Los problemas en el maxilar pueden manifestarse en los tres planos del espacio: sagital, vertical o transversal. No obstante, es común encontrar problemas combinados. La discrepancia transversal del maxilar se asocia, generalmente, con hipoplasia mandibular, hipoplasia maxilar o mordidas abiertas. Los problemas transversales maxilares suelen estar producidos por problemas en el desarrollo, congénitos o debido a hábitos que se prolongan durante largos períodos de tiempo, como la succión digital o la deglución atípica.
Compresión maxilar severa, con mordida cruzada posterior.
Diagnóstico de la Discrepancia Transversal Maxilar
El diagnóstico debe ser clínico y radiológico. Es importante valorar si el problema transversal produce una mordida cruzada uni o bilateral, funcional, dental o esquelética, o una combinación de ellas. En las mordidas cruzadas esqueléticas, es crucial determinar si se trata de un problema de maxilar estrecho y mandíbula normal, maxilar normal y mandíbula ancha, o maxilar estrecho y mandíbula ancha, para así saber en qué arcada debemos actuar.
Para la evaluación radiográfica, se recomienda realizar una Rx frontal. Siguiendo el trazado de cefalometría de Rickets, se medirán:
- Ancho mandibular efectivo
- Ancho maxilar efectivo
- Diferencia maxilo-mandibular
- Índice de diferencia maxilo-mandibular
Esto nos permitirá determinar si se trata de un problema maxilar o mandibular, y si sería conveniente solucionarlo mediante cirugía o únicamente con ortodoncia. Actualmente, es ideal la utilización de un escáner de haz de cono para estudiar los problemas transversales.
Antes de tratar a un paciente con problema transversal maxilar, es importante saber la edad del paciente y el estado de osificación de las suturas maxilofaciales. Se debe cuantificar la magnitud del problema transversal corroborándolo con radiografías y valorar el estado periodontal que presenta el paciente.
Los problemas transversales son más complicados de diagnosticar que los verticales y los sagitales, ya que los cambios estéticos no son tan evidentes. Los cambios estéticos observados en pacientes con problemas puramente transversales maxilares se limitan a orificios y base nasal estrecha.
Tratamientos para la Discrepancia Transversal Maxilar
Los métodos utilizados para corregir los problemas transversales son:
- Expansión maxilar ortopédica
- Inclinación coronal
- Estrechamiento mandibular
- Expansión quirúrgica maxilar, ya sea mediante SARPE (Surgically-Assisted Rapid Palatal Expansion) u osteotomía segmentada de LeFort I.
El método a emplear dependerá de la magnitud del problema, edad del paciente y estado periodontal.
Expansión Maxilar Ortopédica
La expansión maxilar ortopédica se realiza en pacientes menores de 18 años que necesitan una expansión de 4mm o más. En pacientes mayores, crea problemas de inclinación excesiva de los molares hacia vestibular, con los consiguientes problemas periodontales y tendencia a la recidiva. Con la expansión maxilar ortopédica se produce una expansión mayor en la zona canina que en la molar (3:2) y se compone de cambios esqueléticos (apertura de la sutura), dentales (inclinación) y alveolares (remodelado). Se recomienda una sobreexpansión de casi el 50% debido al gran potencial de recidiva que presenta este tratamiento.
Se corregirá la discrepancia transversal mediante inclinación dental y remodelado dento-alveolar en pacientes en que la necesidad de expansión sea < 4mm.
Expansión Maxilar Quirúrgica
La expansión maxilar quirúrgica se realizará cuando exista un problema transversal con discrepancia > 5mm. También se aconseja realizar expansión maxilar quirúrgica cuando haya fracasado el tratamiento ortodóntico-ortopédico. En pacientes con tejido gingival extremadamente delgado o recesiones gingivales a nivel de caninos y premolares, y, en pacientes mayores de 15 años.
Está demostrado que el tratamiento quirúrgico frente al ortodóntico en pacientes con problemas maxilares transversales presenta mayor estabilidad, y, por tanto mejores resultados. La controversia se encuentra en qué procedimiento quirúrgico emplear.
Expansión palatina, o SARPE
Los dos métodos más utilizados para producir una expansión transversal maxilar son: la SARPE (expansión rápida de paladar quirúrgicamente asistida) y la osteotomía LeFort I segmentada.
Indicaciones de SARPE
Las indicaciones de SARPE son:
- Fracaso del tratamiento ortodóntico.
- Problema maxilar transversal en pacientes adultos >5mm.
- Discrepancia >7mm
- Pacientes adultos con maxilar estrecho y mandíbula ancha. La mayoría de discrepancias transversales presentan un maxilar estrecho con arcadas afiladas y pronunciadas a nivel de caninos. Para obtener una oclusión funcional se debe aumentar la distancia intercanina y retraer el sector incisivo obteniendo así una forma elíptica de la arcada.
- Pacientes que presentan discrepancia óseo-dentaria y los incisivos están en una posición adecuada también son candidatos para SARPE, ya que con la osteotomía de LeFort se debería seccionar el segmento anterior predisponiendo a un posible cambio en la posición de los incisivos.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que presentan torus maxilar se debe realizar previamente la extracción quirúrgica (4-6 meses antes) o bien eliminarlo en la misma cirugía protocolizando perfectamente las fases del tratamiento. Si además de la SARPE está previsto realizar alguna otra cirugía por problema verticales o sagitales, se debe llevar a cabo la osteotomías al mismo nivel que las planeadas para la siguiente cirugía, así aseguramos hueso intacto para la fijación con miniplacas o tornillos.
Osteotomía Segmentada LeFort I
Aún y siendo la expansión maxilar quirúrgicamente asistida más estable, hay casos en que se indica realizar una osteotomía segmentada LeFort I. En pacientes que necesitan expansión maxilar asociada a otra problema sagital o vertical. También debería ser la cirugía de elección en casos en que la discrepancia sea <7mm y se deba nivelar la curva de Spee quirúrgicamente.
Si queremos realizar una expansión mayor a nivel canino realizaremos una SARPE, si queremos mayor expansión a nivel molar, estará indicada la Osteotomia segmentada de LeFort. El tratamiento con SARPE es más rápido y puede evitar tener que realizar extracciones en una arcada con discrepancia óseo-dentaria. En pacientes a los que se les va a realizar una LeFort hay que hacer una nivelación ortodóncica previa por lo que se tendría que recurrir a extracciones en casos de discrepancias negativas.
Hay que estudiar muy bien al paciente y saber que cantidad de expansión necesitamos. Es importante eliminar las compensaciones dento-alveolares mandibulares ya que pueden enmascarar una correcta expansión maxilar.
Debemos tener en cuenta que al realizar movimientos quirúrgicos en el maxilar, alteraremos las relaciones del tercio medio facial, tales como la relación entre la naríz y sus tips, la anchura de la base y el ángulo naso-labial.
Expansión Maxilar con Microtornillos (TADS)
Una alternativa efectiva para la corrección de la deficiencia transversal esquelética en el maxilar superior, es por medio de la expansión con el uso de microtornillos o aditamentos de anclaje esquelético temporal (TADS). Con esta técnica podemos realizar la separación o disyunción de la sutura media palatina y los procesos maxilares se podrán separar para corregir el problema de discrepancia transversal del maxilar superior con respecto al inferior sin compensaciones dentoalveolares.
Los microtornillos se colocan directamente sobre el paladar en forma bilateral, pudiendo ser dos o cuatro tornillos para que posteriormente se cemente una placa de acrílico con tornillo de expansión sobre los microtornillos y ésta a su vez descansa o se apoya sobre la mucosa palatina evitando tener contacto directo sobre las coronas de los dientes para evitar inclinaciones dentoalveolares, y de esta manera hacer una expansión puramente ósea.
Se utilizaron tornillos de expansión tipo Hyrax y tornillos tipo Hass y se realizó expansión rápida palatina con dos activaciones por día. Este tipo de expansión puede ser ortopédica o quirúrgica asistida. La técnica es sencilla, económica, precisa y con un alto índice de efectividad, pero definitivamente se requiere de conocimientos de anatomía, fisiología y por supuesto de bases mecánicas para alcanzar el éxito del tratamiento.
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