Tratamiento de la Discrepancia Negativa en Ortodoncia

La discrepancia negativa, también conocida como apiñamiento dental, es un problema común que afecta a un gran porcentaje de la población. Se produce cuando el tamaño de los dientes excede el espacio disponible en las arcadas dentales, lo que lleva a que los dientes se amontonen, giren o se desplacen de su posición ideal.

Apiñamiento dental severo.

Introducción

En el tratamiento preventivo en dentición decidua o mixta temprana, es imprescindible la colaboración de otros profesionales para eliminar las causas conocidas que provocan a corto plazo la maloclusión. La tercera y última etapa de tratamiento curativo en dentición permanente, en la que la maloclusión ya está establecida por desconocimiento de los padres o por fracaso de las actuaciones anteriores, también es susceptible de contar con la colaboración de otros profesionales (cirujanos maxilofaciales, otorrinos, etc.).

Ante tal situación son sobradamente conocidas las medidas para resolver este conflicto. Por un lado, la ganancia de espacio en base a incrementar la longitud de la arcada se podría realizar produciendo expansión de la misma con cualquiera de la aparatología fija o removible destinada a tal efecto (placas Hawley con tornillo de expansión, quad-helix, disyuntores, botón con elásticos, etc.), siempre y cuando la “curva de Monson” que determina el grado de inclinación vestíbulo-palatina de los molares superiores no descienda de 180º (en cuyo caso sería la disyunción palatina el procedimiento indicado), sabiendo que por cada milímetro de expansión producido se gana entre 0,7 y 0,8 mm.

Otro método eficaz es vestibulizando los incisivos (por cada mm. En segundo lugar, y dependiendo de la discrepancia, podemos proceder a realizar «stripping» con el que podemos lograr entre 2 y 4 mm, pero esta ganancia de espacio no se realiza incrementando la longitud de arcada sino reduciendo el tamaño de las piezas dentarias.

Causas del Apiñamiento Dental

Las causas del apiñamiento dental se pueden clasificar en esqueléticas y dentales:

• Esqueléticas: Influyen el biotipo facial, alteraciones del crecimiento, respiración oral, alteración en la deglución.
• Dentales: Discrepancia entre el tamaño de los dientes y el hueso maxilar, persistencia de dientes de leche, erupción ectópica de dientes permanentes.

Diagnóstico y Tratamiento

La maloclusión, a pesar de ser un padecimiento multifactorial, en casi todos los casos no se debe a procesos sindrómicos o patológicos, sino a una alteración de crecimiento y desarrollo; sin embargo, en ciertos casos es posible identificar una causa específica que ocasione el padecimiento. La herencia juega un papel importante en el desarrollo de ésta.

El tratamiento de las mordidas cruzadas en pacientes con dentición primaria o mixta consiste en la eliminación de factores etiológicos lo antes posible para permitir el crecimiento anterior del maxilar superior, para posteriormente continuar la estimulación para favorecer la estabilidad de la oclusión y su correcta función. El tratamiento interceptivo incluye principalmente el prevenir los cambios progresivos e irreversibles de los tejidos blandos u óseos.

Para corregir el apiñamiento dental, el ortodoncista debe evaluar la severidad del caso y determinar el mejor plan de tratamiento. Para ello, necesita modelos de escayola y una telerradiografía lateral de cráneo. Con la cefalometría se obtiene información sobre el crecimiento de los huesos de la cara, y cómo están relacionados el maxilar y la mandíbula.

Las opciones de tratamiento varían según la severidad del apiñamiento:

• Apiñamiento leve: Se puede corregir con ortodoncia sin necesidad de extracciones.
• Apiñamiento moderado: El ortodoncista tiene un margen de maniobra limitado para mover los dientes.
• Apiñamiento severo: Requiere la extracción de dientes para crear espacio y alinear el resto en su posición adecuada.

Para movilizar los dientes, se utilizan brackets, tanto metálicos como estéticos. La duración del tratamiento varía entre 18 y 24 meses.

En el tratamiento preventivo en dentición decidua o mixta temprana se hace imprescindible la colaboración de otros profesionales para eliminar las causas conocidas que provocan a corto plazo la maloclusión.

No corregir una mordida cruzada anterior puede favorecer la atrición anormal de los incisivos inferiores dejando un reborde alveolar vestibular muy delgado o con recesiones gingivales. Al realizar la inspección del paciente se detectó un desplazamiento funcional, indicando que la naturaleza de dicha maloclusión es de origen dental y de tratamiento delimitado, al no ser de esta manera indicaría un problema esquelético. Las mordidas cruzadas con desplazamiento funcional deben corregirse apenas se detecten.

Beneficios de Corregir el Apiñamiento Dental

Solucionar el apiñamiento dental no solo mejora la estética, sino que también tiene un impacto positivo en la salud bucodental y general:

• Mejora la estética dental y la autoestima: La ortodoncia puede transformar la apariencia facial y aumentar la confianza en uno mismo.
• Alivia dolores de cabeza, espalda y oídos: Una correcta oclusión ayuda a evitar desajustes posturales y contracturas musculares.
• Mejora la función de la masticación: Facilita la digestión al permitir triturar los alimentos correctamente.
• Reduce la aparición de caries: Facilita la higiene dental al eliminar recovecos donde se acumula la placa.
• Disminuye el riesgo de enfermedades de las encías: Reduce la acumulación de placa bacteriana y la inflamación de las encías.
• Minimiza los desgastes dentarios: Distribuye las fuerzas de la masticación de manera uniforme, evitando el desgaste prematuro de los dientes.
• Reduce el bruxismo: Una oclusión estable disminuye la predisposición a apretar o rechinar los dientes de forma inconsciente.
• Disminuye la sensibilidad dental: Al corregir la malposición de los dientes, se evita que estos se salgan del hueso, reduciendo la sensibilidad.

Consecuencias del apiñamiento dental.

Presentación de un Caso Clínico

Paciente masculino de 12 años 8 meses de edad, estudiante que se presenta a la clínica de Ortodoncia con el fin de «arreglar sus dientes». Presenta antecedentes heredofamiliares de prognatismo por parte de la familia paterna.

Se realiza un examen extraoral en el que se observa un paciente dolicocefálico, con incremento en proporción del tercio medio, normoinseción capilar así como pabellones auriculares normo insertados, el paciente presenta un perfil facial recto, presencia de nariz recta con punta redondeada y presencia de surco mentolabial. Con base en la línea estética de Ricketts presenta retroquelia superior.

Respecto a las arcadas tenemos presencia de órgano dentario 53, con rotación de OD 14, 11, 21, 22, 24 y 25, el OD 22 se encuentra palatinizado y los caninos superiores están en supraoclusión. En cuanto a la arcada inferior presentamos giroversión del OD 37 y presencia de macroglosia. Desde un plano sagital encontramos mordida cruzada anterior con un overbite de 5.5mm y un overjet de -3mm. En el análisis de modelos presenta una discrepancia ósea-dental negativa en arcada superior.

De lado derecho presenta una clase III molar de Angle y una clase canina no valorable, al igual que de lado izquierdo. Se realizó un análisis de crecimiento con base en una radiografía carpal, el cual nos indicó un inicio del cuarto estadio indicando el pico de crecimiento del paciente.

Se realizaron análisis cefalométricos de Jarabak, Steiner, Ricketts, Downs, McNamara, y de la UNAM y se obtuvieron datos destacados como SNA, 84°; SNB, 86°; ANB, -2°, indicando un paciente clase III por prognatismo, plano mandibular/SN; 37 grados indicando un paciente hiperdivergente, GoGN/1 inf; 84, SN/1 sup; 94°reflejando una birretroinclinación dental. El diagnóstico establecido fue de paciente clase III dentoesqueletal por prognatismo con crecimiento vertical, perfil recto con retroquelia superior, birretroinclinación dental, sobremordida vertical aumentada y sobremordida horizontal negativa y órganos dentarios 13 y 23 en supraoclusión.

Objetivos de tratamiento

• Como objetivo facial se tiene mejorar el perfil y el escalón labial.
• En cuestión funcional, mantener salud articular temporomandibular.
• En los objetivos dentales se incluyeron: descruzar mordida anterior, conseguir clase I molar y canina bilateral, corregir inclinaciones y rotaciones dentales, corrección de líneas medias, disminuir la sobremordida vertical presente, coordinación de arcadas y mantener todo lo obtenido.

Plan de tratamiento

Respecto a los antecedentes mencionados del paciente se realiza un tratamiento ortodóncico Edge-Wise, en el que la fase I consistió en: nivelación y alineación, NiTi 0.012”, NiTi 0.014” y NiTi 0.016” superior e inferior. La fase II consistió en: descruzamiento de mordida 0.016” × 0.016” SS con elásticos intermaxilares CIII, aumento de topes oclusales. La fase III consistió en: corrección de línea media con uso de elásticos cruzados y stripping interproximal. Por último, la fase IV, que consistió en: Renivelación (con brackets), arcos ideales y retención.

Resultados

El tratamiento se finalizó devolviendo funcionalidad completa al paciente, llegando a un perfecto descruzamiento de mordida. De igual manera se obtuvo una correcta sobremordida vertical. Se restablecieron sus movimientos funcionales tales como guía canina y movimientos de protrusión y desoclusión posterior. Se compensó la clase III esquelética que presentaba en un inicio el paciente, inclinando positivamente los incisivos superiores y retroinclinando los inferiores. La compensación de la clase III esquelética también se vio favorecida por el uso de los elásticos intermaxilares clase III produciendo una rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás obteniendo un SNB final de 83 grados.

Se realizó una transposición de órgano dental 13 y 14 exitosamente. Se logra una clase I molar y clase I canina (sustituyendo el OD13 por el OD14). En la radiografía panorámica observamos que presenta un buen paralelismo radicular. El paciente presenta un perfil armonioso. Se coloca Essix en arcada inferior por cuestiones de higiene como retención, y en la parte superior se entrega una placa circunferencial.

Tabla Resumen del Caso Clínico

Discusión

Los objetivos fueron obtenidos exitosamente restaurando una oclusión funcional, se descruzó completamente la mordida anterior por medio de una rotación mandibular a través de la utilización de topes de mordida y elásticos intermaxilares.

La utilización de máscara facial en pacientes de temprana edad puede obtener avance maxilar en pacientes de ocho años o menores. El límite de edad para obtener resultados favorables es de 10 años de edad. En pacientes mayores a 10 años el resultado a esperar es casi nulo, obteniendo sólo un movimiento dental, por lo cual se decidió no utilizar la máscara facial en el paciente.

Es importante distinguir entre un caso con limitaciones ortodónticas, es decir, entre un caso de un paciente clase III esquelético que se pueda realizar un camuflaje ortodóntico y uno en el que la única opción de tratamiento sea la cirugía ortognática. Existen ciertos límites de tejidos blandos en un tratamiento de camuflaje ortodóntico. El tratamiento de camuflaje es el desplazamiento dental en conjunto con sus tejidos de soporte para compensar una discrepancia maxilomandibular.

Se tiene que planificar el tratamiento adecuadamente, basarse en los movimientos ortodónticos que se requieren, la estabilidad de estos cambios y si el probable resultado estético va a ser aceptable para las expectativas del paciente.

En este caso nuestro paciente presentaba una discrepancia entre maxilar y mandibular de -2 grados (ANB). La ventaja de este caso en particular es que el incisivo superior con respecto a la base del cráneo presentaba un ángulo de 94 grados, el cual nos permitía proinclinar más las incisivos superiores de igual manera el inferior presentaba un IMPA de 84 grados, también nos permitía una ligera retroinclinación dental; consiguiendo de esta manera el descruzamiento de la mordida anterior.

El emplear elásticos clase III en etapas de máximo crecimiento dan resultados muy favorables para el paciente. En este caso se produjo una rotación mandibular hacia abajo y hacia atrás modificando el punto B. La cooperación del paciente en el tratamiento es fundamental, desde utilizar las horas que el doctor indique, la forma y uso.

La transposición dental es un tipo de ectopia poco común en la cual dos dientes adyacentes cambian de posición en la arcada. La transposición puede ser completa, con corona y raíz tranposicionada y paralela, o incompleta, con corona tranposicionada y los ápices radiculares en una posición relativamente normal. La prevalencia de transposiciones en la población en general es de 0.4%, y son más frecuentes en maxilar y de manera unilateral. Se reporta reabsorción radicular de ambos dientes transposicionados, así como reabsorción de la cortical vestibular. La transposición dental se realizó de acuerdo a que en un inicio el OD 13 se encontraba en una posición distal al OD 14, por lo que se decidió bajar el canino al lugar del premolar y mesializar el premolar. Al haber querido llevar el OD 13 a su correcta ubicación dentro de la arcada, se hubiera presentado una reabsorción de la tabla vestibular. Se realizó el cambio de posición de unidades dentarias en el arco para lograr una estabilidad definitiva, este tipo de tratamiento comúnmente se realiza en casos de anomalía de posiciones dentales como lo fue en este presente caso.

Se presenta al finalizar el tratamiento una correcta interdigitación dental, compensaciones en inclinaciones dentales, una sobremordida horizontal y vertical correctas, al igual que una clase I molar y canina.

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