Debido a la evolución demográfica actual de los grupos de población occidentales, el colectivo de pacientes presenta también una edad cada vez más avanzada. A causa de las cifras absolutas crecientes de personas de edad avanzada, una proporción porcentual creciente de pacientes de edad avanzada y muy avanzada en la población general, así como al incremento del número y la proporción de personas de edad muy avanzada (más de 80 años), aumentan las probabilidades de que en la práctica cotidiana sea preciso adoptar medidas endodónticas en pacientes con un estado de salud general disminuido. En este contexto, adquiere cada vez mayor importancia el conocimiento profundo de las posibles interacciones entre las dolencias endodónticas y las sistémicas.
En los últimos años se han observado, sobre todo en la parodontología, numerosas interacciones entre dolencias periodontales y sistémicas. Pese a que hasta la fecha no se dispone de datos exhaustivos acerca de la endodoncia, numerosos estudios y sinopsis han abordado ya el tema «endodoncia y salud general». Si bien la extensión de una inflamación o la inducción de trastornos patológicos discurre mayoritariamente partiendo del endodonto en dirección al organismo, algunos factores merecen un estudio a fondo también en la dirección inversa, puesto que determinadas dolencias u otros factores sistémicos (por ejemplo, tabaquismo) afectan ciertamente a la salud de la pulpa y pueden influir en procesos patológicos y de curación en el tejido pulpar y en el periodonto apical.
Este artículo arroja luz sobre algunas correlaciones entre la endodoncia y la salud general, presenta los conocimientos que se tienen actualmente al respecto y describe las modificaciones del tratamiento que pudieran ser necesarias. En términos generales, puede afirmarse sin lugar a dudas que algunas dolencias sistémicas interactúan con los tratamientos de los conductos radiculares, lo cual afecta esencialmente a las tasas de éxito. Pero las inflamaciones de origen endodóntico también pueden perjudicar al estado de salud general. Es preciso considerar las modificaciones pertinentes del tratamiento endodóntico y de las medicaciones, así como la necesidad de una protección antibiótica profiláctica.
Es indudable que nuestra boca es el reflejo de nuestra salud. La boca es un reflejo de nuestra salud general, y muchas enfermedades sistémicas pueden manifestarse a través de problemas dentales y bucales. La endodoncia no solo beneficia la salud bucodental, sino también la salud general.
La Medicina Endodóncica investiga la asociación entre la patología y terapéutica endodóncica y las enfermedades sistémicas. Scientific literature about the association between apical periodontitis and systemic health is increasing in the last years. En la actualidad, la investigación endodóncica se ha planteado como un objetivo clave el ahondar en las posibles asociaciones entre los procesos inflamatorios crónicos de origen endodóncico y el estado de salud sistémico.
Comunicación entre células: Salud bucal y enfermedades sistémicas
Efecto Focal: Un Vistazo Histórico
Con el título «The role of sepsis and antisepsis in medicine» (El papel de la sepsis y la antisepsis en la medicina), el cirujano estadounidense Hunter pronunció en 1911 una conferencia de gran trascendencia. Esta ponencia catapultó bruscamente de vuelta a la Edad Media a la por entonces todavía joven endodontología y marcó el inicio de una fase, que duró hasta finales de los años 30, y que hasta ahora se conoce, no desacertadamente, como «era de la exodoncia». Lo que siguió fue una «orgía de extracciones». Los denominados «100 percenters» extraían sin contemplaciones todos los dientes no vitales y que presentaran cualquier otro motivo de sospecha, mientras que los extremistas propagaban directamente, en aras de la seguridad, la extracción de todos los dientes («therapeutic edentulation» o «the clean-sweep»). No fue hasta los años 60 y 70 cuando se refutaron las teorías de la «infección focal».
Periodontitis Apical y su Influencia Sistémica
Diversos estudios abordan la cuestión de qué factores de salud general pueden influir en la aparición de una periodontitis apical. En un estudio de más de 600 personas seleccionadas al azar en Aarhus (Dinamarca), se identificaron como indicadores de riesgo de una periodontitis apical el tabaquismo (influencia débil), las irregularidad en las visitas al odontólogo, más de dos lesiones cariosas, más de tres restauraciones coronales insuficientes y, ante todo, la presencia de obturaciones de conductos radiculares. En cambio, los factores socioeconómicos no desempeñaban ningún papel. En pacientes con periodontitis apical detectable radiológicamente se observaron concentraciones en sangre de IL-1, IL-2, IL-6 y ADMA (dimetilarginina asimétrica) en la sangre significativamente más elevadas.
Por su parte, la periodontitis apical manifiesta puede repercutir en la salud general. Por regla general, la defensa inmunológica en el periápice evita eficazmente la dispersión directa (hematógena) de microorganismos desde el conducto radicular, pero por ejemplo citoquinas como IL-6, IL-1 o TNF pueden ser transportadas por la sangre hasta regiones lejanas del organismo. En el ensayo con animales, los antígenos introducidos en el conducto radicular provocaron una reacción tanto local como sistémica del sistema inmunitario. Al examinar los microorganismos que circulaban por el sistema vascular tras un tratamiento de los conductos radiculares, se constató sin lugar a dudas que procedían del sistema de conductos radiculares infectado tratado.
No obstante, actualmente todavía no se ha demostrado la existencia de una relación fuertemente causal ni mucho menos concluyente entre la periodontitis apical y las enfermedades sistémicas como la postulada en la era de la infección focal.
Anacoresis y Bacteriemia
Para tejido pulpar inflamado pero todavía irrigado se ha demostrado la posibilidad de una colonización por parte de microorganismos diseminados hematógenamente (anacoresis). La frecuencia con la que se da en realidad una pulpitis o periodontitis apical «retrógrada» de origen hematógeno no está clara, pero esta vía infecciosa está considerada clínicamente irrelevante. Los tratamientos endodónticos de un sistema de conductos radiculares infectado van ligados a una bacteriemia en el 0 al 54% de los casos. El máximo riesgo se da ya unos 30 s después de la intervención, y la bacteriemia no persiste durante más de 10 a 15min aproximadamente.
Tabla 1: Bacteriemia y Tratamiento de Conductos Radiculares
| Riesgo | Descripción |
|---|---|
| 0-54% | Porcentaje de casos de bacteriemia tras tratamientos endodónticos. |
| 30 segundos | Tiempo aproximado para alcanzar el máximo riesgo de bacteriemia tras la intervención. |
| 10-15 minutos | Duración aproximada de la bacteriemia. |
Endodoncia y Cardiopatías Coronarias
La vecindad anatómica entre el endodonto infectado y el hueso vital irrigado, así como la detección del paso de microorganismos a la vía sanguínea apoyan la conjetura de que una inflamación puede dar lugar a complicaciones sistémicas antes, durante o después de un tratamiento de conductos radiculares, entre las cuales se cuentan también problemas cardiovasculares. En ambos casos se produce, como respuesta a las bacterias anaerobias gramnegativas, una producción excesiva de citoquinas, las cuales pueden, a través de la circulación sistémica, contribuir a daños vasculares y a dolencias cardiovasculares.
Un estudio prospectivo con 49.334 dientes endodonciados a lo largo de 2 años confirma que una hipertensión (sistólica & 140mmHg, diastólica 3=90mmHg) constituye un factor de riesgo significativo para extracciones dentales tras el tratamiento de conductos radiculares. A su vez, la presencia simultánea de diabetes mellitus o cardiopatía coronaria incrementa significativamente el riesgo de pérdida dental.
Enfermedades Sistémicas y su Impacto en la Endodoncia
Algunas enfermedades sistémicas pueden estar relacionadas con la infección de la pulpa dental, como las enfermedades cardiovasculares, cerebrales o inmunológicas. Estas enfermedades pueden agravarse por la presencia de bacterias o toxinas que pasan del diente al torrente sanguíneo, o por la respuesta inflamatoria del organismo. A la inversa, algunas enfermedades sistémicas pueden afectar al éxito de la endodoncia, como la diabetes, la osteoporosis, la radioterapia o la quimioterapia.
La comunicación abierta y honesta entre el paciente y el dentista es fundamental para mantener una buena salud bucal en el contexto de la salud general. Los pacientes deben informar a su dentista sobre cualquier enfermedad sistémica que tengan y cualquier cambio en su salud general que pueda afectar su salud bucal.
Endodoncia y Diabetes Mellitus
Aproximadamente del 9 al 10% de los adultos padecen diabetes, una compleja enfermedad metabólica con segregación reducida de insulina o resistencia a la insulina en el hígado y los músculos. Los pacientes con diabetes del tipo II presentan una prevalencia considerablemente superior de dientes endodonciados y también de lesiones periapicales. Los pacientes con diabetes del tipo I presentan hallazgos similares. La diabetes mellitus se reveló como factor con una mayor incidencia de extracciones postendodónticas. Los diabéticos presentan un mayor número de síntomas perioperatorios («flare-ups») frente a los no diabéticos, sobre todo en presencia de una periodontitis apical.
Endodoncia y Osteoporosis
Los bifosfonatos se utilizan para el tratamiento de reabsorciones óseas inducidas por malignomas y de la osteoporosis. Impiden la reabsorción ósea (y por ende también la regeneración ósea) y pueden administrarse tanto por vía oral como intravenosa. Su utilización resulta en una mayor frecuencia de necrosis óseas difícilmente tratables tras intervenciones dentales invasivas tales como extracciones o tratamientos de cirugía oral. El tratamiento endodóntico no quirúrgico es preferible a las intervenciones endodóntico-quirúrgicas o a las extracciones, siendo este principio aplicable también al tratamiento de dientes no restaurables en caso de administración intravenosa de bifosfonato. Durante el tratamiento endodóntico deberían evitarse las irritaciones marginales (ganchos del dique de goma) así como apicales (sobreinstrumentación, sobreobturación) de la mucosa y del hueso.
Endodoncia y Radioterapia
La irradiación en la zona de la cabeza y el cuello puede conducir a alteraciones de las propiedades del tejido dental duro, así como a alteraciones tisulares de la pulpa en forma de fibrosis o atrofia y en última instancia a la necrosis pulpar. Debido al riesgo de osteorradionecrosis, el tratamiento de conductos radiculares constituye el tipo de terapia más respetuoso y seguro en comparación con la extracción. La opción más segura es un tratamiento de los conductos radiculares antes de la radioterapia, siendo conveniente un establecimiento generoso de la indicación de la extracción de dientes fuertemente destruidos o pronósticamente cuestionables. Durante los tratamientos endodónticos tras la irradiación deberían evitarse estrictamente la sobreinstrumentación y la contaminación del hueso. En todos los casos es aconsejable llevar a cabo un tratamiento antibiótico durante los tratamientos endodónticos.
Endodoncia y Quimioterapia
Como consecuencia de una terapia citostática se debilita la respuesta inmunitaria de los pacientes afectados. Los dientes con necrosis pulpar o periodontitis apical deberían tratarse o extraerse antes de la terapia como focos de inflamación potenciales. No se conocen otras interacciones.
Endodoncia y VIH
Cabe distinguir tres estadios de la infección por VIH: la infección primaria, la fase de latencia clínica y el SIDA manifiesto. La defensa inmunológica comprometida de este grupo de pacientes comporta un mayor riesgo de exacerbación aguda de inflamaciones perirradiculares, por lo cual conviene tratar éstas siempre inmediatamente después de diagnosticarlas. En la misma medida se incrementa el riesgo de problemas agudos y trastornos de la cicatrización tras una extracción, de modo que el tratamiento de conductos radiculares suele constituir la intervención más respetuosa. La existencia de una infección por VIH no constituye contraindicación alguna para un tratamiento de conductos radiculares.
Endodoncia y Alergias
Entre los alérgenos más extendidos que se utilizan también en la endodoncia se cuenta el látex, contenido en los guantes de goma y en el dique de goma. En caso de determinarse anamnésicamente la existencia de una alergia al látex, debería recurrirse a guantes y diques de goma sin látex. Si bien la gutapercha presenta similitudes estructurales con el látex, no existen indicios de alergias cruzadas a la gutapercha. Por lo tanto es posible la obturación de conductos radiculares con gutapercha aunque exista una alergia al látex.
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