El tratamiento de los conductos radiculares ha experimentado un significativo desarrollo y mejora en los últimos veinticinco años, optimizando tanto la técnica como el procedimiento. Esto ha permitido obtener mejores resultados con un mayor control y en menor tiempo. La historia de la endodoncia siempre ha estado marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes, manteniendo dos objetivos fundamentales: la conformación y la desinfección del conducto.
La endodoncia, o tratamiento de los conductos radiculares, es el mecanismo utilizado para retirar el tejido infectado por bacterias. Cuando la pulpa de los incisivos y caninos está afectada de forma irreversible por caries profundas o traumatismos, el diente se vuelve sensible al frío, al calor, o a la masticación.
El dolor puede ser intermitente o constante. Incluso el diente puede cambiar de color o puede aparecer un flemón, en estos casos se tendrá que hacer una endodoncia.
Diagnóstico y Preparación
Para determinar si un diente debe ser tratado con una endodoncia, es indispensable realizar un diagnóstico preciso. Los incisivos y caninos superiores suelen tener una raíz y un conducto, aunque las excepciones son raras. En los incisivos, la pulpa coronal es amplia, y el conducto radicular puede ser estrecho dependiendo de la edad del paciente.
El primer paso necesario es un estudio radiográfico para evaluar el estado del diente en toda su extensión. Si la afección del nervio no es clara en la radiografía, se valora la vitalidad del diente.
A continuación, se procede al aislamiento absoluto del diente a tratar, utilizando un dique de goma de látex sostenido por un clamp metálico. Este aislamiento es crucial, ya que una endodoncia sin aislamiento absoluto puede llevar al fracaso y la pérdida del diente, debido al contacto con la cavidad oral durante el tratamiento, que impide la desinfección absoluta del interior del diente.
Pasos del Procedimiento de Endodoncia
- Eliminación del tejido cariado y acceso al nervio dental.
- Determinación de la longitud de trabajo mediante un localizador apical digital. Este dispositivo permite al dentista especialista en endodoncia determinar el tamaño del diente sin necesidad de múltiples radiografías.
- Preparación de los conductos radiculares con instrumentos mecanizados (limas), que permiten una limpieza y conformación más eficiente. Este limado busca eliminar todo el tejido nervioso y bacteriano dentro de los conductos radiculares.
- Irrigación constante de los conductos con desinfectantes durante el limado. La irrigación permite arrastrar los restos del limado y ayuda a la desinfección bacteriana de las paredes del conducto radicular.
- Obturación tridimensional de los conductos con un material termoplástico denominado gutapercha, acompañado de cemento sellador.
Una vez finalizada la endodoncia, el diente debe ser restaurado lo antes posible. Debido a la pérdida de estructura dental, se recomienda una restauración que ofrezca protección, como una incrustación de porcelana o una corona protésica. La elección dependerá de la cantidad de estructura dental perdida.
Instrumentación Rotatoria: Un Avance Significativo
El sistema de endodoncia rotatoria ha representado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. La instrumentación rotatoria permite utilizar un menor número de limas, dando una mayor conicidad que facilita la limpieza del conducto y su posterior obturación.
Este tipo de instrumentación rotatoria constituye la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerada una nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista. Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares.
Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional. Este tipo de instrumentación presenta las mismas indicaciones que la endodoncia manual clásica, cambiando tan sólo en el número de limas a utilizar y en que éstas están activadas, como mínimo, por un micromotor que a baja revolución realizar el movimiento oscilante para permeabilizar el conducto, dar la longitud de trabajo y posteriormente la desinfección de las paredes de la luz del conducto y así prepararlo para su posterior obturación.
Además, el conocido como “motor de endodoncia, permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.
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Aleaciones de Níquel Titanio
Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma. Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas como decimos en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intentar evitar que sufran fracturas en el interior del conducto.
Las aleaciones de uso dental oscilan entre un 56% de níquel y un 44% de titanio, como es el caso de las limas de endodoncia. Esto, unido al avance tecnológico y su posterior aplicación a sistemas rotatorios, confiere a los mismos elasticidad, flexibilidad y resistencia a la deformación plástica y fractura. Acode a las últimas evidencias el níquel titanio ha demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable.
El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable. Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%.
Complicaciones y Consideraciones Finales
Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible. Dos son los posibles tipos de fractura: torsional, en un 55% del total de fracturas de limas de níqueltitanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo.
Otro conjunto de factores que pueden favorecer fractura de los instrumentos son: medidas de desinfección y esterilización y revoluciones del micromotor, como más importantes. Se comprobó como la desinfección con glutaraldehído, como con hipoclorito al 2,5% y hasta diez ciclos de esterilización, no influía en las características de resistencia de las limas y por tanto no favorecía su posible fractura. En cuanto a la velocidad no se aconseja superar las 350 rpm, ya que ello puede favorecer una degeneración intrínseca del instrumento, aunque en muchas ocasiones en un factor dependiente, en el que se crece de evidencia, del operador y su experiencia con el sistema.
Aunque quizás esto pueda resumirse en la consecución de dos metas: limpieza y conformación del conducto, asegurando así desinfección, hermetismo y sellado apical, que permita una posterior reconstrucción con pronóstico favorable a largo plazo.
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