La elevación de margen gingival, también conocida como elevación de margen profundo (DME), se presenta como una alternativa menos invasiva en comparación con el alargamiento coronario y la extrusión ortodóntica. Esta técnica ofrece ventajas significativas en términos de costo y tiempo clínico.
La DME implica elevar el margen de cavidades subgingivales, lo cual contribuye a mantener la salud periodontal y a prevenir la acumulación de bacterias. Para asegurar el éxito del procedimiento, es crucial considerar una distancia mínima de 3 milímetros entre la cavidad y la cresta ósea.
Objetivo y Metodología
El objetivo principal de la DME es analizar la integridad marginal y el estado periodontal de los materiales utilizados en este procedimiento. Para lograr este objetivo, se llevó a cabo una revisión sistemática rigurosa, siguiendo las normas de PRISMA. Se realizaron búsquedas exhaustivas en múltiples bases de datos hasta julio de 2023, aplicando criterios de inclusión que se centraron en estudios que incorporaron la técnica DME. De un total de 692 artículos identificados, 23 cumplieron con los criterios de inclusión y fueron analizados en detalle.
Materiales y Sistemas Adhesivos
La elección del material y el sistema adhesivo juega un papel fundamental en la adaptación marginal. Los compuestos de resina fluida se destacan en la adaptación marginal, aunque no son adecuados para cargas termomecánicas, lo que sugiere el uso de compuestos precalentados.
Resultados y Discusión
La técnica DME se utiliza para abordar lesiones de caries proximales subgingivales, mejorando la adaptación y la salud periodontal de los tejidos circundantes. Se discuten diversos materiales utilizados para la DME, pero persiste la falta de consenso sobre la elección del material y la técnica. En estudios que evalúan la influencia de la DME en la adaptación marginal, se observa una controversia.
Además, se destaca la importancia de mantener una distancia adecuada entre el margen de la restauración y la cresta ósea para la salud periodontal.
Elevación o Reubicación de Márgenes Cervicales Profundos (DME) / Optimización de Diseño Cavitario
Recesión Gingival y Tratamiento
La recesión gingival se define como la localización del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte (UCE). El tratamiento de la recesión gingival es una intervención cada vez más frecuente que solicitan pacientes con un elevado nivel de higiene oral. El objetivo final de cualquier procedimiento de recubrimiento radicular es la localización del margen gingival coronal a la LAC (recubrimiento radicular completo), con una profundidad de sondaje mínima y una integración visible del tejido blando con los dientes adyacentes.
El injerto de tejido conectivo o las proteínas de matriz de esmalte, en combinación con un colgajo posicionado coronalmente, mejoran la probabilidad de conseguir un recubrimiento completo de la raíz, así como la reducción de recesiones gingivales únicas de la clase Miller I o II.
El éxito en los resultados de un procedimiento de recubrimiento radicular se basa en un margen gingival estable, coronal a la LAC tras la cicatrización. La LAC es el principal punto de referencia utilizado para establecer un diagnóstico correcto y planificar el tratamiento adecuado de una recesión gingival.
Identificación y Reconstrucción de la LAC
Se ha sugerido que, en caso de ausencia de LAC, es mejor restaurarla antes del procedimiento de recubrimiento radicular. Para controlar las recesiones gingivales asociadas a la abrasión dental en la zona de la LAC, se han usado diferentes materiales dentales y abordajes quirúrgicos.
Materiales y Métodos
En total, se seleccionaron e incluyeron en el estudio 12 pacientes con problemas estéticos o hipersensibilidad dental de una consulta privada de periodoncia. Todos los participantes eran mayores de 18 años y no padecían enfermedades sistémicas.
Criterios de Inclusión
- Presencia de defectos de recesión únicos o múltiples de clase Miller I o II.
- LAC parcial o totalmente no identificable en el área de recesión.
- Ausencia de enfermedad periodontal.
- Puntuaciones de placa y gingivitis (sangrado) < al 10 % (en cuatro lugares).
- Presencia de un diente homólogo contralateral o de dientes adyacentes.
Identificación del Nivel LAC
Se utilizó un diente homólogo contra-lateral o dientes adyacentes para identificar el nivel de LAC perdida, la longitud de la corona y la forma del margen gingival en cada diente con recesión gingival.
Tras la identificación de los puntos de referencia, se efectuaron las siguientes mediciones: margen incisal a la LAC en el centro del diente (longitud de la corona anatómica; MI-C) y anchura mesiodistal de la corona anatómica en la base de la papila interdental (A-B).
Una vez obtenidos los puntos de referencia y las mediciones, se transfirieron al diente implicado. La sonda vertical se posicionó en el centro del diente y la distancia IM-C sirvió para identificar el punto más apical de la LAC perdida.
Reconstrucción de la UCE
Después de colocar el dique de goma, se efectuó la reconstrucción del perfil LAC o del esmalte perdido antes del procedimiento quirúrgico. En pacientes con una UCE no identificable a causa de la abrasión superficial sin discrepancia de superficies, después de identificar los puntos de referencia, se restauró el perfil de la LAC con un material dental de composite (Enamel Plus HFO, Micerium), creando así una superficie lisa.
Mediciones en el Diente Implicado
Tras finalizar los procedimientos de restauración, se efectuaron las siguientes mediciones dentales y periodontales antes de intervenir quirúrgicamente:
- La distancia entre el margen incisal y el margen gingival (MI-GM0).
- La distancia entre el punto más apical de la LAC reconstruida y el margen gingival (LACL-GM0) correspondiente a la línea basal de la recesión gingival (REC0).
- La distancia entre el punto más apical de la LAC reconstruida y el margen incisal (LACL-MI).
- La profundidad de sondaje (PS).
- La presencia de hemorragia durante el sondaje.
Procedimientos Quirúrgicos
En pacientes con recesión única o múltiple, se recurrió a la ayuda de un microscopio quirúrgico, para crear un colgajo posicionado coronalmente con o sin injerto de tejido conectivo. Se levantaron colgajos de espesor total en la unión mucogingival con o sin utilización de incisiones verticales de descarga. Los colgajos se movilizaron con una incisión horizontal en la mucosa vestibular para eliminar la tensión muscular y obtener un desplazamiento coronal adecuado del margen gingival. Cuando procedía, se empleó una fresa de diamante y una copa de goma para dar un acabado adicional al margen de la restauración.
Protocolo Posquirúrgico
Se indicó a los pacientes evitar cualquier traumatismo mecánico de la zona quirúrgica, así como evitar el cepillado de los dientes. Se prescribió un enjuague de clorhexidina dos veces al día durante 1 minuto.
Mediciones Finales en el Seguimiento a los 2 Años
En el último seguimiento (2 años post-intervención), se evaluó la distancia entre el margen incisal y el nuevo margen gingival (MI-GM1). Se valoró la medida de recubrimiento radicular a través de la diferencia entre la posición del margen gingival original y la del nuevo (MI-GM0 - MI-GM1), que correspondía a la reducción de la recesión (Rec Red).
Resultados
De acuerdo con el protocolo, un mismo operador (FC) trató a 12 pacientes (8 mujeres, 4 varones) con un total de 25 recesiones gingivales. La edad media fue de 42,6 ± 10,7 años. La PS media inicial fue de 1,2 ± 0,4 mm.
Técnicas para el Manejo del Tejido Gingival en Prótesis Fija
Durante la toma de impresión para restauraciones con márgenes subgingivales se busca obtener una reproducción inequívoca de la línea terminal y el surco gingival, con esto se pretende evitar futuras discrepancias entre el margen de la restauración y la preparación dental. Pero, la encía marginal, la hemorragia y los fluidos gingivales pueden representar un obstáculo para el acceso del material de impresión al interior del surco; con el fin de lograr un desplazamiento efectivo de dicho margen libre y el control de los fluidos, se reportan múltiples métodos de retracción gingival mecánicos, mecánico-químicos y quirúrgicos.
Métodos de Retracción Gingival
- Mecánicos: Uso de bandas de cobre para el control de los fluidos y tejidos blandos alrededor del diente preparado.
- Mecánico-Químicos: Desplazamiento del tejido gingival físicamente por un cordón, el cual es previamente impregnado por sustancias químicas para inducir la vasoconstricción y astringencia en los tejidos.
- Quirúrgicos: Electrocirugía y cirugía láser usadas para ampliar el espacio de surco gingival y exponer la línea terminal.
La literatura reporta cuatro fuerzas resultantes de la interacción de la encía con los materiales de retracción e impresión: fuerza de retracción, recidiva, desplazamiento y colapso.
Agentes Químicos en Retracción Gingival
Varios son los agentes químicos reportados para este fin como la epinefrina, cloruro de aluminio, sulfato de aluminio, sulfato férrico y algunos miembros del grupo de las aminas simpaticomiméticas como tetrahidrozolina, oximetazolina, Clorhidrato de fenilefrina.
En 1984, Weir y Williams compararon la efectividad de tres tipos de hilo retractor del mismo calibre, con contenidos de 0,60 mg de epinefrina, 2,60 mg de sulfato de aluminio y uno sin impregnado. A partir de esto no se determinó diferencia significativa entre los hilos con epinefrina y sulfato de aluminio, a su vez estos fueron más efectivos que el grupo de no impregnados.
Un año después, Donovan et al, a través de un estudio y revisión literaria, determinan que, de los método de retracción, el más usado en una muestra de 495 dentistas fue el mecánico-químico con el hilo retractor con epinefrina, además concluyen que la epinefrina representa un potencial riesgo por sus efectos sistémicos, debido a la absorción local en función de la exposición del sistema circulatorio.
Regularización de Márgenes Gingivales
La regularización de márgenes gingivales consiste en la modificación intencional de la arquitectura gingival para optimizar la estética, la funcionalidad y la salud periodontal. Su principal objetivo es garantizar un contorno gingival uniforme que respete las proporciones biológicas y, en su caso, permita una adecuada integración de las reconstrucciones o rehabilitaciones dentales.
La elección de la técnica para la regularización de márgenes gingivales depende del caso clínico, el tejido a eliminar y los objetivos específicos del tratamiento.
Técnicas de Regularización
- Gingivectomía: Resección quirúrgica del tejido gingival para eliminar exceso de encía o corregir asimetrías.
- Cirugía de Alargamiento Coronario: Remodelación del hueso alveolar en aquellos casos en los que el margen gingival está determinado por la posición ósea subyacente.
Sonrisa Gingival
La sonrisa ejerce un papel muy importante en la determinación de la primera impresión de la persona. Una sonrisa estética o agradable está comprendida por tres componentes primarios: los dientes, el marco labial y la plataforma gingival.
La expresión exposición gingival excesiva, comúnmente denominada sonrisa gingival, se emplea cuando durante la sonrisa se produce una sobreexposición de la encía superior. En casos severos, la sobreexposición se observa también con la boca y los labios en reposo.
Diagnóstico de la Sonrisa Gingival
Para un correcto diagnóstico, debe llevarse a cabo un examen exhaustivo.
Examen Facial
- Simetría facial y proporciones frontal y lateral.
- Longitud del labio superior en reposo.
- Exposición de los incisivos centrales superiores en reposo.
- Cantidad de exposición gingival durante el reposo, habla, sonrisa y risa.
- Línea de sonrisa.
- Contorno del margen gingival.
Examen Intraoral
- Plano oclusal.
- Armonía de las arcadas dentales.
- Anatomía, proporciones y color de los dientes.
- Examen periodontal.
Etiología de la Exposición Gingival Excesiva y Modalidades de Tratamiento
Aumento Gingival Inducido por Placa/Fármacos
En esta condición el problema radica en que los tejidos gingivales son hiperplásicos y cubren las coronas clínicas, lo que da lugar a un aspecto poco estético. El tratamiento de estos casos debe enfocarse hacia la higiene oral meticulosa.
Erupción Pasiva Alterada/Retardada
Cuando se produce un fracaso de la retracción de los márgenes gingivales hasta la UAC, hablamos de erupción pasiva alterada. Como los tejidos gingivales quedan posicionados coronalmente a la UAC, los dientes aparecen como cortos y cuadrados.
Extrusión Dentoalveolar Anterior
La sobreerupción de los incisivos superiores con su complejo dentogingival conduce a una posición más coronal de los márgenes gingivales y a una exposición gingival excesiva. El tratamiento de estos casos incluye la intrusión ortodóncica de los dientes afectados moviendo hacia apical el margen gingival, corrección quirúrgica periodontal con o sin tratamiento restaurador complementario o un plan de tratamiento interdisciplinar completo.
Exceso Vertical Maxilar (EMV)
En estos casos existe un sobrecrecimiento del maxilar en su dimensión vertical. Como el plano oclusal es relativamente más bajo de lo normal, los individuos con EMV presentan una exposición gingival excesiva con un labio inferior que cubre los bordes incisales de los caninos y los premolares superiores. En la mayoría de los casos de EMV, la longitud del labio superior es normal, a pesar de que clínicamente suele parecer corto.
Labio Superior Corto
En estos casos, el labio superior tiene una longitud inferior a 15 mm, medido desde el punto subnasal hasta el borde inferior del labio superior. La modalidad de tratamiento recomendada en estos casos se discute más adelante.
Labio Superior Hiperactivo
Esta condición representa un aumento de actividad de los músculos del labio superior durante la sonrisa. Las modalidades de tratamiento recomendadas para los labios superiores cortos y labios superiores hiperactivos son similares.