Tratamiento Farmacológico de la Enfermedad Periodontal: Un Enfoque Actualizado

La enfermedad periodontal es una infección causada por microorganismos que colonizan los tejidos subgingivales, creando una biopelícula adherida a la superficie del diente y asociada al epitelio gingival crevicular. Esta biopelícula facilita la colonización, el crecimiento y la comunicación entre diversas especies microbianas, protegiéndolas de las defensas del huésped y de sustancias antimicrobianas.

Hoy en día, la periodontitis se reconoce como una infección causada por ciertos periodontopatógenos que desencadenan una respuesta inmuno-inflamatoria que destruye los tejidos de protección y soporte de los dientes. Socransky et al. (1998) identificaron complejos microbianos con una organización ecológica y temporal dentro de la biopelícula subgingival, donde los complejos rojo y naranja son los más patogénicos.

La prescripción de antibióticos puede estar influenciada por las diferencias en el perfil microbiológico que varía según la región geográfica o procedencia de los pacientes. Así, los perfiles microbiológicos encontrados en pacientes de España, Chile y Colombia revelaron marcadas diferencias.

Al comparar la prevalencia de bacilos entéricos gramnegativos (BEGN) entre pacientes españoles, chilenos y colombianos, estos últimos presentaron la mayor prevalencia (36%), seguido por los pacientes chilenos (17%); no fueron detectados BEGN en pacientes españoles. Por lo tanto, la variación en los perfiles microbiológicos entre países debe considerarse para la selección de antibióticos y de este modo, mientras en la mayoría de los países europeos, una combinación de amoxicilina y metronidazol sería quizá la más adecuada como ayudante al tratamiento mecánico periodontal, para algunos países latinoamericanos la selección puede variar.

Los BEGN son microorganismos superinfectantes resistentes a la amoxicilina y metronidazol. Aunque se desconoce el papel de los BEGN en la patogénesis de las periodontitis, estos microorganismos son responsables de infecciones nosocomiales, así como de otras infecciones de carácter relevante en humanos. Enterobacter cloacae, Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Klebsiella oxytoca (K. oxytoca), Enterobacter agglomerans y Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), causan infecciones a nivel de las vías respiratorias superiores, vías urinarias y tracto gastrointestinal, las cuales pueden ser letales en pacientes hospitalizados, inmunocomprometidos y ancianos.

Adicionalmente, los BEGN son capaces de invadir tejidos y producir diversos factores de virulencia que causan destrucción tisular, predisponen la acumulación de grasa dentro de las arterias, aumentan el colesterol y los triglicéridos. Adicionalmente, son capaces de liberar endotoxinas microbianas, producir mediadores intracelulares y moléculas de adhesión, que alteran el tráfico de granulocitos e inactivan el sistema del complemento.

En los protocolos clínicos, la prescripción de antibióticos como coayudante del raspado y alisado radicular (RAR), es frecuentemente tomada con base en la severidad y las características clínicas de la enfermedad periodontal. Sin embargo, dado que la enfermedad periodontal es una infección polimicrobiana, tanto los complejos bacterianos como su sensibilidad antimicrobiana varían ampliamente de un sujeto a otro, e incluso en un mismo sujeto con el transcurrir del tiempo. Así, la individualización de la terapia antibiótica por medio de un diagnóstico microbiológico como de un antibiograma, son de gran utilidad para el clínico.

Jaramillo et al. (2008), evaluaron los perfiles antimicrobianos de la microbiota subgingival en pacientes colombianos con periodontitis, encontrando una remarcable sensibilidad del Aggregatibacter actinomycetecomitans (A. actinomycetecomitans) a la mayoría de los antimicrobianos excepto al metronidazol y clindamicina. Por su parte, Prevotella spp. fueron resistentes a la amoxicilina. En este mismo estudio, ciprofloxacina fue altamente efectiva in vitro contra BEGN (tabla 1).

Más recientemente Ardila et al., (2010) estudió la resistencia antibiótica en pacientes con periodontitis crónica e incluyó la moxifloxacina, en donde reportó total susceptibilidad frente 5 de importantes periodontopatógenos. Análisis adicionales de la microbiota subgingival podrían: a) determinar la sensibilidad microbiana y la selección del antibiótico más adecuado, 2) determinar la efectividad del tratamiento y c) establecer el tiempo de recolonización bacteriana posterapia periodontal.

La terapia mecánica junto con la terapia antibiótica podría ser el tratamiento más racional para la enfermedad periodontal avanzada de acuerdo con la hipótesis de la placa bacteriana específica. Sin embargo, se requiere la prescripción racional de los antimicrobianos para seleccionar el antibiótico apropiado y minimizar efectos medicamentosos adversos (malestares gastrointestinales, colitis pseudomembranosa y alergia medicamentosa), (tabla 2). Algunos estudios que incluyen ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado los beneficios microbiológicos y clínicos del uso de antibióticos asociado con la terapia mecánica periodontal y han demostrado una mayor reducción de la profundidad de la bolsa en sitios profundos con reducción del sangrado al sondaje y una mayor ganancia de inserción clínica periodontal.

Terapia Antibiótica Coadyuvante de la Terapia Mecánica Periodontal

El uso de la terapia antibiótica como parte del tratamiento periodontal ha sido debatido durante décadas, y recientemente, en la revisión sistemática de Herrera et al. (2008b) rescataron la efectividad de los antibióticos en combinación con la terapia mecánica. Diferentes esquemas de antibióticos contra la enfermedad periodontal han sido evaluados: a) terapia antibiótica sistémica más raspado supragingival (monoterapia) descrita por López (2006) y b) terapia antibiótica en combinación con RAR (terapia combinada).

Terapia Antibiótica sin Raspado y Alisado Radicular (Monoterapia)

La terapia periodontal con antibióticos sistémicos se fundamenta en la acción antimicrobiana contra microorganismos específicos que causan la destrucción de los tejidos periodontales (hipótesis de la placa dental específica) con el objetivo de obtener un efecto benéfico en los parámetros clínicos como a nivel de la microbiota subgingival; adicionalmente, busca ofrecer una opción terapéutica costo-efectiva para controlar la infección periodontal en poblaciones donde el acceso al tratamiento periodontal es limitado.

Es de esperar que, reduciendo los patógenos periodontales por medio del control efectivo de la biopelícula utilizando antimicrobianos junto con el RAR, la infección se detendrá y en consecuencia, la inflamación local y sistémica del paciente.

Metronidazol

El metronidazol ha sido el antimicrobiano más frecuentemente utilizado como monoterapia en el tratamiento de la periodontitis. Este antimicrobiano es capaz de erradicar espiroquetas y anaerobios, por esta razón, fue introducido para eliminar las bacterias anaerobias relacionadas con la enfermedad periodontal. Después de la administración oral del metronidazol en tabletas de 250mg, 500mg, o 2g, este alcanza su máxima concentración plasmática de una a 3 horas en promedio 4,6μg/ml, 6,5μg/ml, u 11,5μg/ml, respectivamente. Además, puede penetrar en el fluido cerebroespinal, saliva y fluido crevicular. Después de su ingestión, metronidazol penetra por difusión a las células humanas como bacterianas. Cuando se encuentra dentro de la célula bacteriana, gracias al proceso de óxido-reducción, la molécula del metronidazol es precipitada liberando radicales libres y derivados de la hidroxilamina, enzima que interfiere la síntesis de ADN bacteriano, causando la disrupción de las bacterias anaerobias.

En el estudio de Lindhe et al. (1983a), el metronidazol como monoterapia fue comparado con RAR debido a su capacidad de modificar los parámetros clínicos como microbiológicos. Los resultados obtenidos por el metronidazol fueron menores o iguales a la terapia mecánica; por lo tanto, su uso como monoterapia no está indicado. Cuando este medicamento fue utilizado en combinación con amoxicilina, no se encontró una eficacia superior a la terapia mecánica en términos de reducción del sangrado al sondaje, profundidad de bolsa, ganancia de inserción clínica.

Sin embargo, existen ciertas situaciones donde el metronidazol puede ser prescrito como monoterapia; por ejemplo, en presencia de gingivitis necrosante ulcerativa (GUN), periodontitis úlcero-necrosante (PUN) o un caso de estomatitis gangrenosa, patologías donde el paciente refiere un dolor intenso y profundo, que limita realizar RAR y también, se logra un rápido control de la infección por microorganismos anaerobios.

Amoxicilina

La amoxicilina parece ser eficaz contra la mayoría de los periodontopatógenos y su actividad antimicrobiana ha mostrado alcanzar altos niveles dentro del fluido crevicular. El mecanismo de acción de la amoxicilina consiste en la inhibición del proceso de transpeptidación necesario para la síntesis de la pared celular bacteriana, como consecuencia esta se debilita y se produce una lisis osmótica durante la fase de crecimiento y multiplicación bacteriana.

Los efectos de la amoxicilina en el tratamiento de la periodontitis han sido bien documentados, gracias a su amplio espectro, actúa contra especies bacterias anaeróbicas facultativas subgingivales. No obstante, estudios han mostrado que la mayoría de la microbiota subgingival en periodontitis ha desarrollado resistencia antimicrobiana gracias a la producción de betalactamasa, por lo tanto, se sugiere la utilización de la amoxicilina junto con ácido clavulánico.

Cuando se comparó la eficacia de la amoxicilina como monoterapia con la terapia mecánica en términos de reducción de los parámetros clínicos, los beneficios brindados por la monoterapia con amoxicilina fueron menores a los obtenidos por RAR.

Sin embargo, el controversial estudio de López et al. (2006) indica que el uso de antibióticos como el metronidazol junto con amoxicilina y raspado supragingival cada 3 meses, es efectivo no solo para detener la progresión de la enfermedad periodontal sino también para aumentar la inserción clínica y disminuir la profundidad de bolsa como el sangrado al sondaje.

Estos resultados deben ser evaluados cuidadosamente ya que López et al. (2006) fundamentaron el uso de la terapia antibiótica como una medida de salud pública paliativa para aquellas circunstancias en donde los sistemas de salud no puedan garantizar la atención profesional con RAR de pacientes con periodontitis en donde el uso de los antibióticos sistémicos logró reducir o erradicar a los periodontopatógenos, por lo tanto, la carga bacteriana alcanzó niveles que lograron ser controlados por la respuesta inmune del huésped.

Sin embargo, el tratamiento exitoso de la enfermedad periodontal requiere el control no solo de las bacterias periodontales.

Tabla 1: Efectividad in vitro de ciprofloxacina contra BEGN

Tabla 2: Posibles efectos adversos de algunos antibióticos

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