Fusión Dental en Bebés: Causas y Tratamiento

La fusión dental es una anomalía anatómica dentaria que consiste en la unión embriológica o en fases preeruptivas de dos o más gérmenes dentarios adyacentes por medio de dentina con el resultado de un diente único. En ocasiones pueden incluso compartir la cámara pulpar, aunque generalmente los dientes fusionados presentan dos cámaras pulpares.

Los dientes afectados erupcionan ya fusionados, efectuándose la fusión a lo largo de dientes situados en el mismo plano, pudiendo ser total, o limitada a la corona o a la raíz.

Prevalencia y Localización

Esta anomalía se da con mayor frecuencia en la dentición temporal que en la dentición permanente. Según autores ocurre con más frecuencia en incisivos inferiores, aunque otros afirman que generalmente afectan a los incisivos superiores, sea como fusión del central y el lateral, sea como unión de un incisivo normal y un lateral supernumerario.

En la literatura se establece una clara predilección de localización en las zonas anteriores de los maxilares, involucrando con mayor frecuencia los incisivos y los caninos en la fusión dentaria, y afectándose raramente los premolares y molares. Se han descrito casos de fusiones bilaterales, siendo éstas también más frecuentes en dentición temporal y en el maxilar inferior.

Características Morfológicas

La morfología en los dientes fusionados puede ser normal, con las variaciones derivadas del proceso de fusión. En la cara vestibular aparece un surco vertical, más o menos marcado, que indica la línea de fusión de ambos dientes; por palatino pueden presentarse dos cíngulos o uno sólo que se abre en abanico hacia incisal.

El tamaño del diente depende de la etapa en la que se produjo la fusión; los dientes fusionados tardíamente en el desarrollo a menudo producen dientes de tamaño doble del normal.

Etiología

La etiología y patogénesis de estas anomalías no están claras, habiéndose involucrado factores traumáticos e inflamatorios que hayan afectado a ambos folículos. La etiología exacta no puede ser determinada por la dificultad para establecer las circunstancias embriológicas, ya que estas alteraciones resultan de acontecimientos anormales en el desarrollo embrionario del diente.

Algunos autores apuntan que la asociación de ciertas anomalías dentarias y algunos trastornos mentales sugiere la participación de la cresta neural en el desarrollo dental. En otras investigaciones se encontró que altas dosis de vitamina A pueden causar anencefalia y fusión dental en ratas de laboratorio embarazadas.

Existe cierto grado de acuerdo en la literatura acerca de un posible componente hereditario para los dientes dobles en humanos. Los dientes fusionados pueden ser el resultado de alguna interacción física que hace que los gérmenes dentarios estén en íntimo contacto, con necrosis del tejido interdental.

Entre los factores etiológicos parece relevante la existencia de antecedentes traumáticos que podrían influir en la capacidad de unión de los dos gérmenes dentales durante las etapas pre-eruptivas. Se han asociado otras posibles anomalías dentarias y no dentarias con este tipo de defectos, entre ellos los dientes supernumerarios, hipodoncia, incisivos laterales superiores permanentes conoides, dens in dente, alteraciones en las uñas y sindactilia.

Entre las consecuencias clínicas cabe destacar que, al ocurrir generalmente en la región interincisiva, pueden provocar problemas estéticos de muy difícil solución si la fusión se extiende radicularmente. Otros problemas que pueden estar asociados son la posible pérdida de longitud de la arcada y la erupción retrasada o ectópica de los dientes permanentes, así como la caries a lo largo de la línea de unión, y los abscesos periodontales.

Casos Clínicos

A continuación, se describen algunos casos clínicos de fusiones dentarias:

1. Paciente varón de 6 años que acude a revisión presentando una fusión dentaria de 6.1 con 6.2. Presenta lesión de caries en el surco de unión de ambos dientes, así como en mesial de 6.2 y distal de 6.1.
2. Paciente varón de 6 años de edad que presenta fusión de 6.1 con 6.2. Acude por absceso en la zona de vestíbulo bucal antero-superior izquierdo, presentando un absceso eruptivo de 2.1 que intenta reabsorber las raíces de ambos dientes fusionados.
3. Paciente varón de 4 años que acude presentando anomalías de unión y de número. A la exploración se detecta la presencia de un diente supernumerario mesiodens, así como la fusión del 8.2 con otro diente supernumerario.
4. Paciente mujer de 5 años que acude a revisión, detectando en la exploración una fusión de 8.1 con 8.2.
5. Paciente varón de 7 años que acude con fusión de 7.1 con 7.2.
6. Paciente varón de 6 años que acude con fusión de 8.2 con un diente supernumerario.
7. Paciente mujer de 5 años que acude a revisión y a la que se le detecta accidentalmente la fusión dentaria de 6.1 y 6.2.

Diagnóstico Diferencial

Algunas anomalías dentarias están definidas con precisión, pero este no es siempre el caso, y dentro de las anomalías de unión ha habido cierta confusión entre diferentes entidades clínicas, sobre todo a la hora de diferenciar entre la fusión y la geminación, habiéndose utilizado también otros términos tales como diente doble (double teeth) o diente gemelo (dental twinning) para describir estas anomalías.

Antes se utilizaba el término geminación como término universal para describir la fusión y la geminación, pero actualmente la fusión se reconoce comúnmente como la unión de dos gérmenes dentales en algún estadío de su desarrollo en el que se produce contacto de su dentina. Las cámaras pulpares y los conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de lo avanzado del desarrollo en el momento de la unión.

La geminación se define como un único germen dentario que intenta dividirse, resultando en un diente con una única raíz y una gran corona bífida, mientras que el término de fusión se refiere a dos o más gérmenes dentarios que forman un único diente con dos cámaras pulpares y sus respectivos conductos radiculares.

El diagnóstico diferencial entre fusión y geminación es difícil, y posiblemente académico. Algunos autores sugieren contar los dientes como una ayuda en el diagnóstico: en la fusión suele haber un diente menos de lo normal al contar los de la arcada, si el diente afectado se cuenta como uno solo. Si se la da un valor doble al diente fusionado, se obtendría un total correcto. Por el contrario, y según este método, al contar los dientes en un caso de geminación el resultado sería un número normal de dientes.

Este método puede hacer difícil el diagnóstico diferencial entre fusión y geminación cuando hay una fusión entre un diente normal y un diente supernumerario, siendo la apariencia clínica en este caso similar a la de la geminación. Sin embargo, raramente una fusión se presenta como una gran corona bífida con una cámara, situación que dificultaría el diagnóstico diferencial respecto a la geminación.

Dependiendo de la fase en que se unan los gérmenes dentarios, la fusión puede ocurrir durante el desarrollo del esmalte, la dentina o el cemento. En el último caso se utiliza el término concrescencia.

También se debe considerar la macrodoncia en el diagnóstico diferencial en los casos de geminación o fusión completa, si bien las diferencias anatómicas entre los tres supuestos, unidas a los hallazgos radiológicos suelen facilitar el diagnóstico diferencial.

Esto corrobora que los únicos elementos diagnósticos que posee el clínico para poder realizar el diagnóstico final en estas anomalías son la exploración clínica y radiográfica.

Normalmente las anomalías dentarias de unión, forma y número ocurren más frecuentemente en la dentición permanente, excepto la fusión, que afecta más comúnmente a la dentición primaria. No se debe olvidar la problemática potencial debida a la tendencia de esta anomalía a repetirse en la dentición permanente y/o a la ausencia congénita de los dientes sucesores permanentes, ya que no se ha establecido hasta ahora si estas secuelas están o no relacionadas con la fusión y geminación observadas en la dentición primaria.

Formas Clínicas y Plan de Tratamiento

Se han asociado varios problemas clínicos con estas anomalías dentarias, particularmente si se involucran los dientes anteriores, como es en la mayoría de los casos. Para el odontólogo restaurador existen una serie de problemas que pueden ser significativos y no fácilmente superables, como la apariencia estética, el apiñamiento, la acumulación de placa bacteriana secundaria a una superficie porosa irregular, siendo también frecuente la caries en el surco que divide una corona bífida.

Para el ortodoncista existen una serie de problemas adicionales que requieren cuidadosa consideración, tales como la interdigitación dental y reducción del resalte.

En pacientes con estas anomalías es muy importante el cuidado dental por motivos ortodóncicos, periodontales o estéticos. A pesar de que en pocos casos de los descritos en la literatura se discute el plan de tratamiento, éste deberá ser tenido en cuenta especialmente cuando las anomalías dentarias se presenten en la dentición permanente.

Los incisivos de mayor tamaño influyen en el alineamiento anterior y en la simetría de la arcada, posiblemente causando serios problemas periodontales, ortodóncicos y estéticos.

Para prevenir la aparición de caries, el surco debe ser restaurado, y el surco palatino sellado. En la dentición permanente se debe esperar a la completa formación radicular, pudiéndose posteriormente separar ambos dientes mediante desgastes selectivos de las superficies proximales y posteriormente restaurar mediante odontología adhesiva con resinas compuestas, dependiendo de la longitud de arcada y el espacio en la zona anterior maxilar.

Esta separación se debe realizar tras la completa formación radicular debido a la posible comunicación entre las cámaras pulpares, dado que complicaría el tratamiento pulpar. En otros casos puede ser suficiente realizar restauraciones adhesivas de resinas compuestas para mejorar la estética.

Si es necesario pueden hacerse desgastes selectivos en las zonas palatinas para evitar las interferencias oclusales. Se deben aclarar con precisión las expectativas del paciente y la historia dental a la hora de determinar el planteamiento terapéutico más apropiado.

En ocasiones, recibimos familias en la clínica odontopediátrica preguntando sobre las dos filas de dientes de su hijo. Esto es observado por los padres con frecuencia cuando los incisivos inferiores permanentes erupcionan sin que se hayan caído todavía los incisivos temporales. En estos casos, hemos de ser especialmente cuidadosos en vigilar que se extreme la limpieza por los cúmulos de comida que puedan quedar atrapados entre éstas dos hileras de dientes o apiñamiento dental y evitar posibles futuras caries en nuestros hijos.

Se cree que esta situación de una doble fila de dientes en algunos niños puede tener relación con la dieta blanda que actualmente siguen algunos niños, adolescentes y jóvenes. Los productos que suelen ingerir son más blandos, como el pan de molde, y se toman menos alimentos duros, secos y fibrosos, como las frutas enteras, o los bocadillos de pan de barra. Esto provoca que no se utilicen tanto los dientes para comer, lo que no estimula la exfoliación de los dientes temporales.

Para que caiga un diente temporal, es imprescindible que su raíz se haya reabsorbido. Si el definitivo no erupciona justo debajo del diente de leche, sino desviado de su trayectoria y posición idóneas (generalmente por detrás del diente temporal), aparecerá en boca, creando la sensación de dos filas de dientes. Por lo tanto, el diente de leche seguirá estando presente porque su raíz no se ha reabsorbido. Esto es lo que da el aspecto de que el niño tiene una “doble fila de dientes” o lo que se conoce como “dientes de tiburón”.

Este problema de dos filas de dientes debe ser estudiado por un odontopediatra para decidir si tomar una conducta expectante o extraer el diente temporal. El profesional debe decidir en cada caso lo más conveniente para el niño o adolescente. Además, los padres también serán aconsejados teniendo en cuenta el aspecto oral del menor.

En ocasiones aparecen una doble fila de dientes porque desde un germen dentario único se forman dos dientes equivalentes. Esta fusión dental desde este germen dentario único también se denomina “dientes gemelos”.

A la edad de los seis años, los niños comienzan a realizar el repuesto de dientes de leche a permanente, sin embargo, la doble fila dentaria se produce cuando el diente permanente erupciona sin que la pieza de leche haya caído.

Este tipo de situación es bastante frecuente durante este período y puede darse por diferentes motivos que son los siguientes:

• No hay espacio suficiente: cuando no hay espacio suficiente en los maxilares, los dientes definitivos salen por donde encuentren un vacío.
• Causas genéticas: se da en caso de que exista la presencia de un diente extra, es decir, un diente supernumerario, que aparece en el maxilar y por el que no hay espacio suficiente.
• Desviación: esta causa se da cuando el diente definitivo erupciona la salida distinta a la de la pieza dental, provocando que se pierda la absorción de raíz.

Recomendamos acudir al odontopediatra quien evaluará la situación y consiga solucionar el fenómeno en cuestión, será el encargado de determinar su causa, y si no a devenir una intervención, simplemente se podrá esperar a su evolución con visitas al especialista frecuentemente.

Movimientos con la lengua o propios de la boca pueden llevar el diente a posicionarse en su sitio. Esto ocurre cuando finalmente la pieza dental de leche cae por completo y el diente definitivo podría reubicarse por sí sola en el espacio correcto.

El especialista podría indicar comer alimentos crujientes como una manzana o tostada para que ayude a empujar el diente a la posición correcta. Al cabo de un tiempo, si el diente de leche todavía no ha caído, es probable que el odontopediatra decida extraer el diente mediante una intervención sencilla que devenga anestesia local.

Por otra parte, el especialista podría indicar el uso de ortodoncia para reubicar la pieza dental definitiva después de la extracción en el diente de leche.

Se les llama de forma coloquial dientes de tiburón a aquellos dientes definitivos que salen antes de que los dientes de leche se hayan caído previamente formando una doble fila de dientes. Es decir, los dientes no respetan el orden de salida habitual. Esta dentadura es similar a la de los tiburones, de ahí su nombre. Normalmente, no suele ocurrir con toda la dentadura al completo sino tan solo con algunos dientes, siendo los más habituales los incisivos y los caninos.

Aunque no se conoce realmente el motivo de esta salida de los dientes repentina, existen varias teorías. La primera de ellas es la falta de espacio en la mandíbula. A la hora de salir los dientes definitivos, estos no cuentan con el espacio necesario para erupcionar correctamente por lo que buscar cualquier lugar para colocarse. También se cree que los dientes en doble fila salen así porque las raíces de los dientes de leche son demasiado fuertes, por lo que no se reabsorben tal y como deberían hacerlo.

Los dientes en doble fila no son un problema grave. De hecho, en la mayoría de casos no es necesario la intervención de un dentista ya que la mayoría de los dientes de leche caerán por sí solos. El simple movimiento y jugueteo de la lengua favorecerá a su caída, dejando espacio para los definitivos.

Sin embargo, en otras ocasiones sí que es necesario llevar a cabo una extracción para evitar una futura malformación definitiva en la raíz de los dientes. Por lo tanto, se propone como tratamiento preventivo sacar los dientes antes de que se agrave el problema. Nuestro consejo es valorar en persona a cada peque para poder ofrecerle la mejor respuesta a su caso en específico.

El tratamiento primario es sencillo, tan sencillo que lo único que debes hacer es pedir a tu hijo o hija que juegue a mover el diente de leche en doble fila con la lengua o los dedos (siempre limpios) para favorecer que se caiga.

Si el diente de leche no se cae en un par de semanas, es recomendable acudir al dentista para que verifique si es necesaria una extracción en clínica del diente de leche. En el caso de que, una vez extraídos los dientes de leche, se observa que la causa probable de que el diente haya salido en doble fila es que no existe espacio suficiente para albergar los dientes permanentes, se suele recomendar un tratamiento de ortodoncia interceptiva, como la expansión del paladar en niños, para crear el espacio necesario.

Con cierta frecuencia acuden los padres a la consulta para resolver la situación de su hijo: tiene doble fila dental. Están erupcionando los incisivos inferiores permanentes sin que se hayan caído todavía los de leche. O simplemente están saliendo ‘por detrás’.

El que salgan los definitivos por detrás, de hecho, es lo normal. Pero también lo normal es que se empiecen a mover primero los de leche, se caigan, y vayan saliendo los otros. Sin embargo en ocasiones sucede que los de detrás ya están despuntando y los de delante no se mueven absolutamente nada. ¿Es esto motivo de preocupación? Pues en principio no.

Lo normal es que con el empuje de la lengua los incisivos definitivos vayan yendo al lugar que les corresponde y poco a poco reabsorban las raíces de los de leche, que se irán moviendo cada vez más y terminen por caerse. Eso puede suceder en el transcurso de varias semanas y parecer un proceso lento. Pero siempre que vaya aumentando la movilidad de los de leche, significa que el camino se está recorriendo de forma adecuada.

A veces los dientes definitivos erupcionan de forma totalmente paralela a los de leche, un poco por detrás. Si están paralelos, unos detrás de otros, significará que no se están reabsorbiendo, como sería lo normal, las raíces de los de leche, y por tanto estos no se moverán en absoluto. En esos casos, y si esto permanece así durante un tiempo, habrá que consultar con el odontólogo, que hará una radiografía para confirmar la situación. En casos así es posible que haya que extraer los de leche, que tendrán su raíz prácticamente intacta.

En estos casos ya se aprecia que hay una falta de espacio, que los dientes definitivos, empezando por los incisivos, no tienen por dónde erupcionar. Es el inicio del apiñamiento dental. Los dientes definitivos se colocarán de lado porque ocupan menos sitio. Esto hace que sean más propensos a la caries y a la gingivitis porque es muy difícil limpiar correctamente los dientes, sobre todo en las caras interdentales. En estos casos ya estamos teniendo señales tempranas de que algo sucede en esa boca y será necesario actuar cuanto antes para favorecer el crecimiento correcto del hueso y que los dientes se coloquen en su sitio correcto.

Sin embargo, hay personas que pueden tener una dentadura con más piezas del número estándar establecido. No es una anomalía frecuente, ya que el porcentaje de población que lo padece oscila entre el 2 y el 3%. En caso de que los dientes supernumerarios afecten a un niño que se encuentra inmerso en el proceso de recambio dentario, la presencia de los mismos puede retrasar la erupción de las piezas definitivas.

De este modo, tras la realización de las citadas exodoncias, suele ser necesario abordar tratamientos de ortodoncia para corregir los distintos problemas de oclusión y conseguir, de este modo, una sonrisa óptima.

Tabla 1: Casos clínicos de fusiones dentarias

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