Las anomalías dentomaxilares corresponden a un grupo de alteraciones que dificultan el desarrollo armónico de los maxilares, donde encontramos las anomalías transversales. Debido a su alta prevalencia, son consideradas un problema de salud pública, afectando a más de un 35% de los niños de seis años, y a más del 50% de los niños de doce años.
La expansión rápida del maxilar (ERM) se utiliza como tratamiento de anomalías transversales, su objetivo es aumentar la distancia transversal por la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura palatina, utilizando un aparato expansor fijo y rígido. La ERM es un procedimiento ortopédico eficaz que se ha utilizado en pacientes en crecimiento durante más de medio siglo. Debido a los variados efectos secundarios positivos en la salud general del paciente, la cantidad de indicaciones para RME ha crecido a lo largo de los años.
La expansión rápida del maxilar (ERM) ha sido recomendada y utilizada como tratamiento de anomalías transversales del maxilar superior durante mucho tiempo, cobrando popularidad durante los últimos 25 años. Este tratamiento pretende aumentar la distancia transversal por separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, utilizando un aparato expansor fijo y rígido, que se activa diariamente aproximadamente medio milímetro y que aumenta la base apical y el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
Tipos de Expansores
Los disyuntores más utilizados son los expansores de tipo Hass, Hyrax y de McNamara o adhesión directa. El expansor de Hyrax y Hass se utilizan en denticiones mixtas o permanentes tempranas, compuestos por bandas cementadas a los molares y alambres que recorren las caras palatinas de los ectores laterales. Una de las ventajas al utilizar este tipo de aparatos, es que cuando coexisten otras anomalías además de la transversal, se utiliza al disyuntor como anclaje y como parte de un tratamiento ortopédico integral. Al mismo tiempo, al ser fijos, no requieren de una colaboración directa por parte del paciente, a diferencia de los aparatos removibles.
Expansor fijo con bandas (tipo Hyrax)
Es el más común en ortodoncia infantil. Consiste en una estructura metálica con un tornillo central (tipo Hyrax o similar) que se cimenta a las muelas mediante bandas metálicas. Permanece fijo 24 horas al día, lo que garantiza que la expansión es continua y no depende de la colaboración del paciente. Es ideal para expansiones significativas y para niños en dentición mixta o permanente temprana. Ventaja: muy efectivo y no requiere que el niño se acuerde de ponerlo.
Expansor removible de acrílico
Es parecido a una placa de quita y pon, fabricada en acrílico, con un tornillo igualmente para expandir. Se usa más raramente en niños, porque requiere mucha colaboración (el paciente debe llevarlo puesto la mayor parte del día). Suelen indicarse en casos leves o en niños muy pequeños en dentición temporal, donde un fijo podría interferir con dientes de leche. Ventaja: al ser removible, se puede retirar para limpiarlo y al comer, facilitando la higiene. Desventaja: si el niño no lo usa el número de horas indicado (mínimo 18 h/día), no cumplirá su función.
Expansor asistido por microtornillos (MARPE)
Es una variante para pacientes más mayores (adolescentes tardíos o adultos jóvenes). MARPE son las siglas en inglés de Expansión Palatal Rápida Asistida con Miniscrews. En este diseño, el expansor incorpora 4 pequeños tornillos de titanio que se anclan directamente al paladar, permitiendo aplicar las fuerzas necesarias para expandir el maxilar sin tener que aplicar fuerzas en los dientes del paciente.
Técnica de Expansión Rápida del Maxilar (ERM)
La expansión maxilar es posible cuando la fuerza de la expansión puede dividir la sutura.La literatura señala que inmediato a la ERM se produce un desplazamiento del maxilar hacia abajo y una extrusión de los dientes de soporte, provocando una rotación mandibular hacia abajo y atrás.
Colocación del expansor (paso a paso)
Primero realizamos un estudio del caso y tomamos registros de la boca del niño. Hacemos moldes o un escaneo intraoral para confeccionar un expansor a medida que encaje perfectamente en su paladar.
Una vez listo, colocamos el expansor en la boca: va posicionado en el cielo del paladar y lo fijamos a las muelas superiores con cemento dental (es parecido a colocar brackets, pero con bandas alrededor de las muelas). Después de cementarlo, enseño a los padres cómo activarlo. El expansor tiene un tornillo con un orificio, y se utiliza una llave especial para girarlo. Por lo general, indico que se gire la llave una vez al día (a veces en días alternos, según el caso). Cada giro es muy pequeño (un cuarto de vuelta) y genera una leve presión en los huesos del paladar.
Con cada ajuste, las dos mitades del expansor se separan un poquito, empujando a la vez los lados del maxilar hacia afuera. Al activar el tornillo diariamente, el paladar se va ensanchando milímetro a milímetro. Este proceso se denomina disyunción palatina. Lo maravilloso es que el organismo del niño responde generando nuevo hueso en el espacio que vamos abriendo en la sutura. En otras palabras, el expansor estimula crecimiento óseo: no solo mueve dientes, expande el hueso de forma estable.
Muchos padres se asustan al verlo, pero en la clínica siempre les explico que es una señal positiva de que el paladar se está expandiendo correctamente. Ocurre porque al ensanchar el maxilar, los dos incisivos de enfrente se separan un poco. No hay de qué preocuparse: ese espacio luego se corrige solo o con ayuda de la siguiente fase de tratamiento (ya sea con brackets o con un simple retenedor).
Duración del tratamiento
La fase de activación del expansor -cuando estamos girando el tornillo diariamente- suele durar unas 3 a 4 semanas aproximadamente. A veces incluso menos de un mes es suficiente para lograr la anchura deseada del paladar (cada caso es distinto). En mi experiencia, en torno a 15-20 días de activaciones es lo típico en expansiones rápidas en niños pequeños, y quizá algo más (4-5 semanas) en preadolescentes.
Después de esta fase activa, el expansor permanece colocado varios meses más pero ya sin activarlo, cumpliendo una función de contención o mantenimiento. Mantener el aparato fijo sirve para estabilizar el hueso recién formado y evitar que el paladar vuelva a su posición inicial. Suele permanecer unos 6 meses de mantenimiento (a veces hasta 9-12 meses en total desde el inicio).
En total, un tratamiento completo con expansor de paladar puede oscilar entre 6 meses y 1 año de duración, sumando fase activa y fase de retención. Durante ese tiempo, se programan visitas de control periódicas. Al principio suelo ver al paciente semanalmente o cada 15 días mientras activamos, para asegurarme de que todo va bien y hacer ajustes si hiciera falta.
Cuidados e Higiene Necesarios
Una vez colocado el expansor, siempre dedico una sesión a explicar los cuidados e higiene necesarios, tanto al niño como a sus padres. Un aparato de ortodoncia fijo requiere unas rutinas especiales para mantenerlo limpio y funcionando bien.
- Higiene oral minuciosa: Es fundamental mantener los dientes y el aparato limpios para evitar acumulación de placa bacteriana.
- Alimentación adecuada: El niño puede comer con el expansor puesto, pero hay que hacer algunas adaptaciones de dieta para no despegarlo ni dañarlo.
- Evitar manipulaciones indebidas: He tenido pequeños pacientes muy curiosos que no pueden evitar toquetear el expansor con la lengua (¡o con los dedos!).
- Control de activaciones: Normalmente los padres serán los encargados de girar la llave según las indicaciones que doy.
En caso de cualquier problema con el aparato (si se despega alguna parte, si el niño siente dolor agudo, si no consiguen girar la llave), siempre digo que me llamen de inmediato. No es común, pero si se llegara a despegar una banda de una muela, intentamos que siga colocada como un aparato de quita y pon hasta que puedan venir a la clínica a recementarlo.
Por último, mencionar que tras retirar el expansor, muchas veces colocamos un retenedor o mantenedor del espacio durante unos meses. Puede ser un aparato removible tipo placa, para que el hueso que se creó no se encoja y los dientes se estabilicen en su nueva posición. Luego, según el caso, se valorará iniciar la fase de ortodoncia correctiva (brackets o alineadores) si aún quedan malposiciones dentales que corregir. En bastantes niños pequeños, el expansor por sí solo resuelve el problema principal y puede que no necesiten más que controles de crecimiento.
Complicaciones de la Disyunción Maxilar Superior
Durante los tratamientos de ortopedia mediante el uso de expansores maxilares, los pacientes son incapaces de mantener una correcta higiene y un efectivo control de la placa bacteriana, lo que genera una inflamación gingival de moderada a severa. Hay pocas especies bacterianas que son capaces de causar infecciones a distancia una vez que entran al torrente sanguíneo; una de estas es el S. Viridans que es capaz de causar endocarditis bacteriana.
Tanto los huesos cigomáticos como esfenoides de la base craneal generan resistencia durante la expansión. Algunos estudios han informado la corrección de la desviación septal como un hallazgo incidental de ERM. Antiguamente se pensaba que el ERM afectaba la función normal de la vía aérea mediante cambios en el volumen nasal.
La reabsorción radicular corresponde a una condición patológica en la que el cemento y la dentina radicular se reabsorben. Durante la fase activa de la RME, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar, provocando una hialinización del ligamento periodontal, que evita que las piezas dentarias se muevan.
Sin embargo, a pesar del beneficio del tratamiento al expandir la sutura palatina, se pueden presentar efectos adversos en los tejidos circundantes y en los mismos dientes, como una inclinación vestibularizada y verticalización de estos mismos a nivel posterior. Otro de los efectos negativos en los tejidos circundantes es la disminución del grosor del hueso alveolar en su pared vestibular y una pérdida de hueso marginal en los dientes que se encuentren anclados al aparato.
La revisión sistemática realizada por Lo Giudice et al., reporta mediante evaluación con Cone Beam, un adelgazamiento del hueso alveolar en su pared vestibular a nivel de los primeros molares y primeros premolares superiores menor a 1 mm. A nivel del hueso marginal igual se observa una reducción menor de 1 mm. Sin embargo, se debe mencionar que estas evaluaciones fueron realizadas en un corto plazo (no mayor a 6 meses), y no existen estudios a largo plazo que evalúen la recuperación de hueso alveolar y marginal después de la RME.
Además de los cambios en la sutura maxilar, algunos estudios han presentado una asociación entre la expansión maxilar y cambios mandibulares, tales como el aumento del ancho y rotación mandibular. Debido a este movimiento mandibular, se sugiere que los cóndilos presentan un cambio espacial.
Uno de los riesgos asociados es la deglución accidental del instrumental utilizado para la activación del ERM, conocido como llave de activación, que puede ser sólo un alambre o una llave compuesta de un mango más el alambre. La situación siempre debe ser motorizada cercanamente. Si el paciente no reporta sintomatología o padece algún tipo de enfermedad intestinal, se recomienda seguimiento y la eliminación del objeto ocurrirá sin dificultades. Sin embargo, si el objeto en cuestión tiene punta activa y mide más de 5 cm, el riesgo de dañar alguna estructura aumenta considerablemente y debe ser controlado mediante radiografías hasta que se observe la eliminación del artefacto.
Las complicaciones que pueden darse con la técnica MARPE se reducen a la inflamación de la encía y la generación de mucosa alrededor de los microtornillos. Dichas complicaciones pueden prevenirse siguiendo las instrucciones de higiene dental indicadas.
Expansión Maxilar en Adultos
Aumentar la dimensión transversal maxilar mediante expansión rápida en pacientes con la sutura cerrada, puede causar efectos adversos como inclinación de los dientes de soporte, dolor por presión de la aparatología contra los tejidos, recesiones gingivales y altas tasas de recidiva. Por ello, la alternativa por excelencia era la expansión asistida quirúrgicamente. Actualmente, se han desarrollado procedimientos de expansión maxilar en adultos mediante microtornillos.
La colocación de los microtornillos es un procedimiento relativamente sencillo que se realiza bajo anestesia local. Las complicaciones que se pueden dar durante el tratamiento son pocas. La más frecuente es la inflamación y la hiperplasia de la mucosa alrededor de los microtornillos normalmente relacionada con falta de higiene oral. En algunos casos, la fuerza que transmite el microtornillo contra las estructuras no es lo suficientemente intensa como para abrir la sutura palatina.
No obstante, las investigaciones recientes sugieren que la metodología no-quirúrgica de expansión palatina asistida con microtornillos es fácilmente realizable y predecible en adultos.
Tabla Resumen de Complicaciones
| Complicación | Descripción | Prevención/Tratamiento |
|---|---|---|
| Inflamación Gingival | Inflamación de las encías debido a la acumulación de placa bacteriana. | Higiene oral minuciosa, cepillado después de cada comida, uso de irrigador bucal y enjuague bucal sin alcohol. |
| Reabsorción Radicular | Reabsorción del cemento y la dentina radicular. | Monitoreo radiográfico, aplicación controlada de fuerzas durante la expansión. |
| Pérdida de Hueso Alveolar | Disminución del grosor del hueso alveolar en la pared vestibular. | Expansión lenta y controlada, monitoreo con Cone Beam. |
| Deglución Accidental del Instrumental | Ingestión de la llave de activación del expansor. | Supervisión constante durante la activación, uso de llaves seguras, radiografías para seguimiento. |
| Inflamación y Hiperplasia de la Mucosa (MARPE) | Inflamación alrededor de los microtornillos en la técnica MARPE. | Higiene oral estricta, instrucciones de higiene dental precisas. |
EXPANSIÓN MAXILAR en adultos MARPE | Nuevo PERFIL FACIAL PARA PACIENTES CLASE III
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