Diente Azul: Definición y Causas en Odontología

Las alteraciones del desarrollo embriológico de la dentición provocan anomalías y displasias dentarias. En este artículo, exploraremos las anomalías y displasias dentarias de causa genético-hereditaria, centrándonos en la definición y causas del fenómeno conocido como "diente azul" en odontología.

Origen Genético de las Anomalías Dentarias

Los factores etiopatogénicos implicados en las alteraciones del desarrollo dentario son básicamente dos: genéticos y ambientales. Según la fase del desarrollo en que afecten al órgano del esmalte y a los tejidos dentarios, aparecerán diferentes anomalías y/o displasias dentales. Por lo que al factor genético se refiere, la mutación de alguno de los genes implicados en la amelogénesis o la dentinogénesis, puede provocar displasias y anomalías dentarias.

El control genético del desarrollo dentario se lleva a cabo mediante dos procesos:

• El control de la histogénesis del esmalte y la dentina.
• La especificación del tipo, tamaño y posición de cada diente.

Los genes implicados en la amelogénesis (AMELX, ENAM, MMP20 y KLK4) y en la dentinogénesis (DSPP) son altamente específicos para los dientes, por lo que sus mutaciones producen alteraciones del desarrollo dentario no sindrómicas. Por el contrario, varios genes con funciones reguladores morfogenéticas involucrados en la determinación de la posición y el desarrollo precoz de los órganos dentarios, están también implicados en la morfogénesis de otros órganos.

La mutación de estos genes, además de alterar la morfodiferenciación dentaria, puede tener efectos pleiotrópicos y afectar a otros órganos, provocando síndromes hereditarios en los que uno de sus rasgos es la presencia de anomalías dentarias.

Clasificación de las Alteraciones Genético-Hereditarias del Desarrollo Dentario

Las alteraciones genéticas de la estructura dentaria pueden clasificarse según el tejido afectado (esmalte o dentina), según su patrón de herencia (autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al sexo) y según aparezcan aisladas (no sindrómicas) o formando parte de síndromes de anomalías congénitas múltiples (anomalías dentarias sindrómicas).

En un gran número de síndromes hereditario las anomalías dentarias, más o menos severas, constituyen un dato clínico importante que, en ocasiones, puede ser esencial para la confirmación del diagnóstico. La base de datos Winter-Baraitser v 1.0.12 (anteriormente: London Dysmorphology Database -LDDB) recoge 793 entidades con anomalías dentarias, entre las cuales 147 son anomalías de la forma dentaria, 219 son ligodoncias, 28 son alteraciones de la dentina y 128 son displasias del esmalte. El portal Orphanet proporciona abundante información sobre síndromes de origen genético con alteraciones dentarias (10).

Alteraciones Genéticas de la Amelogénesis

El esmalte es un tejido de origen ectodérmico con bajo contenido proteico y altamente mineralizado. El ameloblasto es la célula encargada de la formación del esmalte, que comienza en la séptima semana de gestación y continúa hasta después del nacimiento. La amelogénesis es un proceso complejo que comienza con la secreción por el ameloblasto de una matrizproteica (fase secretora) constituida por amelogenina (80-90%), ameloblastina (5-10%), enamelina (3-5%) y enamelisina (1%), además de por pequeñas cantidades de otras proteínas con actividad proteasa (plasminógeno, prostatina, hepsina, y calicreína).

La precipitación de cristales dehidroxiapatita (fase de mineralización o calcificación) conlleva la progresiva mineralización de la matriz mediante el crecimiento en longitud de dichos cristales. Por último, la fase de maduración comienza con la degradación de la matriz proteica que rodea a los cristales, que es sustituida por materia mineral, con el consiguiente incremento en espesor de los cristales dehidroxiapatita, que contactan íntimamente con los cristales adyacentes.

Amelogénesis Imperfecta no Sindrómica

Las mutaciones en los genes que controlan la formación del esmalte y codifican la expresión de sus proteínas, producen alteraciones de los dientes sin afectar a otros órganos de la economía. La amelogénesis imperfecta (AI) no sindrómicas un grupo clínica y genéticamente heterogéneo de alteraciones primarias del desarrollo histológico del esmalte. La prevalencia de AI varía en diferentes poblaciones, con un rango entre 1/700 y 1/4.000 personas.

El tipo de herencia también es variable según las poblaciones. Un largo estudio epidemiológico desarrollado en 51 familias suecas (11) encontró un 6% de casos con herencia recesiva ligada al sexo, un 63% de casos autosómico dominantes y un 12% de casos autosómico recesivos. El 19% restante no tenía un patrón claro de herencia o aparecía deforma esporádica.

La AI tiene también gran variabilidad desde el punto de vista clínico, con manifestaciones que van desde la ausencia completa (aplasia) o parcial (hipoplasia) de formación del esmalte, hasta defectos en sumineralización (hipomineralización) y en su contenido proteico (hipomaduración) (12, 13), con cambios en el aspecto normal del esmalte que muestra descoloraciones mas o menos graves y opacidades blancas, amarillo-anaranjadas o marrones.

Basándose en la apariencia del esmalte y en el supuesto defecto del desarrollo que la ha originado, la AI no sindrómica puede clasificarse de forma sencilla en forma hipoplásica (defecto en la secreción de la matriz del esmalte por elameloblasto) (Fig. 1), forma hipocalcificada (defecto en la mineralización de la matriz del esmalte) y forma de hipomaduración (defecto en el procesamiento de las proteínas y en la maduración de los cristales de hidroxiapatita) (14).

Aunque estemos considerando a la AI como una patología no sindrómica, a los defectos del esmalte pueden asociarse muchas otras anomalías dentarias, como calcificaciones pulpares, taurodontismo, retraso en la erupción, hiperplasiagingival, mordida abierta y prognatismo (15).

La forma de AI más frecuente, la de herencia autosómica dominante, es también la de mayor variabilidad en la expresividad intrafamiliar. El gen que se afecta con mayor frecuencia es el de la enamelina (ENAM) (4q21), asociándose sus mutaciones con las formas hipoplásicas de AI de herencia dominante en las que es característico el esmalte picoteado.

En la AI de herencia autosómica recesiva también se encuentran, en la mayoría de los casos, mutaciones del gen ENAM que se asocian en esta ocasión a mordida abierta, que sería un rasgo de herencia recesiva. En las formas de AI ligadas al sexo, la mutación se produce en el gen de la amelogenina, localizado en los locus Xp22.1-p22.3 (AMELX) e Yp11.2 (AMELY).

Los niveles de expresión de amelogenina para el gen AMELY son tan sólo del 10% comparado al gen AMELX, por lo que la mutación de este provoca un déficit de la proteína que fenotípicamente se manifiesta como alteraciones del color dentario que van del amarillo al marrón, con o sino pacidades. Los dientes pueden ser de tamaño normal o microdónticos, dependiendo del espesor de la capa de esmalte. La superficie puede ser lisa o rugosa.

Las mujeres portadoras suelen presentar un patrón de esmalte con estrías verticales, resultado de la activación de ameloblastos normales y anormales. El diagnóstico de AI involucra examen clínico, radiográfico, histológico y genético. Los dos primeros exámenes permiten realizar un diagnóstico presuntivo mientras que los dos últimos permiten un diagnóstico definitivo.

Color Dental

El color es una percepción subjetiva de los rayos de luz después reflejar en los objetos a una determinada longitud de onda. Es por esta razón que puede haber variabilidad de opinión de los colores entre varios sujetos. Además, para que haya color es imprescindible que haya luz.

La longitud de onda que es percibida por los ojos humanos es entre 380 y 760 nanómetros. Las dimensiones del color son varias: tonalidad o matiz, la saturación o corma, y la luminosidad o brillo. La tonalidad es el grado de mezcla entre los colores primarios, estos son tres: el verde, el azul y el rojo, dependiendo de la cantidad de matiz y la mezcla entre los colores primarios se pueden observar los otros colores. La saturación es la cantidad o el grado de pureza de los matices.

Durante la incidencia de la luz sobre un objeto esta puede interaccionar de varias formar: reflejándose, refractándose, absorbiéndose o dispersando. La reflexión se produce en la mayoría de los cuerpos. En los dientes depende si la superficie está pulida o no, si esta es lisa hay una gran reflexión de la luz. La refracción es el cambio de dirección de la luz. En el diente, dependiendo en la capa (esmalte, dentina o pulpa) la luz se refracta de forma distinta.

La absorción en los dientes puede combinarse con la reflexión entre el esmalte y la dentina. Los fenómenos ópticos que pueden darse son la translucidez o la opacidad, la opalescencia, la fluorescencia y el metamerismo. La translucidez es el completo paso de la luz, en cambio la opacidad es el bloqueo de esta. La opalescencia es la producción simultánea de refracción, difusión e interferencia, de modo que se emiten coloraciones brillantes y vivas.

La fluorescencia es la capacidad que tiene un objeto en absorber la luz emitirla con menor energía. Los diferentes grosores de las capas del diente, el esmalte, la dentina y la pulpa, hacen que el diente tenga el color característico y que este pueda ir variando al largo de la vida del paciente.

El método subjetivo de para la medición de color son las guías de color. Se trata de unas tabletas de resina en forma de incisivo con varios colores. La guía VITA es una de las más utilizadas en la odontología, la cual está ordenada en función de la saturación/matiz. esta se basa en 4 tonalidades: A, B, C y D. La A tiene una coloración más naranja-rojiza, la B naranja-amarillo, la C marrón-grisácea y la D que es marrón.

Para poder realizar la toma de color con métodos objetivos existen hoy en día sistemas que suministran y reproducen datos de forma exacta. Se trata de instrumentos electrónicos para facilitar la toma del color de forma fiable, precisa y repetible para los distintos profesionales.

Los colorímetros son instrumentos de medición del color objetivamente los cuales tienen una fuente de luz y una punta pequeña para posibilitar la toma del color en varias zonas de un mismo diente. Los espectrofotómetros son los instrumentos que en la actualidad tienen más precisión en la toma del color. Estos miden el color mediante la emisión de una luz definida.

Tinciones Dentales

Hay casos en que la coloración de los dientes se altera y pierde su tinte natural. Este tipo de coloraciones dentales pueden ser transitorias o permanentes. Hay algunos medicamentos que son capaces de causar cambios en la coloración de la dentadura. De acuerdo al grado de coloración que tenga el diente, se podrá optar por tratamientos de blanqueamiento dental con diferentes grados de intensidad.

Hay ciertos alimentos que pueden provocar tinciones en la dentadura. Entre los más comunes se encuentran el té, el café, el vino, las bebidas de cola y otros similares. Otra causa de las tinciones dentales extrínsecas es el tabaco.

Capítulo aparte dentro de las tinciones extrínsecas merecen las tinciones bacterianas. Los primeros suelen depositarse en la superficie dental cuando la persona no se cepilla durante unos días. Los depósitos verdes suelen aparecer en niños y adolescentes con mala higiene bucal. Finalmente, los depósitos negros pueden aparecer tanto en niños como en adultos. No se relacionan con la higiene, pero su aparición tiende a relacionarse con cambios en la composición de la saliva.

Siempre será el profesional de la salud bucal el que deberá recomendar el tratamiento idóneo para cada caso.

El Odontograma y su Importancia

Cuando abrí mi primera clínica dental, me di cuenta de lo esencial que es llevar un odontograma con colores correctamente. Un odontograma es el esquema gráfico de la dentadura de un paciente, donde se registran todas las piezas dentales y sus tratamientos o patologías.

En mi experiencia, el odontograma es como el mapa del tesoro de la salud bucal del paciente. Al revisar uno, puedo ver rápidamente: qué dientes tienen caries, cuáles ya tienen empastes o coronas, qué piezas faltan o fueron extraídas, e incluso el estado de las encías o tratamientos de conductos. Todo esto queda codificado mediante colores y símbolos para que cualquier odontólogo lo entienda de un vistazo.

Función del Odontograma

Principalmente para llevar un control exhaustivo del paciente. Los objetivos más importantes del odontograma incluyen conocer los trabajos hechos anteriormente en la boca, identificar al paciente de forma única y facilitar el intercambio de información entre dentistas.

Por ejemplo, si un paciente acude a otro profesional, su odontograma actualizado permite entender al instante qué tratamientos tiene hechos y qué problemas están pendientes. También es invaluable para hacer seguimiento en el tiempo: puedo comparar odontogramas de distintas visitas y ver la evolución de cada diente (si una caries avanza, si un empaste se mantiene, etc.).

Por todo ello, es fundamental mantener el odontograma al día, actualizándolo en cada visita del paciente.

Convención de Colores en el Odontograma

La convención de colores en el odontograma permite indicar si un hallazgo está en buen estado o si requiere atención, entre otras cosas. Debes saber que existen guías internacionales que recomiendan el uso de determinados colores.

• Rojo: Es el color universal para resaltar problemas o tratamientos pendientes.
• Azul: Representa lo que está en buen estado o ya ha sido tratado correctamente.
• Verde: Utilizo el verde para marcar tratamientos temporales o provisionales.
• Amarillo: Utilizo el amarillo para anotar los selladores de fosas y fisuras colocados en molares sanos.
• Negro: En algunos sistemas tradicionales, el negro puede indicar materiales metálicos o ser el color base del diagrama.

Impacto del Odontograma en la Calidad de la Atención

Hacer un odontograma de colores no es solo un ejercicio estético; tiene impacto real en la calidad de la atención. Un odontograma bien llevado te permite brindar un mejor seguimiento, comunicarte con otros profesionales sin malentendidos y dejar constancia legal de los tratamientos.

Con el odontograma a colores, en segundos obtengo una radiografía administrativa de la boca. Veo dónde hubo caries, qué se hizo, qué falta hacer. Esto me ayuda a priorizar tratamientos y explicarle al paciente su situación con un apoyo visual. Muchas veces, muestro el odontograma al paciente y le digo: «Mira, en rojo están tus caries activas, en azul lo que ya está arreglado».

El odontograma forma parte de la historia clínica, por lo que tiene validez legal. Ante cualquier reclamo o auditoría, un odontograma claro y bien codificado demuestra transparencia sobre lo que se diagnosticó y trató.

Tabla de Colores Comunes en Odontogramas

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