Endodoncia Mecanizada con Material Rotatorio: Ventajas y Desventajas

El sistema de endodoncia rotatoria ha significado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. Este tipo de instrumentación rotatoria constituye o representa la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerado una nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista. Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares.

Endodoncia rotatoria con limas de níquel titanio.

La instrumentación rotatoria permite utilizando un menor número de limas, darle una mayor conicidad que facilite la limpieza del conducto y su posterior obturación. Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional.

Este tipo de instrumentación presenta las mismas indicaciones que la endodoncia manual clásica, cambiando tan sólo en el número de limas a utilizar y en que éstas están activadas, como mínimo, por un micromotor que a baja revolución realizar el movimiento oscilante para permeabilizar el conducto, dar la longitud de trabajo y posteriormente la desinfección de las paredes de la luz del conducto y así prepararlo para su posterior obturación. Además, el conocido como “motor de endodoncia, permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.

Historia y Evolución de la Endodoncia Mecanizada

El tratamiento de los conductos radiculares de un diente ha llegado en los últimos veinticinco años a un importante desarrollo y mejora de su técnica y procedimiento, permitiendo conseguir mejores resultados con mayor control del trabajo y en menor tiempo. La historia de la endodoncia ha estado siempre marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes que guardaran dos objetivos comunes y que siguen hoy en día siendo el pilar fundamental de cualquier tratamiento odontológico: conformación del conducto y desinfección del mismo.

En 1838, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico partiendo del muelle de un reloj con el objetivo de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico preconizado por Maynard persistió hasta recientemente ya que, para ensanchar convenientemente un conducto radicular, hasta la lima K nº 25 y empujando con la del número 10, se necesitaba aproximadamente 1.200 movimientos de presión introductoria y movimiento oscilante en dirección ápice y de tracción lateral a las paredes laterales.

Con el fin de facilitar y mejorar la eficiencia de la técnica, en 1899 se empezó hablar de la instrumentación mecánica o mecanizada, que aliviaba de trabajo al dentista, empezando a utilizarse un taladro en el interior del conducto accionado con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm.

Tras la aparición del contraángulo de Giromatic (micromega), a lo largo de estos últimos 50 años han sido muchos las técnicas de instrumentación mecánica que utilizan diversos movimientos de flexión. Algunos de ellos utilizan movimientos de rotación recíproca (Giromatic) con una velocidad de 300 rpm, considerado el sistema mecánico más conocido denominado Kerr Endo lift. Éste consistía en un movimiento de tracción combinado con rotaciones de cuarto de vuelta. Mientras, el sistema Endo cursor funcionaba con movimientos de rotación continuos y el sistema Intra Endo con movimientos de tracción lineal.

A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema, que marcó la transición a sistemas rotatorios más flexibles y con un aumento en su capacidad de torsión longitudinal, el sistema Canal Finder: éste operaba con movimientos lineales de 0,4 a 0,8 mm.

Las aleaciones de níquel titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina estadounidense en los años setenta. Su primera aplicación en odontología, fue para el uso de alambres en ortodoncia, debido a su gran resistencia a la fatiga. Las aleaciones de uso dental oscilan entre un 56% de níquel y un 44% de titanio, como es el caso de las limas de endodoncia. Esto, unido al avance tecnológico y su posterior aplicación a sistemas rotatorios, confiere a los mismos elasticidad, flexibilidad y resistencia a la deformación plástica y fractura.

Ventajas del Níquel Titanio (Ni-Ti)

Acode a las últimas evidencias el níquel titanio ha demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable. El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable. Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%.

No hemos de olvidar cómo la deformación plástica de una aleación se caracteriza por su capacidad de sufrir deformaciones permanentes, sin alcanzar la ruptura. Esta propiedad permite evaluar la capacidad de trabajo mecánico que el material podría soportar, conservando, no obstante su integridad física.

Las limas níquel-titanio se fabrican tanto para ser utilizadas de forma mecánica rotatoria como para instrumentación manual, lógicamente modificándose su diseño adaptado a cada uso. Pueden existir diferencias entre ambos tipos en los patrones de deterioro (reflejados por el desgaste y la fractura). Los instrumentos manuales nos permiten cierta sensación táctil, lo cual nos ayudaría a detectar el debilitamiento o la perdida de afilado de instrumento. Por lo contrario, los instrumentos de mecanización rotatoria permiten el desgaste y/o fractura sin signos previos de alarma.

Riesgos y Desventajas de la Instrumentación Rotatoria

Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible.

Atendiendo a su comportamiento físico, la aleación y por tanto las limas, de níquel-titanio presentan dos fases cristalográficas. Es decir, cada lima, fabricada con este tipo de aleación, cuando está en reposo se encuentra en la fase de austenita, y cuando está en movimiento rotatorio, presenta una deformación conocida como martensita, propensa a la fractura, más por tanto éste tipo de limas que las confeccionadas en acero inoxidable. Como ya se dijo a lo largo del presente trabajo, dos son los posibles tipos de fractura: torsional, en un 55% del total de fracturas de limas de níqueltitanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo. A pesar de lo expuesto, otras de las complicaciones que se pueden presentar al usar este tipo de instrumento es la fatiga cíclica del mismo.

Otro conjunto de factores que pueden favorecer fractura de los instrumentos son: medidas de desinfección y esterilización y revoluciones del micromotor, como más importantes. Se comprobó como la desinfección con glutaraldehído, como con hipoclorito al 2,5% y hasta diez ciclos de esterilización, no influía en las características de resistencia de las limas y por tanto no favorecía su posible fractura. En cuanto a la velocidad no se aconseja superar las 350 rpm, ya que ello puede favorecer una degeneración intrínseca del instrumento, aunque en muchas ocasiones en un factor dependiente, en el que se crece de evidencia, del operador y su experiencia con el sistema.

La mayor tasa de fracasos se asocia a la fractura del instrumento. Más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio suceden mientras son usados en rotación continua. No hay un dato claro, si esta tasa de fracturas es mayor o no al inicio de la instrumentación o conforme se aumenta el diámetro de la luz del conducto.

La mayoría de los instrumentos manuales son de acero inoxidable y están diseñados como tornillos, teniendo uno o más filos de corte. Destinado ello para ser usados limando, desgastando y a la vez conformando, en movimiento longitudinal tipo vaivén, las paredes del conducto a una longitud determinada. El problema surge cuando se pasan a utilizar rotación continua, como sucede en la instrumentación rotatoria. Pues aumenta el riesgo que se atornillen o bloqueen en las paredes del conducto, lo cual inevitablemente termina en la fractura del instrumento, lo que unido a si se trata de un instrumento que ya ha sufrido un previo desgaste (imaginemos una endodoncia de 4 conductos), aumenta el riesgo de fracturarse y lo que es peor, en qué región del conducto.

Esto se intentó evitar con dos mecanismos fundamentalmente: una reducción de los ángulos de corte de los filos del instrumento y con un filo de corte menos pronunciados, con una menor angulación. Estas modificaciones han demostrado frecuentemente ser inútiles, incluso sin tener en cuenta que provocan una reducción de la eficiencia de corte y un aumento por tanto del trabajo del instrumento, lo que va de la mano a un mayor desgaste por fricción, y aumentando el riesgo de fractura.

Tipos de Fracturas

• Fractura por flexión: Ocurren por la fatiga que el material sufre en canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el límite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado la fatiga cíclica del mismo. Incluso esta fractura se genera por el propio uso, en conducto morfológicamente rectos y homogéneos, he ahí la importancia que algunos autores le dan al número de usos de cada lima. Ciertos fabricantes establecen un número máximo de instrumentaciones, eso sí, con muchas lagunas que justifiquen el dato.

Motores de Endodoncia

Un motor de endodoncia es un aparato rotatorio que se utiliza en el tratamiento del conducto radicular para ayudar a eliminar la pulpa infectada y preparar el conducto radicular para el relleno. La elección del tipo de motor de endodoncia dependerá de las preferencias y necesidades del odontólogo, así como de la complejidad de los casos clínicos que enfrenten. Cada tipo de motor tiene sus ventajas y desventajas, y la tecnología continúa evolucionando para mejorar la precisión y eficiencia en los procedimientos de endodoncia.

En esta variedad, es posible encontrar una gama diversa de prestaciones, cada una adaptada para satisfacer necesidades específicas:

• Motores endodoncia con Programas Preestablecidos.
• Motores Inalámbricos.
• Motores con Función Apex Locator.
• Motores de endodoncia Reciprocantes.

Ejemplo de un motor de endodoncia moderno.

Estos instrumentos fueron proyectados para su uso a través de movimientos rotatorios en sentido horario, utilizando motores eléctricos que ofrecen velocidad constante sin oscilación entre 150-600 rpm. Algunos ofrecen también un control automático de torque incluso. Esta peculiaridad representa una drástica importancia ya que cuando el instrumento es asociado en sentido horario y por alguna razón alcanza su límite de resistencia, que puede estar predeterminado en algunos aparatos, este instrumento para automáticamente.

Muchos de los motores actuales este movimiento rotatorio es invertido en sentido antihorario, cuando se alcanza el torque preestablecido lo que va a permitir al instrumento salir del conducto radicular con normalidad. Algunos aparatos presentan dispositivos que permiten controlar el torque, de preferencia automático, que varía de 0,1 a 10 Nw por centímetro.

Es importante que el motor endodóntico cuente con un control preciso de la velocidad y la fuerza para evitar dañar el diente durante el procedimiento. Para llevar a cabo una endodoncia se utilizan instrumentos que funcionan con movimientos mecánicos rotatorios como los motores eléctricos que ofrecen una velocidad constante.

Limas Rotatorias: Tipos y Características

Con el paso del tiempo la endodoncia se fue modernizando para dar lugar a tecnologías más potentes en torno a las necesidades de los odontólogos. Lo cierto es que se trata de una técnica que ha mejorado muchísimo durante los últimos años.

Algunas de las limas rotatorias más utilizadas incluyen:

1. Ligthspeed: Estas limas dan forma a los conductos radiculares mediante un movimiento de vaivén (movimiento asimétrico recíproco), lo que quiere decir que cambian continuamente su dirección de rotación durante el procedimiento de conformación con un ángulo de giro grande en la dirección de corte y un ángulo más pequeño en dirección inversa (para progresar a lo largo del trayecto del canal, respetando la anatomía de la raíz). Son de un solo uso para respetar el nuevo estándar de protección.
2. Wave One/Wave One Gold: Posteriormente a las limas Wave One, se diseñó el sistema Wave One Gold en 2015, con un 70% más de flexibilidad que el sistema primario y proporcionando una mayor seguridad de preparación del canal. Las limas están disponibles en tres longitudes clásicas: 21, 25 y 31 mm y tienen un mango corto de 11 mm para mejorar el acceso a los dientes posteriores.
3. Protaper Universal: Con sección transversal triangular convexa de aristas redondas y ángulo de corte ligeramente negativo. En el inicio de la parte activa, en D1, la conicidad es de 0,02 mm/mm, pero a cada 2 milímetros, hasta alcanzar D16, la conicidad aumenta de 0,02 mm/2mm.
• SHAPING FILES. Instrumento de remodelado de 14mm de parte activa para movimiento de picada.
  • SX (anillo dorado, para ensanchar el tercio coronal del conducto).
  • S1 (anillo lila, para ensanchar el tercio coronal y medio del conducto).
  • S2 (anillo blanco, para ensanchar el tercio medio del conducto).
• FINISHING FILES. Instrumento de acabado para aumentar el diámetro del conducto realizar el tope apical en el conducto radicular. Según el fabricante estas limas se deben utilizar una sola vez, pero algunos estudios demuestran que se pueden utilizar un mayor número de veces. Disponibles en 21, 25 y 31 mm y con 16 mm de parte activa y conicidad constante en los 3 mm apicales.
  • F1.
  • F2.
  • F3.
  • F4.
  • F5.
4. Protaper Next Niti: NOVEDAD en las limas rotatorias para endodoncia. ¿Por qué?
5. TF (Twisted Files): La técnica TF incluye sólo 3 limas por caja, perfectamente adaptadas para el tipo de diente que está tratando: 1 set para dientes anteriores, otro para premolares y molares.
6. HyFlex: Las limas HyFlex se fabrican utilizando un proceso exclusivo en el que la fase cristalográfica transita de austenita a martensita a temperatura ambiente.
• Hyflex EDM: Según la situación clínica, el uso de las limas HyFlex EDM se reduce a 2-3 limas, especialmente en los canales rectos y más grandes.
• Hyflex EDM / CM.
• Hyflex CM: La técnica de longitud única, en la que se utilizan todas las limas, excepto la Orifice Opener corta, hasta la longitud de trabajo, permite la preparación precisa y anatómicamente exacta con las limas HyFlex CM.
• Hyflex GPF (Glidepath): Las HyFlex GPF están diseñadas para la navegación y establecimiento de ruta de trabajo en el conducto, garantizando un conformado óptimo de la trayectoria de acceso gracias a su memoria controlada.
7. Quantec Series 2000: Se fabrican en conicidades: 0’02, 0’03, 0’04, 0’05 y 0’06mm.
8. Profile Series 29: Estas limas y escariadores se utilizan un sistema de calibración diferente, con un constante incremento del 29% entre los diámetros de la punta. Desde el calibre 20 al 110, incluyendo intermedios como el 22.5, el 27.5, etc.

Diversos tipos de limas rotatorias utilizadas en endodoncia.

Cada fabricante posee su propio sistema de limas con unas propiedades únicas, por lo que hay infinidad de ellas, pero estas son las más utilizadas hasta el momento.

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