la migración coronal de células progenitoras sobre la superficie radicular (por medio de materiales de relleno y/o membranas).
3. Estabilizar la herida quirúrgica para proteger el coágulo de fibrina, de gran importancia para la regeneración (utilizando membranas o membranas y materiales de relleno, además de técnicas de sutura adecuadas).
4. Cicatrización por primera intención mediante un cierre de la herida completo y sin tensiones (técnica de sutura adecuada).

Factores que Influyen en el Resultado Clínico

Para lograr resultados predecibles antes de iniciar cualquier tratamiento regenerador es imprescindible establecer de forma precisa la indicación tanto por lo que respecta al paciente como en relación con el defecto.

El Paciente

Según los resultados de algunos estudios clínicos, el tabaquismo y una higiene oral deficiente van asociados a un resultado mucho peor del tratamiento periodontal regenerador. La infección residual periodontal constituye otro aspecto importante.

El Defecto

A pesar de que los defectos óseos poco profundos tienen la misma capacidad de regeneración que los defectos más profundos, se observaron ganancias de inserción mayores en los defectos cuya profundidad superaba los 3 mm. Por otro lado, cuantas más paredes óseas limiten el defecto, más se incrementará su capacidad de regeneración.

Injertos Óseos en Periodoncia

Los injertos óseos desempeñan un papel fundamental en la periodoncia moderna, especialmente en el tratamiento de enfermedades periodontales avanzadas y en la preparación para la colocación de implantes dentales. Un injerto óseo es una intervención quirúrgica que consiste en implantar material óseo en áreas donde se ha producido una pérdida significativa de hueso.

Indicaciones de los Injertos Óseos

• Enfermedad periodontal avanzada: La periodontitis puede provocar la destrucción del hueso que sostiene los dientes, llevando a su movilidad e incluso pérdida.
• Preparación para implantes dentales: Para que un implante dental tenga éxito, es esencial contar con una cantidad y calidad adecuada de hueso en la zona receptora.
• Defectos óseos congénitos o adquiridos: Algunas personas presentan irregularidades óseas desde el nacimiento o desarrollan defectos a lo largo de su vida que afectan la funcionalidad y estética de su cavidad oral.

Tipos de Injertos Óseos

Dependiendo de las necesidades específicas del paciente, se elige el tipo de injerto más apropiado:

• Autoinjerto: Se obtiene hueso del propio paciente, generalmente de áreas intraorales como la mandíbula o extraorales como la cresta ilíaca.
• Aloinjerto: Proviene de donantes humanos y es procesado para garantizar su seguridad y eficacia.
• Xenoinjerto: Deriva de especies distintas a la humana, como el hueso bovino.

Procedimiento Quirúrgico

Bajo anestesia local, se realiza una incisión en la encía para exponer el área afectada. Se coloca el material de injerto en la zona receptora y, en ocasiones, se cubre con una membrana para protegerlo y guiar la regeneración ósea.

Cuidado Postoperatorio

Es fundamental seguir las indicaciones del especialista, que pueden incluir la prescripción de antibióticos, analgésicos y enjuagues bucales especiales.

Regeneración Ósea con Hueso Autólogo: Un Caso Clínico

La periodontitis provoca, a lo largo de su proceso evolutivo, un deterioro de los tejidos periodontales, entre ellos del hueso alveolar. En la mayoría de las ocasiones, la progresión de esta enfermedad puede ocasionar defectos óseos.

El tratamiento consistirá en la eliminación de los factores etiológicos y recuperar, en la medida de lo posible, la estructura perdida mediante diferentes técnicas regenerativas o resectivas.

En el presente artículo, se muestra una opción para el tratamiento de un defecto óseo circunferencial de tres paredes, comparándolo con diferentes alternativas de tratamiento para combatir este defecto.

Clasificación de Defectos Óseos

Diferentes autores han realizado diversas clasificaciones para los defectos. Goldman y Cohen, en 1958, describieron los defectos óseos clasificándolos en función del número de paredes que rodean al defecto; de una, dos y tres paredes. Glickman, en 1964, divide a estas deformidades óseas en cráteres, defectos infraóseos, contornos óseos bultosos, hemisepto, márgenes inconsistentes y balcones.

Tratamiento de la Periodontitis

El tratamiento de la periodontitis consiste en la eliminación de los factores etiológicos, mediante la terapia mecánica, raspado y alisado radicular y, tras la reevaluación de la nueva situación periodontal, se procede a la valoración de la necesidad de realización de tratamiento quirúrgico, en lugares donde la presencia de grandes defectos óseos dificultan el éxito del tratamiento mecánico.

Caso Clínico: Regeneración Ósea con Hueso Autólogo

Se presenta un caso de una paciente de 43 años con periodontitis crónica generalizada severa. Se realizó la fase básica del tratamiento, extracciones y tratamientos restauradores, junto con desbridamiento mecánico y eliminación de frémitos. Debido al porcentaje de Porphyromona gingivalis, se prescribió metronidazol.

Se centró la atención en el 4º cuadrante, especialmente en el defecto óseo circunferencial de la pieza 44. Se realizó una incisión intracrestal, continuando con incisiones intrasurculares y una descarga vertical. Tras despegar el colgajo y limpiar la zona, se comprobó el defecto óseo de tres paredes circundantes.

Se utilizó un injerto óseo autógeno, obtenido de la cresta ósea edéntula próxima, mezclado con sangre y saliva para formar un coágulo óseo. Este coágulo se posicionó en el defecto, rellenándolo hasta los bordes. Se procedió a la sutura con supramid, realizando un colchonero interno y puntos simples para cerrar y unir papilas.

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