En el ámbito de la odontología, el uso de la energía sónica en el intervalo de frecuencias superior a 25 kHz, conocida como ultrasonido, ha experimentado un renovado interés en los últimos 10 años. En sus inicios, esta técnica se limitó casi exclusivamente a la periodoncia, y su introducción en la endodoncia no se produjo hasta 1953 de la mano de Richman.
Transcurrieron otros 20 años hasta que Howard Martin desarrolló en 1976 un sistema de ultrasonidos comercial, el Endosonics, para la instrumentación y la limpieza de los conductos radiculares. Los primeros aparatos sólo introdujeron modificaciones sencillas en los sistemas ya existentes, como el aparato Cavi-Endo basado en el sistema Cavitron.
Los progresos en el perfeccionamiento de puntas y aparatos ultrasónicos especiales han permitido ampliar el espectro de indicaciones. Actualmente se utilizan los ultrasonidos en el ámbito de la endodoncia con los siguientes fines:
- Mejora del acceso endodóntico (por ejemplo, para la extracción de cálculos pulpares).
- Irrigación de los conductos radiculares.
- Extracción de pernos, de instrumentos fracturados y de otras obstrucciones.
- Humectación de las paredes de los conductos radiculares con sellador.
- Condensación de las obturaciones de conductos radiculares de gutapercha.
- Aplicación de agregado trióxido mineral (MTA).
- Intervenciones quirúrgicas apicales (apicectomías).
- Aumento de la permeabilidad dentinaria en el blanqueamiento dental.
Mejora del Acceso a los Conductos Radiculares
Entre las primeras fases del tratamiento endodóntico se encuentran la preparación de una cavidad de acceso primaria y de otra secundaria adecuadas y la localización y exposición de las entradas de los conductos radiculares. Esta tarea puede ser complicada dependiendo sobre todo de la región del maxilar, del estado de la pulpa y del tipo de restauración existente.
Acceso Cameral y ubicación de conductos radiculares
Cualquier concesión que se haga en esta fase puede influir negativamente en el desarrollo posterior del tratamiento endodóntico (fractura de instrumentos, perforación, imposibilidad de exponer y preparar los conductos). El uso de instrumentos ópticos de aumento y una buena iluminación del campo de trabajo no siempre son suficientes.
En comparación con las fresas convencionales que se fijan al contraángulo, el uso de puntas ultrasónicas especiales mejora notablemente la visión de la zona en la que se ha de eliminar dentina o material de restauración.
En la búsqueda de las entradas de los conductos radiculares se deben analizar e interpretar correctamente las estructuras anatómicas situadas en el suelo de la cámara pulpar. La dentina reparadora o las calcificaciones tienen una tonalidad más clara que el suelo de la cámara pulpar. Las entradas de los conductos se encuentran al final de las líneas de desarrollo de aspecto oscuro (en caso de existir), situadas en el suelo de la cámara pulpar.
El uso de puntas ultrasónicas de distintas formas facilita la eliminación de los cálculos pulpares si éstos obstruyen la entrada del conducto radicular. A pesar de que no rotan, cortan mejor y permiten un uso más fiable y más controlado.
También se recomienda utilizar puntas ultrasónicas para localizar el segundo conducto mesiovestibular en los molares superiores. Para ello se ha de aplicar muchas veces el «procedimiento de avellanado». Este procedimiento consiste en eliminar con ultrasonidos las capas de dentina sobresalientes para poder despejar totalmente la entrada del segundo conducto mesiovestibular, que en ocasiones se localiza en la raíz a una profundidad de 1 a 3 mm.
Irrigación de los Conductos Radiculares
La desinfección y la instrumentación del sistema de conductos radiculares constituyen fases importantes del tratamiento endodóntico. Sin embargo, la anatomía compleja del diente impide una limpieza completa del sistema de conductos radiculares sólo con limas y ensanchadores. Este problema no se puede solucionar ni siquiera con instrumentos de níquel-titanio de última generación. Además, la instrumentación produce barrillo y restos dentinarios en el conducto radicular que deben ser eliminados mediante irrigación.
Por consiguiente, la irrigación sigue siendo un componente importante del tratamiento endodóntico. En la irrigación ultrasónica pasiva se coloca en el centro y siempre que sea posible sin contacto con la pared del conducto radicular preparado una lima pequeña, oscilante, adaptada al trayecto del conducto o un alambre liso (como ISO 15 o 20) para transmitir con la máxima eficiencia posible la energía de la lima al irrigante. De este modo se generan efectos de microflujo acústico y/o de cavitación.
El irrigante puede circular a través del conducto radicular preparado y la lima o el alambre pueden vibrar con relativa libertad. La lima incluye nodos y vientres de vibración. Esto también es válido para limas precurvadas y explica en parte la eficacia de irrigaciones ultrasónicas pasivas en conductos curvos.
Las irrigaciones ultrasónicas pasivas con hipoclorito sódico (NaOCl) como irrigante eliminan más residuos, gérmenes y tejido pulpar que las irrigaciones con jeringa. El NaOCl es más eficaz que el agua en la irrigación ultrasónica pasiva, dado que la activación ultrasónica potencia su efecto antibacteriano y su efecto histolítico por calentamiento y patrones de flujo activos.
Existen tres métodos de irrigación ultrasónica pasiva. El primer método consiste en un flujo de irrigante continuo desde la pieza de mano ultrasónica hasta la cámara pulpar. En el segundo método, el flujo de irrigante continuo pasa a través de una aguja activada con ultrasonidos. La tercera variante es un método de irrigación intermitente que consiste en la inyección manual del irrigante en el conducto radicular y en la renovación del mismo después de cada activación ultrasónica.
Las bacterias, los residuos o el tejido orgánico que se desprenden de la pared del conducto radicular durante la activación ultrasónica se absorben o disuelven en el irrigante. A continuación, se irriga el conducto con 2 ml de irrigante nuevo para eliminar los residuos. En las condiciones de la técnica de irrigación intermitente (duración de la irrigación 1 min y renovación del NaOCl después de cada activación ultrasónica de 20 s), ésta parece proporcionar mejores resultados en lo que se refiere a la eliminación de residuos del conducto radicular que la irrigación continua de la cámara pulpar.
La aplicación del flujo de líquido continuo en el conducto radicular mediante una aguja activada con ultrasonidos proporciona resultados comparables a los obtenidos con la técnica de irrigación intermitente.
En la irrigación continua de la cámara pulpar, el diámetro de preparación del conducto pulpar influye en la eficacia con la que se eliminan los residuos. Es más fácil eliminar los residuos de un conducto radicular preparado a tamaño ISO 20 con una conicidad del 10% que de un conducto radicular del mismo tamaño ISO pero con conicidades menores, por ejemplo, del 8% o del 6%.
Un alambre no cortante o liso es tan eficaz como una lima con bordes cortantes, pero tiene la ventaja de no actuar sobre la pared del conducto, con lo que se pueden evitar perforaciones y otras complicaciones en la zona apical del conducto.
Las soluciones de NaOCl son criticadas con frecuencia por provocar la acumulación de productos de corrosión en el depósito del aparato de ultrasonidos y la obstrucción e incluso corrosión por sales de sodio de los tubos que transportan el líquido a través del sistema. El aparato, el sistema de tubos y la pieza de mano deben ser lavados con agua desmineralizada después de cada ciclo de irrigación con NaOCl.
En general, los aparatos actuales no dan problemas siempre que se efectúe un mantenimiento correcto y se utilicen concentraciones de NaOCl no superiores al 5%.
Activación del Irrigante: ¿Ultrasónica o Sónica?
Los aparatos de sonido audible trabajan a frecuencias más bajas (100 a 6.000 Hz) que los aparatos de ultrasonidos (25.000 Hz). En ambos aparatos, la lima está firmemente sujeta en un ángulo de 60-90º respecto al eje longitudinal de la pieza de mano.
Las diferencias residen en los patrones de vibración de los instrumentos. Las limas accionadas por ultrasonidos presentan numerosos nodos y vientres de vibración en sentido longitudinal, mientras que los instrumentos sónicos muestran un único nodo de vibración cerca del encaje de la lima y un vientre de vibración en la punta de la lima.
Los instrumentos sónicos dan lugar a un movimiento lateral elíptico, por lo que se asemejan a las limas ultrasónicas de tipo magnetostrictivo. En algunos aparatos sónicos se puede influir en el movimiento de la lima de modo que el movimiento lateral queda anulado y las vibraciones restantes se orientan en sentido longitudinal.
Si bien no se dispone de evidencias científicas confirmadas, en teoría, este movimiento longitudinal podría facilitar el proceso de irrigación. Los ultrasonidos son más eficaces que los sonidos audibles para eliminar los residuos del conducto radicular, presumiblemente porque las frecuencias más altas potencian los efectos del flujo acústico y de la cavitación.
Sin embargo, los dos sistemas parecen tener una eficacia similar en lo que se refiere al recambio del irrigante en los conductos laterales.
Se pueden hacer las recomendaciones clínicas siguientes en relación con la irrigación ultrasónica:
- Se recomienda NaOCl como irrigante.
- Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo en la cámara pulpar (irrigación durante 3 min por conducto, posibilidad de disminuir el volumen de irrigante a 15 ml/min).
- Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo en el conducto radicular mediante una aguja (irrigación durante 1 min por conducto).
- En caso de utilizar el método de irrigación intermitente, se recomienda irrigar cada conducto durante 1 min con una triple activación ultrasónica de 10 a 20 s respectivamente y un triple recambio del irrigante con 2 ml de NaOCl por recambio.
- Se debería utilizar una lima no cortante, lo más fina posible (ISO 15 o 20) o un alambre de grosor reducido.
- De utilizar limas o alambres sin efecto cortante, se puede introducir el instrumento hasta una distancia de 1 mm de la longitud de trabajo.
- En caso de conductos curvos se deberá precurvar el instrumento y colocarlo a 1 mm en coronal del primer punto de resistencia perceptible.
Una pregunta que se plantea frecuentemente es si los aparatos ultrasónicos integrados en las unidades dentales son adecuados también para la activación del irrigante. Sin duda, la respuesta es afirmativa, si bien se recomienda cerrar la entrada de agua. Si esto no es posible, se recomienda utilizar el método de irrigación intermitente.
Es improbable que en los 10-20 s que dura la activación el agua procedente de la unidad dental desplace el NaOCl del conducto radicular. Si no se dispone de instrumentos no cortantes, puede realizarse la activación con una lima fina (ISO 10 o 15) o con un espaciador, que se pueden introducir manualmente en el conducto radicular y poner posteriormente en contacto con una punta ultrasónica como las que se utilizan normalmente para la remoción de cálculo.
Retirada de Pernos, Instrumentos Fracturados y Otras Obstrucciones
La técnica ultrasónica sirve también para retirar pernos de diversos tipos e instrumentos fracturados de los conductos radiculares. La retirada de pernos supone un gran desafío para el odontólogo, ya que el riesgo de complicaciones intraoperatorias, como perforaciones o fracturas radiculares, es alto.
La aplicación del aparato ultrasónico para esta finalidad depende, entre otros factores, del tipo de perno y del cemento utilizados. Aunque los pernos de fibra de vidrio actuales son más fáciles de extraer, hacen falta para ello un campo visual despejado e instrumentos de aumento, dado que por su color los pernos son difíciles de distinguir del tejido duro dentario.
En este caso se recomienda el uso de juegos de fresas o puntas ultrasónicas especiales.
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