La demencia vascular representa entre el 15 y el 20% del total de las demencias, siendo la segunda causa más frecuente de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. Este tipo de demencia es consecuencia de lesiones cerebrales isquémicas o hemorrágicas que, por su número, cantidad o localización, alteran el rendimiento cognitivo y las actividades laborales, sociales o interpersonales del sujeto.
Se calcula que, a partir de los 65 años, el 50-60 % de las demencias corresponden a enfermedad de Alzheimer, el 10-25 % a demencia vascular, el 10-15 % a formas mixtas de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular (demencia mixta), y el 10-15% restante a demencias de otra causa.
Prevalencia e Incidencia
La prevalencia de la demencia vascular oscila entre 0'8 y 3'1% en mayores de 65 años. Siendo menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer en los países occidentales, sucediendo lo contrario en China y Japón. La prevalencia aumenta con la edad, pero menos que la enfermedad de Alzheimer, y, a diferencia de ésta, es mayor en el sexo masculino.
La incidencia de la demencia vascular aumenta con la edad de forma exponencial: 0'27 por 100 pacientes año entre 60 y 69 años, y 2'74 por encima de 80 años. Los estudios poblacionales muestran que la supervivencia es menor en la demencia vascular que en la enfermedad de Alzheimer, y que la mortalidad anual supera el 10%.
Comparación entre la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer.
Causas de la Demencia Vascular
La demencia vascular es causada por un trastorno del flujo sanguíneo cerebral que comporta una lesión cerebral. Durante mucho tiempo se creyó que la degeneración aterosclerótica de los vasos cerebrales originaba un estrechamiento gradual de las arterias y producía una reducción global del flujo sanguíneo cerebral o "insuficiencia vascular cerebral".
Los síntomas de la demencia | En forma
Más adelante, sin embargo, se estableció que la demencia arteriosclerótica era debida a infartos cerebrales, ya fuera como combinación de infartos cerebrales múltiples o por infartos únicos estratégicamente localizados. Actualmente se acepta que la demencia vascular puede ser debida a múltiples infartos cerebrales, y a otras causas vasculares.
La causa más frecuente de demencia vascular es la aterosclerosis. En caso de producir oclusión aterotrombótica o embolia arteriaarteria a nivel de troncos supraaórticos y grandes vasos intracraneales, dará lugar a infartos cerebrales múltiples de mediano y gran tamaño. Si afecta las arterias perforantes (lipohialinosis) dará lugar a infartos lacunares múltiples o état lacunaire; y finalmente, en el caso de arteriosclerosis difusa asociada a desmielinización isquémica de la sustancia blanca da lugar a la encefalopatía subcortical arteriosclerótica o enfermedad de Binswanger.
La embolia cerebral múltiple de origen cardíaco no es una causa rara de demencia vascular. Las cardiopatías embolizantes más frecuentes son las arrítmias, las valvulopatías mitrales, la trombosis mural postinfarto de miocardio y los mixomas cardíacos.
Los trastornos hemodinámicos favorecen situaciones de anoxia e hipoxia por reducción global del flujo sanguíneo. En las situaciones de paro cardiorespiratorio o shock suelen dejar lesiones cerebrales extensas y permanentes que causan demencia. Episodios de anoxia difusa subaguda o crónica secundarios a insuficiencia cardíaca o respiratoria, pueden también favorecer el desarrollo de una demencia.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la demencia vascular son fundamentalmente los mismos que para la patología vascular cerebral. La demencia vascular aparece principalmente en pacientes entre 60 y 75 años de edad. No suele observarse en individuos jóvenes excepto en el caso de asociarse a lupus eritematoso sistémico, grandes malformaciones arteriovenosas u otras anomalías. Es más frecuente en varones. Frecuentemente presentan hipertensión en sus antecedentes.
Los otros factores de riesgo tales como dislipidemia, diabetes, obesidad , y tabaquismo, no parecen predisponer a la aparición de demencia vascular. El nivel de hematocrito puede sin embargo ser una excepción.
Lesiones Anatomopatológicas
Las lesiones anatomopatológicas de la demencia vascular son variadas, generalmente múltiples, macroscópicas y microscópicas, y afectan con frecuencia una cantidad de parénquima difícil de determinar. Los infartos cerebrales múltiples constituyen la lesión más frecuentemente hallada en la demencia vascular, pudiendo observarse infartos en distintos estadios evolutivos. El efecto acumulativo de sucesivos infartos sería el determinante principal de la demencia.
En algunos casos, sin embargo, la localización de uno o varios infartos en zonas cerebrales cognitivamente importantes, puede ser suficiente para que se presente un síndrome de demencia. Así, su localización en la región temporoparietal, cuerpo calloso, etc. puede dar lugar a una demencia sin grandes pérdidas de masa cerebral.
Los cambios estructurales difusos secundarios a la isquemia cerebral intervienen también en la sintomatología de la demencia, aunque su importancia no esta bien establecida. Por otra parte, la isquemia difusa a nivel cortical se manifiesta como múltiples microlesiones de necrosis laminar pericapilar, con pérdida neuronal y gliosis.
En los estudios de flujo cerebral se observa una disminución global del flujo cerebral global y también de la utilización cerebral de oxígeno, siendo esta disminución proporcional al grado de demencia. Estos cambios isquémicos difusos serían consecuencia de la acumulación de lesiones producidas de forma aguda en los episodios de hipoperfusión cerebral.
Deterioro Neuropsicológico
El deterioro neuropsicológico de los pacientes suele ser no homogéneo, sin configurar el síndrome afasoapraxo-agnósico típico de la enfermedad de Alzheimer. Se caracteriza por un deterioro global de las funciones cognitivas y desigual ("en parches"): unas funciones se alteran y otras no. El rendimiento cognitivo es desigual en el tiempo (fluctuación de los síntomas). A menudo, disminuye la velocidad de ejecución de los procesos cognitivos complejos, con enlentecimiento en funciones intelectuales que pueden ser cualitativamente normales.
En la demencia vascular son más relevantes los síntomas cognitivos focales, aunque también se alteran funciones sin una localización anatómica precisa (funciones complejas que implican sistemas cerebrales complejos): la capacidad de abstracción, el razonamiento lógico, la capacidad de adaptación a nuevas situaciones, el nivel de "activación" y la iniciativa.
La alteración de la memoria, puede ser leve o moderada y dependiendo de las localización de los infartos puede existir una disociación entre la memoria verbal y la memoria visual. La afasia tiene rasgos típicos de lesión focal, siendo muy frecuentes la disartria y disprosodia. Las praxis pueden afectarse de forma desigual.
Los infartos en determinadas zonas cerebrales esenciales para las funciones de activación y atención dan lugar a un tipo particular de demencia, que se caracteriza por un síndrome confusional persistente con apatía e inactividad, alternando con fases de agitación.
La personalidad del paciente está relativamente preservada, aunque pueden acentuarse ciertos rasgos premórbidos, y es frecuente la existencia de incontinencia o labilidad emocional. Suelen existir signos de afección vascular sistémica como hipertensión arterial, cardiopatía o arteriosclerosis sistémica y entre los antecedentes se recogen cuadros compatibles con accidentes vasculares cerebrales.
Enfermedad de Binswanger
La enfermedad de Binswanger se caracteriza por un conjunto de características clínicas y patológicas. Suele presentarse en pacientes entre 50 y 70 años de edad, en forma de una demencia lentamente progresiva con fluctuación cognitiva, en un paciente con antecedentes de hipertensión arterial, evidencia de enfermedad vascular sistémica y signos focales en la exploración neurológica, tales como trastornos de la marcha, características pseudobulbares y signos piramidales y extrapiramidales moderados.
La demencia suele mostrar características subcorticales con apatía, abulia, mutismo, depresión, déficits de atención y memoria. En el estudio anatomopatológico se observa una desmielinización isquémica de la substancia blanca, que puede ocupar zonas extensas (respetando las fibras subcorticales arciformes y el cuerpo calloso) de ambos hemisferios, y la esclerosis severa con degeneración fibrohialina de las pequeñas arterias y arteriolas.
Puede estar acompañada de otras lesiones como infartos lacunares, dilatación ventricular, lesiones quísticas de la substancia blanca o infartos corticales. Las lesiones de la substancia blanca son la causa principal de la demencia.
El mecanismo de producción de estas lesiones sería la disminución del flujo sanguíneo, de forma aguda o crónica por debajo de los niveles necesarios para mantener el metabolismo normal, pero sin llegar a ocasionar infarto del tejido, lo que determinaría el sufrimiento y muerte de la oligodendroglía y por tanto la pérdida de la mielina. Los axones estarían relativamente preservados pero pueden estar fragmentados en lesiones más evolucionadas.
Las regiones periventriculares son las más susceptibles puesto que tienen una irrigación prácticamente terminal. En estas zonas los trastornos hemodinámicos (hipotensión, síncopes, fallo cardíaco, arrítmias) reducen la perfusión a niveles críticos, especialmente si hay compromiso arteriolar (lesiones vasculares asociadas a la hipertensión arterial y al envejecimiento).
La presencia de lesiones extensas en la substancia blanca que se observan en las imágenes de tomografía computarizada y de resonancia magnética, no permiten el diagnóstico si no se acompañan de una clínica y evolución compatibles.
La enfermedad de Binswanger es parte del espectro de la enfermedad vascular hipertensiva. La leucoaraiosis se refiere a la alteración de las características de la substancia blanca en los estudios de neuroimagen. Esta presente en pacientes con demencia vascular, pero también en enfermedad vascular cerebral sin demencia, en la vejez fisiológica e incluso se ha descrito en casos de enfermedad de Alzheimer.
La mayoría de las veces, estas lesiones a nivel de la substancia blanca no justifican el grado de deterioro cognitivo que presentan los pacientes, aunque sí algunos aspectos. En general la leucoaraiosis se correlaciona con la celeridad con la que se efectúan algunas tareas cognitivas, en especial las más complejas. Esto puede ser relevante e interferir en las actividades cotidianas, aunque no tiene porque constituir un verdadero síndrome de demencia.
Angiopatía Congófila Cerebral (ACC)
Es una enfermedad vascular que se asocia a demencia en más de la mitad de los casos. Es una causa frecuente de hemorragia cerebral primaria, lobar y en ocasiones múltiple, en pacientes de más de 60 años. Debe sospecharse en pacientes normotensos que inician un proceso de deterioro intelectual y súbitamente presentan uno o más hematomas intracerebrales.
La demencia tiene las características de una demencia degenerativa primaria con algunos rasgos clínicos de demencia vascular. Un 92% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan angiopatía congófila.
La anatomía patológica se caracteriza por el engrosamiento de las paredes de las pequeñas y medianas arterias a consecuencia del depósito de un material amorfo intensamente eosinófilo. La tinción de rojo Congo hace resaltar este amiloide en la pared de los vasos. No suele existir amiloidosis en otros órganos. Se afectan los vasos de la superficie cortical del cerebro, donde se producen pequeños infartos y hemorragias.
Representación de la angiopatía congófila cerebral.
Diagnóstico de la Demencia Vascular
Uno de los instrumentos más utilizados para el diagnóstico de la demencia vascular son las escalas de isquemia. Hachinski et al recogieron las principales características clínicas de la demencia vascular, asignándoles 1 ó 2 puntos según una estimación subjetiva de su importancia. Una puntuación total de más de 6 puntos indica una mayor probabilidad de demencia vascular, una puntuación menor de 4 puntos apunta hacia una demencia degenerativa primaria, mientras que una puntuación entre 4 y 6 puntos se considera no discriminativa.
La escala de Hachinski sólo indica la alta probabilidad de que el paciente haya presentado un infarto cerebral, pero no garantiza que éste sea el responsable de la clínica demencial del enfermo. Por otro lado, muchos pacientes que han sufrido un AVC presentan algún grado de pérdida de funciones intelectuales, aunque el déficit sea circunscrito (por ejemplo, una afasia) o requiera estudios neuropsicológicos especiales para demostrarlo; sin embargo la falta de progresión del cuadro clínico no permite el diagnóstico de demencia.
Aunque la escala de Hachinski se muestra muy específica en puntuaciones bajas para el diagnóstico de demencia degenerativa, su utilidad es más limitada para individualizar los casos de demencia mixta, y formas especiales de demencia vascular como la enfermedad de Binswanger, de curso más indolente y progresivo, pueden ser difíciles de detectar.
Un examen neuropsicológico detallado puede ayudar al diagnóstico diferencial entre demencia vascular y enfermedad de Alzheimer al mostrar un deterioro neuropsicológico no homogéneo. El EEG mostrará con mayor probabilidad áreas de sufrimiento focal en la demencia vascular con respecto a la enfermedad de Alzheimer, pero su validez discriminativa es escasa ante un paciente concreto. La cartografía cerebral podría mejorar la diferenciación entre demencia vascular y enfermedad de Alzheimer con respecto al EEG convencional.
Diagnóstico por Neuroimagen
En la mayoría de los casos, y particularmente en el grupo de patologías neurodegenerativas, el diagnóstico de demencia continua siendo clínico. Esto contribuye sustancialmente al retardo en el mismo, ya que al momento de la manifestación de síntomas, las alteraciones neuropatológicas son usualmente extensas. Lo anterior influye a su vez en el fracaso actual de las terapias farmacológicas y no-farmacológicas.
El rol fundamental y el desafío del desarrollo de nuevas técnicas de neuroimágenes, es lograr detectar con una alta sensibilidad y especificidad, las alteraciones funcionales prodrómicas que llevan al daño estructural irreversible.
Tradicionalmente, las técnicas de imagen en el enfrentamiento de las demencias han tenido un rol principalmente de apoyo, orientándose a descartar causas tratables. Actualmente, este rol está migrando progresivamente hacia la aproximación diagnóstica, contribuyendo en la diferenciación entre distintos tipos de demencia. En este ámbito, las técnicas de mayor uso son la resonancia magnética (RM) estructural para la evaluación de atrofia cortical así como alteraciones de la sustancia blanca y más recientemente la tomografía por emisión de positrones (PET) para la medición de depósitos de amiloide o proteína Tau, en el caso de la enfermedad de Alzheimer. Ambas técnicas detectan alteraciones morfológicas y moleculares específicas de enfermedad.
En los últimos años, debido a la necesidad de realizar el diagnóstico precoz, el esfuerzo se ha centrado en el desarrollo de técnicas de neuroimágenes que permitan lograr la detección de enfermedad en etapas preclínicas, antes que el daño cerebral irreversible se produzca. Estas técnicas se centran en la medición de marcadores de injuria y disfunción neuronal, e incluyen técnicas avanzadas de RM, como imágenes de tensor de difusión (DTI), espectroscopía, y conectividad neuronal mediante resonancia funcional de estado de reposo; PET con 18F fluoro-deoxiglucosa (FDG-PET); SPECT (tomografía computada por emisión de fotón único) de perfusión cerebral con HMPAO y TRODAT-1 (ambos disponibles en Chile) e imágenes del transportador de dopamina con iodine-123-b-carbo-metoxi-3-b- (4-iodofeniltropano) fluropropil; así como estudios mediante técnicas de imágenes multimodales.
Tratamiento de la Demencia Vascular
Aunque no existe ningún fármaco específico para el tratamiento de la demencia vascular, el especialista puede recetar algunos fármacos indicados para los síntomas del Alzheimer. Los tratamientos farmacológicos de la demencia vascular pueden incluir también aquellos destinados a tratar las causas subyacentes, como la hipertensión, el colesterol o la diabetes.
En Lescer somos especialistas en neurorrehabilitación. Ofrecemos un enfoque integral y personalizado para tratar de reducir las consecuencias de un evento cerebrovascular. Para ello, combinamos diferentes terapias, entre las que se incluyen: estimulación cognitiva, terapia ocupacional, logopedia y fisioterapia para rehabilitar las habilidades funcionales y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La fisioterapia juega un papel crucial en el tratamiento de la demencia vascular. Nuestro objetivo es mantener y, si es posible, restaurar la capacidad motora del paciente. Nuestros neuropsicólogos trabajan para identificar y tratar problemas cognitivos como la memoria, la atención y la concentración.
La terapia de logopedia es esencial para aquellos pacientes que tienen dificultades para hablar y tragar. Los terapeutas ocupacionales en Lescer se centran en readaptar a los pacientes a las actividades de la vida diaria. La terapia psicológica es una parte integral de nuestro enfoque de tratamiento de la demencia vascular, tanto para los pacientes como para sus familias.
Prevención
Todo lo relacionado con los hábitos de vida saludables es particularmente relevante para la promoción de un cerebro sano. La relación entre la salud cardiovascular y un adecuado funcionamiento cerebrovascular es muy clara. En realidad, estos factores de riesgo también están relacionados con la probabilidad de padecer enfermedad de Alzheimer.
Factores de riesgo modificables:
- Aterosclerosis
- Niveles elevados de colesterol y presión arterial elevada
- Diabetes
- Tabaquismo
- Obesidad