Los diuréticos son fármacos antiguos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y quizás los más eficaces desde el punto de vista del alivio sintomático. La eliminación de agua y sal que producen contribuye a eliminar el edema y a mejorar los síntomas derivados de la congestión pulmonar y sistémica. Podría objetarse que al reducir la volemia y la precarga ventricular originarían una reducción del gasto cardíaco. Sin embargo, en la insuficiencia cardíaca la curva de Starling está aplanada, por lo que podemos reducir la precarga sin afectar demasiado al gasto anterógrado.
Los diuréticos son fármacos que favorecen la formación de orina por incremento del filtrado glomerular o por disminución de la absorción de líquido en los túbulos renales. Su historia se remonta a varios miles de años en que ya se empleaban substancias con efecto diurético para el tratamiento de la hidropesía. En la actualidad su uso se mantiene, y se siguen desarrollando nuevas fórmulas con perfiles más perfeccionados.
El éxito del tratamiento diurético está relacionado con la cantidad de sodio en la dieta, por lo que generalmente la restricción de sodio acompaña al empleo de diuréticos.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS, DE ASA Y AHORRADORES DE POTASIO (FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS) | GuiaMed
Tipos de Diuréticos Ahorradores de Potasio
Dentro de los diuréticos ahorradores de potasio, destacan los siguientes:
- Espironolactona: Es un inhibidor competitivo de la aldosterona que tiene una acción diurética débil per se, y que sólo es evidente en presencia de hiperaldosteronismo, como sucede en la insuficiencia cardíaca. Su acción es la opuesta a la de la aldosterona, esto es, bloquea el intercambio de sodio por potasio e hidrogeniones a nivel distal, lo que se traduce en pérdida de sodio y, al contrario de lo que sucede con tiazidas y diuréticos de asa, en retención de potasio e hidrogeniones.
- Triamtereno y Amiloride: Pertenecen también a esta familia. Son natriuréticos leves que disminuyen la excreción de K. Aparentemente actúan en el túbulo distal y retrasan la pérdida de K durante el tratamiento con tiacidas. Su efecto es similar al de la espironolactona y aditivo con la misma, pero no requieren presencia de aldosterona para ejercer su acción.
La espironolactona actúa como un diurético ahorrador de potasio, provocando un aumento de la excreción de sodio y agua y manteniendo los niveles de potasio y magnesio.
Esquema del funcionamiento de los riñones y la nefrona, donde actúan los diuréticos.
Mecanismo de Acción de la Espironolactona
La espironolactona es un fármaco que impide la acción de una hormona llamada aldosterona. Esta hormona actúa aumentando la cantidad de sodio y agua que se transporta en la sangre. Es un diurético antagonista de la aldosterona por mecanismo competitivo de unión a los receptores del intercambio Na/K dependientes de la aldosterona del tubo contorneado distal. Actúa como ahorrador de potasio provocando aumento en la excreción de sodio y agua.
No afecta a la excreción de electrolitos en animales suprarrenalectomizados, pero en presencia de aldosterona la espironolactona puede aumentar la excreción de Na y HCO3 y disminuir la excreción de K. Se absorbe poco a poco y su acción sobre la excreción de Na y agua se desarrolla lentamente. Su efecto inmediato es mucho más débil que el de otros diuréticos de asa o que las tiazidas.
Indicaciones de la Espironolactona
La espironolactona tiene diversas indicaciones, incluyendo:
- Hipertensión arterial esencial.
- Insuficiencia cardíaca crónica clases III y IV de la NYHA.
- Hiperaldosteronismo primario, como agente de diagnóstico en el tratamiento prequirúrgico, o en el tratamiento a largo plazo de casos donde la intervención quirúrgica no está indicada.
- Hiperaldosteronismo secundario (edemas relacionados a cirrosis hepática, ICC y síndrome nefrótico).
Todas las indicaciones que se señalan a continuación no están autorizadas en población pediátrica (E: off-label).
- Hipertensión arterial esencial.
- Insuficiencia cardíaca crónica clases III y IV de la NYHA.
- Hiperaldosteronismo primario, diagnóstico en el tratamiento prequirúrgico y tratamiento a largo plazo cuando no está indicada cirugía.
- Hiperaldosteronismo secundario, en particular edemas de origen cardíaco, hepático y secundario a síndrome nefrótico (indicación pediátrica más frecuente).
- Displasia broncopulmonar. Como diurético en neonatos: 1-3 mg/kg/día cada 24 horas.
- Como diurético y en hipertensión arterial en niños: 1-3 mg/kg/día en 1-2 dosis. Dosis máxima 100 mg diarios.
- Para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario en niños: 125-375 mg/m2/día dividido en 1-2 dosis.
La espironolactona se utiliza en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Efectos Secundarios de los Diuréticos Ahorradores de Potasio
Entre sus efectos secundarios están la ginecomastia y la hiperpotasemia. La hiperkaliemia, con acidosis metabólica, es el efecto adverso más significativo de este fármaco, particularmente en pacientes diabéticos y urémicos.
Los efectos adversos de la espironolactona son bastante frecuentes y dependen de la dosis que se tome del medicamento. La espironolactona también puede producir otros efectos adversos.
Se describen solo las frecuentes (1-10%), muy frecuentes (>10%) o de relevancia clínica. Para el resto, consultar la ficha técnica:
- Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: malestar y fatiga (frecuentes).
- Trastornos del aparato reproductor y de la mama: ginecomastia, menstruación irregular, amenorrea, sangrado post menopáusico e impotencia (frecuentes).
- Trastornos gastrointestinales: diarreas y náuseas (frecuentes).
- Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza y somnolencia (frecuente).
Precauciones y Contraindicaciones
Es importante respetar el horario pautado. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible y vuelva a la pauta habitual.
Entre las contraindicaciones se incluyen:
- Hipersensibilidad a espironolactona o alguno de sus componentes.
- Hiperpotasemia.
- Anuria.
- Insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina <50 ml/min.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Uso conjunto con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
- Enfermedad de Addison.
Debe tenerse presente que, en pacientes con enfermedades hepáticas graves, el empleo de diuréticos puede precipitar el coma hepático. En pacientes con diabetes mellitus la hiperglucemia puede aumentar el riesgo de hiperkaliemia.
En edemas: de 12,5 a 100 mg dos veces al día. Se recomienda tomar los comprimidos de espironolactona, preferentemente después del desayuno si sólo toma una dosis diaria. La dosis adecuada de espironolactona puede ser diferente para cada paciente.
La espironolactona puede aumentar la cantidad de orina o la frecuencia en orinar, al principio del tratamiento puede producir también sensación de cansancio, por ello es bueno que planifique con su médico las mejores horas para tomar este medicamento con el fin de que le afecte lo menos posible a su actividad.
Existen algunos fármacos que pueden aumentar la presión arterial y por lo tanto empeorar su enfermedad, como los que se usan para el control del apetito, asma, resfriado y fiebre.
Interacciones Medicamentosas
El uso concomitante de espironolactona con otros diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de la angiotensina II, bloqueantes de la aldosterona, heparina, heparinas de bajo peso molecular o suplementos de potasio, dieta rica en potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio, pueden conducir a una hiperpotasemia severa.
Eficacia disminuida por: carbenoxolona. Además, espironolactona puede provocar una disminución de la acción antiulcerosa de carbenoxolona por un probable antagonismo competitivo.
Espironolactona se une al receptor androgénico y puede aumentar los niveles de antígeno prostático específico en pacientes con cáncer de próstata tratados con abiraterona.
Consideraciones Especiales
No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Tanto la espironolactona como sus metabolitos pueden atravesar la barrera placentaria. Los estudios en animales han registrado efectos tóxicos reproductivos, entre los que se encuentra la feminización de los fetos masculinos en ratas.
La canrenona (metabolito principal de la espironolactona) se excreta en leche materna, recibiendo el lactante un máximo estimado del 0,2% de la dosis materna diaria.
Otros Tipos de Diuréticos
Es importante conocer otros tipos de diuréticos que, aunque no son ahorradores de potasio, se utilizan comúnmente:
- Diuréticos Tiazídicos: Fármacos saluréticos cuya acción es de escasa potencia y que dificultan la reabsorción de sodio, y en menor medida de cloro, en porciones del túbulo distal. Entre sus efectos secundarios está la hipercolesterolemia, hiperuricemia e hiperglucemia. Estos fármacos dan lugar a pérdida de potasio y magnesio, por lo que es conveniente asociarlos a suplementos de estos elementos o a diuréticos ahorradores de potasio.
- Diuréticos de Asa: Actúan a nivel de la porción ascendente del asa de Henle, inhibiendo la reabsorción de cloro y de sodio. Producen pérdida de potasio, magnesio e hidrogeniones, que puede conducir a alcalosis hipoclorémica.
- Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Reducen la formación de ácido carbónico y por consiguiente la producción de H+. Se inhiben también la secreción tubular renal de H+ y la reabsorción de HCO3 y de Na+.