La inmovilidad de una de las cuerdas vocales es un signo físico que resulta de la afectación del tronco cerebral, del compromiso del nervio vago o de sus ramas laríngeas. El diagnóstico de la parálisis de cuerda vocal unilateral (PCVU) es principalmente visual, mediante vídeo-laringoscopia. La posición de la cuerda paralizada condiciona los síntomas, desde una leve disfonía hasta disfagia severa.
Esta sintomatología puede pasar desapercibida durante largo tiempo, o ser detectada ante mínimos cambios vocales en profesionales que usan su voz como herramienta de trabajo. La etiología es muy variada e incluye procesos traumáticos, neuríticos o idiopáticos.
La evaluación y el tratamiento de la PCVU se realiza cada vez con más frecuencia en equipos multidisciplinares, que incluyen cirujanos otorrinolaringólogos, médicos rehabilitadores y logopedas. En los pacientes con PCVU, la evaluación clínica se inicia con la búsqueda etiológica, sobre todo en aquellos casos en los que no ha habido traumatismo conocido o no se ha identificado una enfermedad subyacente.
Una vez que se ha completado el diagnóstico y se han aplicado los tratamientos médico-quirúrgicos específicos de la etiología, se realiza una valoración funcional de la voz, que incluye parámetros perceptuales y medidas de calidad y de percepción vocal, entre otros. Es frecuente que tras la evaluación clínica de un paciente con PCVU, se ofrezcan opciones terapéuticas que incluyen inicialmente técnicas quirúrgicas de medialización o tiroplastia, antes que técnicas de reeducación vocal.
La decisión final para adoptar un tratamiento quirúrgico o conservador depende en gran medida de la satisfacción del paciente en cuanto a su calidad vocal, orientado a sus necesidades del día a día.
En nuestra Unidad, todos los pacientes con PCVU reciben inicialmente tratamiento logopédico después del diagnóstico. Solo en el caso de una mala respuesta, se valoran opciones quirúrgicas. Asimismo, tenemos en cuenta si en la profesión de los pacientes se implica el uso de la voz como herramienta de trabajo, a pesar de que este dato no suele estar registrado en los principales estudios que hacen referencia al tratamiento logopédico en PCVU.
El objetivo principal de este estudio es comprobar si la aplicación de un tratamiento logopédico, basado en tres etapas progresivas, es eficaz en la mejoría de los parámetros vocales de los pacientes con PCVU. Así, la hipótesis de trabajo es que tras la terapia logopédica, se consigue un aumento significativo del cierre glótico y una disminución significativa de la percepción de discapacidad vocal y de las cualidades de la voz.
Otros objetivos secundarios son la descripción de las características demográficas de la muestra y la recogida del tiempo medio que tardan los pacientes en llegar a la Unidad de Voz tras el diagnóstico laringoscópico.
Materiales y Métodos
Se incluyeron en este estudio aquellos pacientes que fueron diagnosticados de PCVU mediante vídeo-laringoscopia y que aceptaron participar en el estudio entre septiembre de 2009 y junio de 2012. Durante ese periodo, 105 pacientes fueron evaluados en la Unidad de Laringe-Voz con el diagnóstico de PCVU. De éstos, 5 presentaban algún grado de parálisis contralateral, 8 se clasificaron como paresia, 9 fallecieron debido a progresión tumoral, y 13 no siguieron el protocolo multidisciplinar. Se excluyeron además 23 sujetos que habían recibido el diagnóstico antes de la creación de la Unidad.
Finalmente, un total de 47 pacientes con PCVU diagnosticada en ese periodo recibieron tratamiento logopédico siguiendo el protocolo establecido en la Unidad. A todos los pacientes se les realizó una evaluación clínica para determinar la etiología de la parálisis, incluyendo antecedentes médicos de cirugía, traumatismo, infecciones recientes o enfermedades crónicas.
En todos aquéllos en los que no se encontró una causa, se realizó una TC que incluyó cabeza, cuello y región torácica superior. Todos los sujetos fueron evaluados mediante una rino-laringo-fibroscopia con luz continua y una tele-laringoscopia con luz estroboscópica, con el objetivo de constatar el lado de la parálisis, la posición de la cuerda y el cierre glótico.
Se usaron laringoscopios tanto rígidos (tele-laringoscopio Storz 70o) como flexibles (fibroscopio Olympus), al diagnóstico y tras finalizar el tratamiento logopédico. Se recogieron los siguientes datos sociodemográficos: edad al diagnóstico, sexo y profesión del paciente. Se diferenciaron aquellas profesiones que implicaban el uso de la voz de las que no lo precisaban. Se constató el tiempo desde el diagnóstico laringoscópico de la PCVU hasta el inicio del tratamiento logopédico.
Se determinó la calidad vocal de los pacientes mediante el cuestionario de percepción de discapacidad vocal validado al castellano en su versión de 10 ítems (VHI-10) antes y después del tratamiento logopédico. Este cuestionario contiene un índice global de las tres subescalas: funcional, emocional y física. Este cuestionario se aplicó antes y después de la intervención de reeducación vocal. El VHI-10 clasifica la incapacidad vocal en leve (10 puntos o menos), moderada (11 a 20 puntos), severa (21 a 30 puntos) y grave (31 a 40 puntos). Se considera relevancia clínica cuando hay un cambio de cinco puntos en la puntuación del VHI-10 antes y después de una intervención terapéutica.
Se recogió además la escala GRABS, herramienta recomendada por la Sociedad Europea de Laringología para evaluar la calidad global de la voz de forma perceptual. Puntúa cinco parámetros o ítems que se recogen en el acrónimo de su denominación. Cada ítem se valora por separado desde 0 compatible con la normalidad hasta una puntuación de 3, muy patológico. Añade dos categorías intermedias, 1 y 2.
Los parámetros que han demostrado mayor fiabilidad en GRABS son los componentes B y R, que presentan suficiente reproductibilidad intraobservador e interobservador para ser utilizados en clínica:
- G, Grade: grado general de disfonía o afectación de la voz
- R, Roughness: aspereza, rugosidad o ronquera. Mide la calidad de la voz relacionada con los pulsos glóticos irregulares, con un componente de ruido de baja frecuencia. Típico de las lesiones que afectan a la vibración de la cuerda vocal.
- A, Asthenicity; debilidad vocal o voz hipocinética o hipofuncional. Típico en lesiones neurológicas o en disfunción pulmonar (falla el motor de la fonación)
- B, Breathiness: presencia de aire en la voz, ruido originado por las turbulencias creadas por la insuficiencia glótica. Típico en patologías con defecto de cierre glótico.
- S, Strain: tensión vocal. Refleja la impresión auditiva de esfuerzo excesivo para la producción de voz. Típico de lesiones funcionales.
El tratamiento logopédico consiste en 15 sesiones, 30 minutos dos veces por semana, estratificadas en tres fases. Cada paciente debe superar los objetivos de la primera para pasar a la segunda, y así hasta la tercera, siguiendo los mecanismos fisiológicos de la producción vocal. La primera etapa consiste en ejercicios de control postural y coordinación fono-respiratoria. Durante la segunda etapa se busca la mejoría del esfínter laríngeo y se utilizan ejercicios vocales con control en la entonación y de la resonancia oral. En la tercera etapa se trabajan ejercicios de proyección vocal e impostación de la voz.
El Comité de Ética de la Clínica Universidad de Navarra aprobó este estudio. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los sujetos incluidos en la investigación. En el análisis estadístico, se usaron test paramétricos (t de Student) y no paramétricos (U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis y MacNemar) para la comparación de variables pre y post; para variables cualitativas se aplicó el test de Chi2 y el test exacto de Fisher, con el programa SPSS, versión 20.0. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa cuando la p era menor de 0,05.
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Resultados
La media de edad al diagnóstico de los 47 pacientes fue de 51 años, con una desviación estándar de 14 años. La edad mínima fue de 20 y la máxima de 80 años. El sexo femenino estuvo representado en un 60%. La cuerda vocal izquierda fue la más afectada, con un 61%. La causa quirúrgica es la más frecuente (72%), destacando la cirugía de tiroides como la más representativa y la más frecuente en mujeres (25 frente a 9 hombres), con un 66% del total.
El 60% de los pacientes afectados de PCVU desempeñan una profesión no relacionada con el uso vocal. Entre las profesiones relacionadas con el uso vocal (40%), destacan: comerciales (9%), profesores (6%), trabajadores del ámbito sanitario (6%), administrativos (4%) y hosteleros (2%).
La percepción de los pacientes que precisan la voz para desempeñar su labor profesional puntuó en el índice de discapacidad vocal (VHI-10) de forma más elevada, con media de 18 puntos frente a los 13 puntos de los pacientes que no precisan la voz para su trabajo. Los pacientes con profesiones de alta demanda de voz entraron a tratamiento un mes antes que los pacientes con profesiones con baja demanda de voz, aunque esta diferencia en el tiempo de entrada no fue estadísticamente significativa.
Los pacientes con PCVU de origen idiopático tardaron 7,2 meses de media en comenzar la intervención, frente a 4,8 meses que tardaron de media aquellos secundarios a cirugía de tiroides. Se calculó mediante el test de Kruskal-Wallis la diferencia de las medianas en el tiempo de entrada a tratamiento, sin obtenerse diferencias significativas (p=0,642).
La localización más frecuente de la parálisis fue el lado izquierdo (61%). Antes de la intervención logopédica, solo un 34% de los pacientes presentaban un cierre glótico completo, y después de la reeducación vocal, la cifra ascendió hasta un 80% (p<0,001, test de MacNemar).
En cuanto a la percepción de discapacidad vocal previa al tratamiento, de forma global en los 47 pacientes se obtienen un valor medio de 24,24 puntos en el índice de discapacidad VHI-10 (IC95%: 20,88-27,59). Después del tratamiento, la puntuación desciende hasta 16,09 (IC95%: 11,13-21,05), resultando esta diferencia significativa (t de Student, p<0,001).
Respecto a los valores de GRABS antes y después del tratamiento logopédico, se observó una mejoría significativa en todas las cualidades de la voz (p<0,001, test de Wilcoxon).
Ejercicios de Rehabilitación en Disfonías Funcionales
El tratamiento de rehabilitación en disfonías funcionales se realiza en conjunto con el logopeda. Existe una enorme variedad de técnicas de rehabilitación vocal, entre las cuales se elegirá en función de la patología a tratar.
La rehabilitación vocal tiene como objetivo conseguir el máximo rendimiento del órgano fonatorio con el mínimo esfuerzo. Para ello tenemos que lograr mejorar la función respiratoria y vocal, enriquecer la voz con armónicos, mejorar la articulación…, y esto podemos conseguirlo con ejercicios de rehabilitación en disfonías funcionales, como es la relajación, rehabilitación de la función respiratoria, resonancia, emisión vocal, articulación y modulación.
Estas técnicas de relajación se denominan de Tracto Vocal Semiocluido (TVSO) y tienen como objetivo alargar u ocluir el tracto vocal, generando un cambio en el patrón vibratorio de las cuerdas vocales. Además, consiguen disminuir el impacto entre las cuerdas vocales, aumentar la amplitud de vibración de las cuerdas vocales para alcanzar tonos más agudos y que la voz deje de estar ronca.
Estos son algunos de los ejercicios de rehabilitación en disfonías funcionales que consiguen relajar la voz:
"Lax vox"
Consiste en soplar a través de un tubo dentro de una botella con agua. Se realiza con un tubo largo con 7-8 mm de diámetro, y una botella de 1.5 L que estará llena de 3/4 partes de agua. Sumerge el tubo dentro de la botella separado de unos 3 dedos de la base de la botella. Una vez hecho esto, tendrás que soplar dentro del tubo emitiendo el sonido de una /u/. En el agua saldrán burbujas y tus mofletes deben de vibrar de manera relajada. Recuerda que al hacer este ejercicio debe sonar, si no suena no hay movimiento de cuerdas vocales y por lo tanto no estaremos relajándolas.
Ejercicios para relajar las cuerdas vocales
Se trata de ejercicios muy sencillos, prácticos y discretos que podrás practicar en casi cualquier lugar. Es el caso del “buzzing“, que consiste en emitir el sonido de la /b/ de forma prolongada (bbbb), como si de una abeja se tratara.
Recuerda que tienes que tener la boca tapada con la palma de la mano y debes notar la vibración y el aire en tu mano. Hay otros ejemplos de ejercicios de rehabilitación en disfonías funcionales igual de sencillos que tu logopeda te mostrará cómo hacer.
Ejercicios de relajación de la respiración
Estos ejercicios de respiración además de ayudarte a relajarte, te enseñan cómo es el patrón correcto respiratorio, abdominal y nasal. Únicamente, hay que tener cierto cuidado porque te pueden marear.
Lectura en voz alta
Un último ejercicio de rehabilitación en disfonías funcionales es la lectura en voz alta. Es un ejercicio muy utilizado, a través del cual serás consciente de la necesidad de hacer pausas, de llevar la respiración correctamente y de colocarte en buena postura.
Lo más recomendable es hacer estos ejercicios para relajar las cuerdas vocales, diez minutos antes de utilizar tu voz o bien, cuando la notes muy cansada. Hazlos sin prisas y siendo muy consciente de lo que está ocurriendo en tu garganta y laringe. Puedes aprovechar el momento de la ducha, ya que el vaho y el ambiente húmedo te ayudarán también a hidratar la garganta.
| Ejercicio | Descripción |
|---|---|
| “Lax vox” | Soplar a través de un tubo en una botella con agua para relajar las cuerdas vocales. |
| Buzzing | Emitir el sonido de la /b/ de forma prolongada con la boca tapada para sentir la vibración. |
| Relajación de la respiración | Ejercicios de respiración abdominal y nasal para relajar y enseñar el patrón respiratorio correcto. |
| Lectura en voz alta | Leer en voz alta para practicar pausas, respiración adecuada y buena postura. |
Ejercicios para Calentar la Voz
Los ejercicios para calentar la voz son fundamentales para mejorar la calidad de los sonidos que emitimos y prevenir lesiones.
- Relajación: Con frecuencia la tensión muscular que ocurre durante la respiración interfiere en la producción efectiva de la voz pues esta tensión se extiende a los músculos de la laringe. Cierre los ojos, respire normal y luego exhale, repítalo varias veces. Asegúrese de que sus hombros y el pecho estén bajos y relajados note su respiración en el abdomen y que no existen tensiones en el pecho ni el cuello. Puede colocar una mano sobre el abdomen para recordarle que debe mantener el foco bajo y lejos del pecho y los hombros.
- Libere la mandíbula: Reduce la tensión en la zona de la boca y la mandíbula mientras habla y canta. Coloque los talones de cada mano justo debajo de la mejilla, masajee los músculos y deje que su mandíbula se abra pasivamente.
- Trino en labios: El silbido o trino libera la tensión en las cuerdas vocales.
- Trinos en lengua: Coloque su lengua detrás de los dientes superiores. Exhale manteniendo un sonido «r». Sostenga el sonido y mantenga la respiración conectada. No desesperes, sigue con estos ejercicios para calentar la voz. Todos son importantes.
- Escalas: Proporciona el máximo estiramiento en las cuerdas vocales. Sostenga un “mi” y deslícese desde los tonos bajos hacia los altos.
- Zumbido: Mejora el foco de resonancia del sonido y continúa el trabajo con estiramiento máximo en las cuerdas vocales. La postura de la boca se hacen fácilmente fingiendo que está chupando en espaguetis durante una inhalación. En la exhalación hacer un “vuuu” que sonará como un zumbido sostenido durante unos segundos.
- Más zumbidos: Enfatiza las vibraciones anteriores y frontales en los labios, dientes y huesos de la cara. Comience con los labios cerrados suavemente, la mandíbula en libertad, tome una respiración fácil y exhale mientras dice «jum».
Realice los ejercicios para calentar la voz diariamente sobre todo si usted utiliza la voz durante largos periodos de tiempo.
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