En odontología, un diente remanente se refiere a la porción de un diente natural que queda en la boca después de haber perdido una parte significativa de su estructura coronal debido a caries, fracturas o tratamientos previos. La conservación y el manejo adecuado de estos dientes son cruciales para mantener la función masticatoria, la estética y la salud bucodental general del paciente.
Introducción a las Prótesis Parciales
Las prótesis parciales desempeñan un papel fundamental en la restauración de la función masticatoria, la fonética y la estética, además de prevenir el deterioro de los dientes remanentes. Estas prótesis se utilizan en la rehabilitación de arcadas parcialmente edéntulas, ya sean acortadas o con una brecha edéntula. Antes de la popularización de los implantes, la colocación de prótesis parciales era el tratamiento habitual para restaurar brechas edéntulas.
Clasificación de Kennedy
En los países angloamericanos, la clasificación de brechas edéntulas de Kennedy (1932) es ampliamente utilizada. Esta clasificación establece una división topográfica de los espacios edéntulos referida a una sola arcada.
En la actualidad, en Europa, un porcentaje relativamente bajo de adultos utiliza prótesis parciales, oscilando entre el 13% y el 19%. Alemania presenta el porcentaje más elevado (24%) después de Inglaterra (29%), mientras que Suecia registra el menor número, con solo un 13% de pacientes que las utilizan.
Elementos Constructivos de las Prótesis Parciales
Las prótesis parciales se componen de dientes artificiales colocados sobre una silla protésica con base de acrílico, así como de elementos de anclaje y unión. A continuación, se describen los componentes principales:
Silla o Base de la Prótesis
La silla o base de la prótesis se apoya sobre la encía, cubriendo la zona de la arcada donde faltan las piezas dentales. Dependiendo del tipo y la ubicación de la base, se distingue entre "silla libre" para bases en extremo libre y "silla" para bases entre dos dientes. La base se confecciona en resina acrílica para permitir rebasados futuros que compensen la atrofia de la cresta alveolar.
Para una distribución óptima de las fuerzas masticatorias, la base de la prótesis debe tener la extensión máxima posible en situaciones de extremos libres. En su porción vestibular, debe extenderse hasta el fondo del vestíbulo y, en la lingual, hasta la línea milohioidea. La porción distal de la prótesis superior debe abarcar la tuberosidad maxilar, y la de la prótesis inferior, la zona retromolar. Se debe evitar colocar dientes en el tercio distal de una silla libre para reducir la presión en la cresta alveolar.
Dientes Artificiales
Para la restitución del complejo masticatorio perdido, tanto en prótesis parciales como completas, se utilizan dientes fabricados mayoritariamente en resina y, en algunos casos, en cerámica. En brechas estrechas, los dientes perdidos pueden sustituirse por pónticos colados con el armazón de la prótesis y dotarse de una corona de recubrimiento individualizada.
Conectores
Los conectores unen la base y los dientes artificiales, subdividiéndose en conectores mayores y menores. Los conectores mayores unen las partes de la prótesis situadas en diferentes cuadrantes de la arcada, distribuyendo las fuerzas horizontales y evitando deformaciones elásticas. En el maxilar, se utilizan bandas palatinas de 0,6 a 0,9 mm de grosor, cuya extensión aumenta cuanto menor es el número de dientes remanentes. En la mandíbula, el conector mayor más habitual es la barra lingual en forma de media pera.
Si la pared alveolar interna presenta una inclinación lingual, la barra lingual debe situarse a 0,3 mm de la mucosa para evitar zonas de presión. En casos de suelo de boca muy plano, se puede utilizar una doble barra lingual o barra de Kennedy, siempre que el paciente mantenga una higiene oral óptima. Las situaciones que contraindican este tipo de barra continua incluyen la presencia de coronas clínicas cortas, dientes lingualizados y brechas edéntulas en el sector anterior. Los conectores menores unen los elementos de anclaje (retenedores) con la base de la prótesis o con los conectores mayores.
Para prevenir caries o periodontitis, debe existir una separación mínima de 4 mm entre los conectores y el periodonto de los dientes remanentes, lo cual se puede lograr diseñando el primer diente artificial como un póntico.
Retenedores
Los retenedores sujetan la prótesis parcial a los dientes remanentes, contrarrestando las fuerzas de extracción y transmitiendo las fuerzas verticales a los dientes pilares y al periodonto. El tipo de retenedor utilizado determina la clasificación de la prótesis parcial. La prótesis de armazón colado convencional utiliza ganchos colados. En caso de fuertes pérdidas de tejido dental, se pueden preparar los dientes pilares y realizar coronas adecuadas para el esquelético, resultando en una prótesis combinada fija/removible.
El uso de ganchos colados en el sector anterior se ve limitado por motivos estéticos y por el escaso socavado de las zonas retentivas de los dientes anteriores. Otros elementos de retención utilizados en prótesis parciales combinadas fijas/removibles son ataches, coronas telescópicas, barras, anclajes, imanes y cierres mecánicos. Es importante evaluar si la mejora estética que proporcionan estos elementos de retención compensa la mayor pérdida de tejidos duros dentarios debido a la necesidad de medidas más invasivas.
Ganchos Colados
Los ganchos colados, al igual que el armazón de la prótesis, se confeccionan en una sola pieza con una aleación de CoCrMo. Los ganchos de las prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza constan de cinco elementos: brazo retentivo, brazo recíproco, apoyo oclusal, hombro del gancho y conector menor.
Para apoyar y fijar la prótesis, deben tallarse apoyos en el esmalte dental con una anchura de 2 a 3 mm y una profundidad de 1,5 a 2 mm. Por razones técnicas relacionadas con el sistema colado, se deben redondear el suelo del apoyo y todos los bordes. No se deben tallar apoyos en superficies inclinadas para evitar la desviación de los dientes. Además de las zonas de los apoyos, deben tallarse también zonas de paso para los ganchos para evitar interferencias oclusales o roturas. En el caso de que los dientes reciban coronas, los apoyos y los pasos deben tallarse durante el modelado del colado.
Armazón de la Prótesis
A pesar del auge de los materiales de color dental, las prótesis parciales removibles se siguen confeccionando en aleaciones de metal. Para prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza, se ha impuesto el uso de aleaciones de CoCrMo. Si el paciente es alérgico o presenta una intolerancia a estas aleaciones, puede utilizarse una aleación de titanio como alternativa. Las aleaciones de titanio tienen un límite de elasticidad más elevado, lo que resulta en una menor pérdida de retención de los ganchos colados, aunque presentan un módulo de elasticidad más bajo, que debe compensarse con un mayor grosor.
Trabajos Preliminares
Antes de la confección de una prótesis parcial convencional, deben realizarse modelos de la situación inicial (de estudio). Para ello, se toman impresiones de ambas arcadas con alginato, procurando que las caras oclusales estén libres de burbujas. Los modelos de estudio se montan provisionalmente en el articulador. El odontólogo puede planificar minuciosamente la prótesis dental removible, teniendo en cuenta la situación oclusal, y definirla mediante un dibujo sobre el modelo que se confeccionará en el laboratorio.
El técnico de laboratorio realiza las mediciones necesarias de los modelos para determinar la vía de inserción de la prótesis. También determinará hasta dónde puede llegar el brazo del gancho bajo el ecuador del diente para apoyarse sobre éste sin tensiones después de superar el ecuador protésico, y hasta dónde debe llegar para garantizar una retención óptima. Mediante el tallado o con ayuda de coronas u obturaciones aplicadas mediante técnicas adhesivas, se pueden crear zonas retentivas en los dientes. En esta fase también se tallan apoyos y zonas de paso. Solo después de haber finalizado estas medidas preliminares y correctoras podrá tomarse la impresión definitiva para confeccionar la prótesis.
Restauración de Dientes Tratados con Endodoncia
La restauración de un diente tratado con endodoncia presenta desafíos específicos, ya que estos dientes a menudo tienen una estructura debilitada. La pérdida de estructura dental debido a caries, traumatismos o ambos hace que un diente tratado con endodoncia sea más propenso a las fracturas. Cuando una gran parte de la corona clínica se ha perdido, puede ser necesario recurrir a restauraciones con anclaje radicular.
Restauraciones indirectas del diente endodonciado: protocolos de actuación - Dr. José Martín
Postes de Fibra
Los postes de fibra han ganado popularidad debido a su módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que permite una distribución uniforme de las fuerzas y reduce el riesgo de fracturas radiculares. A diferencia de los postes metálicos, que pueden concentrar las fuerzas y aumentar el riesgo de fracturas, los postes de fibra se integran mejor con la estructura dental remanente.
El uso de postes se justifica cuando la cantidad de tejido duro perdido es significativa y se necesita retención adicional para el material de reconstrucción del muñón. Sin embargo, en algunos casos, una restauración directa sin postes puede ser suficiente, especialmente si se pueden aplicar técnicas adhesivas para construir el muñón.
Efecto Ferrule
El efecto ferrule es un factor crucial en la resistencia a la fractura de los dientes restaurados. Se refiere a una banda de tejido dental sano que rodea el perímetro externo del diente, similar a las bandas metálicas alrededor de un tonel. Este efecto refuerza la superficie externa del diente y dispersa las fuerzas, reduciendo la incidencia de fracturas. La preparación dentaria con al menos 1 mm de dentina por encima del margen ofrece una resistencia significativamente mayor a la fractura.
Consideraciones Específicas para Molares y Premolares
La anatomía de los molares proporciona una retención adecuada para la reconstrucción del muñón, gracias a la cámara pulpar y los conductos radiculares. Por lo tanto, los molares tratados con endodoncia a menudo no requieren postes, a menos que la destrucción del tejido duro sea muy extensa. En cambio, los premolares, con menos tejido duro y cámaras pulpares más pequeñas, pueden necesitar postes con más frecuencia.
Los premolares también están más sujetos a fuerzas laterales durante la masticación, lo que aumenta el riesgo de fracturas. La colocación de postes de fibra en premolares tratados con endodoncia puede reducir significativamente el riesgo de fractura.
Conclusión
La decisión de utilizar o no un poste, y el tipo de prótesis parcial más adecuada, debe basarse en una evaluación exhaustiva de la situación clínica del paciente, incluyendo la cantidad de tejido dental remanente, la ubicación del diente en la arcada y las fuerzas oclusales a las que estará sometido.
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