La restauración de un diente tratado con endodoncia presenta un desafío para el odontólogo, requiriendo un conocimiento profundo no solo de la odontología restauradora, sino también de la endodoncia y la periodoncia. El motivo principal por el que se pierde un diente tratado con endodoncia es su reconstrucción inadecuada. Desafortunadamente, los conceptos clínicos relacionados con la restauración de dientes a los que se les ha realizado una endodoncia siguen sin estar del todo claros y con frecuencia se basan en conjeturas debido a la falta de datos empíricos.
La diversidad de opiniones publicadas puede llevar a elegir un tratamiento menos que óptimo. Existe además un debate abierto acerca de la necesidad o no de utilizar postes. El objetivo de este artículo es organizar este tema en principios basados en la evidencia y proporcionar a los odontólogos generales directrices claras sobre el tratamiento restaurador de premolares y molares.
Estado Actual de los Dientes Tratados con Endodoncia
Se supone que los dientes tratados con endodoncia son estructuralmente diferentes a los dientes vitales no restaurados. Se ha sugerido que los dientes tratados con endodoncia con el tiempo se deshidratan y se producen cambios en el colágeno reticulado de la dentina. Por este motivo también se ha sugerido que este tipo de dientes son más frágiles y pueden fracturarse con mayor facilidad que los dientes vitales.
Más aún, tras haber aplicado una endodoncia, los dientes solían presentar una estructura coronal remanente inadecuada. Se cree que la pérdida de estructura dental debido a la caries, traumatismos o ambos hace que un diente tratado con endodoncia sea más propenso a las fracturas. Randow y Glantz afirman que los dientes poseen un mecanismo de retroalimentación protector que se pierde cuando se elimina la pulpa, lo que también contribuye a que el diente se fracture.
Cuando una gran parte de la corona clínica se ha perdido debido a una lesión, suele ser imposible obtener el suficiente anclaje para sostener la restauración sobre la dentina remanente. En estas situaciones se propone una restauración con anclaje radicular. Durante muchos años la espiga-muñón colado de oro se ha considerado el estándar de referencia para las restauraciones con este tipo de anclaje por tener un índice de éxito superior. Se han desarrollado otras alternativas de poste-muñón. El uso de postes prefabricados y de revestimientos de composite individualizados simplifica el procedimiento restaurador, puesto que todos sus pasos pueden llevarse a cabo en la misma consulta y cabe esperar un resultado clínico satisfactorio.
Inicialmente, los postes prefabricados eran de acero inoxidable revestidos de oro, pero posteriormente mejoraron al fabricarse con una aleación de titanio como material de base. La utilización de postes metálicos comportó un índice de fractura radicular del 2-4 %, lo que se atribuyó a la concentración de las fuerzas. Cuando se unen dos materiales con propiedades mecánicas distintas, la fuerza se concentra en el material más frágil. Este hecho es claramente visible en los postes de metal y circonio, mecánicamente más fuertes que la estructura del diente natural.
"REHABILITACIÓN DE DIENTES ENDODONCIADOS"
Por esta razón se desarrollaron postes de fibra que presentaban un módulo de elasticidad (E) muy cercano al de la dentina (poste de fibra = 20 GPa, dentina = 18 GPa) cuando se comparan los postes colados, los postes prefabricados metálicos (E = 200 GPa) y los postes de cerámica (E = 150 GPa). Consecuentemente esto permite la absorción y la distribución uniforme de las fuerzas de la estructura radicular remanente, en lugar de concentrarlas. Inicialmente se diseñó el poste de fibra de carbono, al que siguieron los postes de fibra de cuarzo y los de fibra de vidrio. Estos dos últimos se desarrollaron para compensar determinadas limitaciones estéticas de la fibra de carbono, dado que todos estos postes presentan características similares desde el punto de vista mecánico.
Actualmente, los postes prefabricados de composite reforzado con fibra (CRF) están siendo cada vez más utilizados en la práctica clínica diaria. Sin embargo, recientemente algunos artículos abogan por el uso de una restauración directa, sin emplear postes, para restaurar los dientes endodonciados. En un reciente estudio se comentaba la necesidad de reevaluar el uso del poste, especialmente en aquellos casos en los que se emplean técnicas adhesivas para construir el muñón. No hallaron diferencias en el modo en que se producía el fracaso entre los conductos radiculares de los premolares restaurados con poste y los que no tenían poste.
Anteriormente, algunos estudios comparativos in vitro demostraron que el uso de los postes no había incrementado significativamente la resistencia a la fractura. Los postes se emplean para retener el material del muñón, de manera que la indicación para insertarlos depende de la cantidad de tejido duro que se haya perdido y de la extensión, tanto de la destrucción dental como de la estructura viable del diente que requiere ser tratado con endodoncia.
Efecto Ferrule
Adicionalmente, el efecto ferrule ejerce una enorme influencia sobre la resistencia a la fractura, especialmente en los dientes exentos de corona. El ferrule es una banda que rodea el perímetro externo del diente residual, similar a las bandas metálicas colocadas alrededor de un tonel. Este efecto ferrule, o abrazadera, reduce la incidencia de fractura en los dientes desvitalizados, dado que refuerza la superficie externa del diente y dispersa las fuerzas que se concentran en el perímetro menor del diente.
La preparación dentaria en la que existe al menos 1 mm de dentina por encima del margen ofrece el doble de resistencia a la fractura que aquellas preparaciones en las que el muñón termina en una superficie plana inmediatamente encima del margen. Cuando la intensa destrucción del diente hace imposible la existencia de ferrule puede realizarse un alargamiento de corona o una extrusión ortodóntica. A través de varios estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura puede aumentar significativamente con el uso de ferrule; la importancia de la longitud o el diseño de un poste son aspectos secundarios para la resistencia a la fractura si puede proporcionarse un ferrule suficiente.
Postulan que la existencia de este efecto es más importante que el hecho de elegir entre poste y muñón, o una reconstrucción de muñón únicamente con obturaciones adhesivas. Los investigadores examinaron premolares sin estructura corona y tratados con endodoncia, cuya reconstrucción se llevó a cabo, por grupos, con muñón sin poste perno-muñón colado y composite con poste de silice; el tercer grupo adicional no recibió ningún tipo de poste. Entre los diferentes grupos no pudo demostrarse que existieran diferencias significativas en cuanto a la resistencia de la fractura. Sin embargo, el estudio mencionado se trataba de un estudio piloto; no era controlado ni aleatorizado.
Restauración de Molares Endodonciados frente a Premolares Tratados con Endodoncia
Para el odontólogo general es importante aprovechar la anatomía de los molares. A no ser que la destrucción de la estructura dental sea muy extensa, la cámara pulpar y los conductos radiculares proporcionan una retención adecuada para la reconstrucción del muñón. Gracias a estas características anatómicas los molares tratados con endodoncia no precisan de postes. No obstante, en caso de pérdida total del tejido duro natural, puede requerirse un poste.
Los premolares poseen menos tejido duro y cámaras pulpares más pequeñas que los molares para retener la reconstrucción del muñón tras un tratamiento endodóntico. Los premolares, además, tiene más probabilidad que los molares de estar sujetos a fuerzas laterales durante la masticación. El hecho de que la resistencia de un diente a la fractura dependa del ángulo con el que se aplica una carga ha sido ampliamente documentado, siendo las fuerzas oblicuas las más adversas.
En estudios clínicos retrospectivos se constató que los premolares eran los dientes que se fracturaban con mayor frecuencia. Por este motivo, pueden precisar postes con más frecuencia que los molares. En un estudio reciente, llegaron a la conclusión de que tras un período de observación de 2 años, la colocación de los postes de fibra resultó en una reducción significativa del riesgo de fractura para los premolares tratados con endodoncia. Los postes de fibra, en particular, parecía que contribuían a proteger frente a las fracturas radiculares. Debido a la delicada morfología radicular presente en algunos premolares, cuando se prepara el espacio para colocar el poste debe procederse con sumo cuidado.
Es importante que el poste que se coloque tenga al menos la misma longitud de la restauración coronal, pero con un mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha final para asegurar un sellado apical adecuado. Aunque algunos informes recientes no describen beneficios en cuanto a la resistencia a la fractura con el uso de postes de fibra, los investigadores recalcaron que la fractura dental presentaba un patrón de restauración más favorable cuando se colocaban postes de fibra en los premolares. Los estudios in vitro realizados con premolares tratados con endodoncia han mostrado fracturas radiculares nefastas cuando no se aplicaron postes de fibra.
El consenso alcanzado actualmente sobre odontología restauradora defiende que la descementación o el fracaso de los postes es preferible a la fractura de la estructura del diente residual. Independientemente de los motivos por los que se elija un método, con poste o únicamente con reconstrucción del muñón mediante composite, será importante, siempre que sea posible efectuarlo de inmediato después del tratamiento endodóntico. Los estudios in vitro han demostrado que la exposición de la gutapercha coronal a la contaminación bacteriana puede conllevar la migración de las bacterias hacia el ápice en cuestión de días.
Reconstrucción del Muñón
Actualmente, el composite es el material de reconstrucción más utilizado y posee algunas características que lo convierten en ideal. Puede adherirse con facilidad a los postes actuales y a la estructura dental remanente para aumentar la retención. Posee una potencia tensil elevada, una baja solubilidad y el diente puede prepararse para una restauración inmediata indirecta tras la polimerización.
Algunas de las características negativas del composite son la contracción por polimerización, la expansión hidroscópica, como resultado de la adsorción del agua, y la incorporación de huecos durante la reconstrucción, especialmente cuando se aplican composites autopolimerizables. El factor C, definido como la proporción del área de la superficie adherida respecto a la no unida de las cavidades, es altamente desfavorable en los conductos radiculares cuando su valor se halla comprendido en el intervalo de 20 a 200.
La adhesión a la dentina del suelo pulpar no suele ser, por lo general, tan fuerte o tan fiable como la de la dentina coronal. Más aún, el composite es incompatible con el óxido de cinc-eugenol presente en la mayoría de selladores del conducto radicular, y su combinación podría desencadenar una polimerización incompleta. En el caso de los molares, en los que no se utilizan postes, es importante aumentar la superficie de la dentina eliminando el material de gutapercha remanente en el orificio de los conductos radiculares.
Se ha demostrado que la contaminación de la dentina por parte de los cementos temporales aplicados, la saliva y la sangre pueden llegar a reducir la eficacia del sellado. Por este motivo, es obligado el uso de un dique de goma durante el procedimiento restaurador, así como llevar a cabo una limpieza rigurosa de la superficie dentinaria. Cuando se aplica composite fotopolimerizable como material de reconstrucción, debe tenerse sumo cuidado a la hora de calcular cuál es el tiempo apropiado para la polimerización y qué intensidad de la lámpara es la adecuada.
En cuanto a la restauración final, existen datos convincentes que abogan por aplicar un recubrimiento cuspídeo en los dientes posteriores que hayan sido tratados con endodoncia. A partir de una evaluación retrospectiva llevada a cabo en 1.273 dientes tratados con endodoncia, llegaron a la conclusión de que la presencia de un recubrimiento cuspídeo era la única variable restauradora significativa para predecir el éxito de una restauración a largo plazo.
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