Etiopatogenia Actualizada de la Caries Dental

La caries dental es una de las enfermedades crónicas más prevalentes a nivel mundial y se considera la enfermedad más prevalente en humanos. Es una enfermedad infecciosa producida por bacterias productoras de ácido, que se transmiten al niño fundamentalmente en el primer año de vida. Afecta al 80-90% de la población mundial. Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en la infancia, extendida por todo el mundo sin distinción de raza o género.

Por otra parte, y al igual que la mayoría de las enfermedades crónicas más frecuentes en la actualidad, es multifactorial y está muy relacionada con estilos de vida, fundamentalmente hábitos de alimentación e higiene oral insuficiente, la alimentación nocturna del niño, el alto consumo de azúcares, la colonización bacteriana precoz y el bajo nivel socioeconómico de los padres. Los últimos estudios epidemiológicos realizados en niños españoles en edad preescolar indican que, independientemente de la comunidad autónoma, casi el 20% a los 3 años tiene caries y el 40% a los 5 años.

El mejor enfoque terapéutico es, por tanto, la prevención y la determinación de los factores que aumentan el riesgo de enfermar se ha convertido en uno de los pilares fundamentales de este enfoque. Sumergirse en el mundo de la salud bucal es adentrarse en un laberinto de condiciones y enfermedades que pueden impactar nuestra sonrisa y bienestar general.

Entre estas, la caries dental se erige como un coloso, siendo una de las afecciones orales más comunes que tocan a personas de todas las franjas de edad alrededor del globo. A lo largo de esta travesía, navegaremos por el complejo entramado de síntomas que nos avisan de su incómodo inicio y descubriremos cómo el ácido generado por las bacterias se convierte en un villano para nuestro esmalte dental.

Pero no todo es sombrío en esta historia, pues también señalaremos las luces de esperanza que representan las medidas preventivas y los avances en odontología que nos permiten resguardar la salud de nuestros dientes.

La caries dental es una enfermedad causada por bacterias que se acumulan en la boca y producen ácidos dañinos al metabolizar los restos de comida. Al principio, la caries aparece como una pequeña mancha en el esmalte, pero si no se trata, puede evolucionar hasta convertirse en una cavidad que, en casos graves, compromete la estructura del diente.

La caries dental es una patología multifactorial que como tal cuenta con unos factores causales, una patogénesis, sus manifestaciones clínicas y una serie de factores de riesgo predisponentes. Se considera una infección bacteriana caracterizada por la destrucción de los tejidos calcificados del diente, debido a la acción de los microorganismos que integran la placa dental. Es una enfermedad transmisible y la mayoría de los niños adquieren las bacterias cariogénicas de manera vertical de la saliva de sus madres o cuidadores.

La caries se manifiesta con lesiones normalmente progresivas, que si no se tratan, aumentarán de tamaño, progresando hacia la pulpa dentaria, dando como resultado inflamación, dolor y finalmente, necrosis y pérdida de vitalidad del diente. Pero a su vez, la caries no es un proceso simple y unidireccional de desmineralización, sino que puede ser cíclico, alternando periodos de desmineralización con periodos de remineralización, lo que posibilita la reparación y prevención.

Hay que considerar la caries dental como una enfermedad multifactorial condicionada tanto en su localización y extensión, como en su progresión por elementos, como son las características del huésped (diente), la presencia de bacterias (microflora) y el sustrato (carbohidratos refinados), que tienen que coincidir en el tiempo en una medida determinada.

El conjunto de ellos constituye un sistema donde cada elemento puede ser un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad y, a su vez, convertirse en un elemento para su prevención y control. Cierto número de factores propios del huésped determinan la predisposición de riesgo y la gravedad de la caries, como son la composición y el flujo de la saliva, los procesos eruptivos, la morfología del diente y la naturaleza físico-química de la superficie dentaria.

Por otra parte, se han implicado otros factores como la edad y la genética, y aspectos ajenos a la propia afección, como los factores sociales, económicos y culturales. La combinación de todos estos factores, su frecuencia, además de los mecanismos básicos de la acción bacteriana en la superficie del diente, son los que determinan conjuntamente la sensibilidad a la caries dental y la evolución de esta. Por ello, actualmente a cada uno de estos factores se les denomina «determinantes».

La presencia de microorganismos es necesaria para el desarrollo de la caries, siendo el Streptococcus el más implicado en este proceso y especialmente las especies mutans, sanguis y salivarius, y sobrinus. Este aspecto microbiológico determina que la caries dental es una enfermedad transmisible. Durante mucho tiempo se ha considerado a Streptococo Mutans como principal causante de la enfermedad, por lo que la mayoría de las medidas terapéuticas y preventivas iban dirigidas contra este agente.

Sin embargo, en la cavidad encontramos entre 500 y 700 especies bacterianas, solamente entre 40 y 160 relacionadas con las lesiones de caries. Al alcanzar la dentina, hay otro cambio significativo de la comunidad bacteriana, con el aumento de bacterias proteolíticas, ya que este sustrato tiene un componente mineral menor y el pH crítico para su desestructuración aumenta.

Se han asociado distintos grupos de bacterias a las diferentes etapas de la enfermedad, y además éstas difieren entre los individuos e incluso entre las localizaciones de la cavidad oral en una misma persona, por lo que no se pueden relacionar con claridad unos microorganismos determinados con la enfermedad de caries. Las bacterias acidogénicas del biofilme dental necesitan los hidratos de carbono como fuente de energía para sus actividades celulares.

Los hidratos de carbono, como la sacarosa y lactosa, son metabolizados con rapidez por ciertos microorganismos, produciendo mayor acidez en periodos cortos. Por otra parte, la habilidad de los microorganismos para adherirse a la superficie y acumularse sobre esta va ligada a la capacidad de formar polisacáridos extracelulares que, además, sirven como fuente de energía de reserva para las bacterias durante los períodos de carencia de nutrientes, que permitirán seguir produciendo ácido y mantener el pH bajo.

El nivel hasta el cual cae el pH tras la ingesta de azúcares es fundamental en la producción de la caries dental. La desmineralización del esmalte se produce cuando los ácidos disminuyen el pH hasta valores comprendidos entre 5,5 y 6, en los que la hidroxiapatita se disuelve. Es el denominado pH crítico. Este pH crítico puede variar dependiendo de la concentración de iones calcio y fosfato del medio y del poder iónico y la capacidad tampón de la saliva.

Por otra parte, son varias las características del alimento que pueden influir en el potencial cariogénico de este: concentración de sacarosa, consistencia, aclaramiento oral, combinación de alimentos, secuencia y frecuencia de ingestión y pH de los alimentos. La frecuencia en la ingesta de alimentos cariogénicos, sobre todo entre comidas, tiene una fuerte relación con el riesgo de caries, pues favorece cambios en el pH y alarga el tiempo de aclaramiento oral, lo que incrementa la probabilidad de desmineralización del esmalte.

Clasificación de la Caries Dental

La caries no afecta a todos los dientes de la misma manera ni se manifiesta en la misma fase. Se pueden clasificar de la siguiente forma:

• Caries de esmalte: Son las más superficiales y afectan solo a la capa externa del diente.
• Caries interproximal: Estas caries aparecen entre los dientes, donde es más difícil llegar con el cepillo.
• Caries radicular: Afecta la raíz del diente y es más común en personas mayores que han perdido parte de la encía.

Cada tipo de caries requiere un tratamiento específico, y es fundamental acudir al dentista para que realice un diagnóstico adecuado.

También se pueden clasificar de la siguiente forma:

• Clase 1: localizadas en la superficie oclusal del diente (por donde se mastica).
• Clase 2: las caries se sitúan en los molares y los premolares.
• Clase 4: las caries de esta clase sí que afectan del borde incisal.
• Caries de raíz: se origina en la superficie de las raíces de los dientes.
• Caries en la superficie lisa: esta caries se forma cuando la placa se acumula y las bacterias no se eliminan en la superficie plana de los dientes. Se puede tratar con flúor.

Estrategias de Prevención

Siendo la caries una enfermedad transmisible, la prevención primaria se ha de centrar en la intervención sobre la colonización de la flora oral del bebé durante el primer año. Hay datos que confirman que el éxito de la intervención es mayor cuando se comienza con la embarazada y, sobre todo, si se le motiva a cuidar su propia boca para proteger la de su bebé se puede conseguir una colonización de la boca del niño con menos cantidad de bacterias cariogénicas, controlando así uno de los principales factores predisponentes a presentar la enfermedad en la primera infancia.

La filosofía actual es promover una cultura de salud bucal en el hogar que asegure cuidados apropiados y constantes desde los primeros meses de vida, centrados en la alimentación e higiene general y bucal del bebé adecuadas, y una valoración adecuada de la situación oral del niño durante el primer año de vida. En esta filosofía deben confluir también para darle soporte, todos los profesionales sanitarios que estarán más próximos al niño durante los primeros años.

Orientación anticipada sobre la caries

Se trata de dar información adecuada a los padres sobre los aspectos más importantes de la salud oral del niño en los primeros años. Debe incluir aspectos como origen de la caries, la higiene oral, los hábitos dietéticos y el uso racional del flúor:

• Higiene oral: los padres deben limpiar los dientes del niño desde su aparición al menos 2 veces al día una de ellas por la noche antes de acostarlo y esta responsabilidad se debe mantener mientras el niño crece y va adquiriendo habilidad para realizar por sí mismo la higiene. Se puede comenzar limpiando con una gasa los primeros dientes pero se debe usar ya un cepillo de cabezal pequeño cuando salgan los incisivos superiores, incorporando la pasta dental tan pronto como los padres adquieran seguridad en la efectividad de la limpieza. El cepillado dental requiere siempre un aprendizaje paulatino tanto en la consecución de la limpieza como en el control de la eliminación de la pasta dental sobrante enseñando progresivamente al niño a no tragar.
• Flúor: el cepillado dental con pasta fluorada es la medida de prevención de la caries más efectiva que existe por cuanto que es accesible, y está extendida y aceptada universalmente en todas las culturas, y conduce a establecer un hábito de higiene en el niño desde muy pronto. En la actualidad, la evidencia científica apoya transmitir un mensaje unificado a los padres: se deben limpiar los dientes del niño con pasta dental con flúor lo más pronto posible y para minimizar el riesgo de fluorosis dental es importante enseñarles la cantidad a usar en cada cepillado. En niños menores de 3 años, se usará un barrillo de pasta y a partir de los 3 años, y hasta los 6 una cantidad similar a un guisante. Se pueden usar pastas de bajo contenido en flúor (500ppm) durante el aprendizaje, pero concentraciones menores a 1.000ppm no han mostrado tener un efecto preventivo significativo en diferentes estudios.

Cantidad de pasta dental con flúor recomendada según la edad.

• Deben valorarse siempre todas las posibles fuentes de flúor que existan en su dieta (agua de bebida, fórmulas de leche…) y confirmar que en conjunto no sitúen al niño en riesgo de fluorosis, especialmente en los 30 primeros meses de vida, que es cuando se mineralizan los incisivos permanentes y existe mayor riesgo en ellos de fluorosis dental.
• Los suplementos en forma de comprimidos y gotas, ya no se utilizan de forma sistemática, sino en aquellos casos de alto riesgo en que no es posible asegurar un contacto seguro con el dentífrico fluorado. En estos casos, se recomendarán dosis bajas, insistiendo en que el beneficio preventivo deriva del efecto tópico y, por tanto, del tiempo de contacto más que del posible efecto sistémico.
• Dieta: se debe explicar la importancia de limitar la frecuencia de contacto con azúcares sólidos o líquidos a partir de los 6 meses. No acostar al niño a dormir con el biberón porque es la forma en la se aumenta la permanencia de sustratos sobre los dientes a partir de los cuales las bacterias acidogénicas en el biofilme dental, producirán ácidos que bajarán el pH bucal, resultando en la desmineralización del esmalte. Este proceso de forma repetida conduce muy pronto a la cavitación y destrucción progresiva y rápida de los tejidos dentales. Aconsejar retirar el pecho cuando se duerma el niño y limpiar las encías y los dientes antes de acostarlo, a partir de la erupción de los primeros dientes, entre los 4 a 5 meses, ya que la permanencia de azúcares entre los dientes, favorecerá el crecimiento de las especies más patógenas para la caries. La caries de la primera infancia, cuyas consecuencias son rápidas y muy devastadoras, se relaciona entre otros factores con el hábito prolongado de dejar dormir al bebé alimentándose a demanda, ya que los dientes no resisten el ataque ácido continuado.

Se centraría en favorecer el equilibrio entre los factores que colocan al individuo en situación de riesgo de desarrollar lesiones y aquellos que le protegen de hacerlo según el enfoque actual de manejo del proceso de caries a partir del riesgo.

Estrategias específicas para disminuir el riesgo de caries

• Establecer progresivamente una dieta variada, equilibrada, sin excesivos contenidos en dulces y grasas, acostumbrar al niño a seguir las pautas horarias que progresivamente han de confluir en las 5 comidas diarias, para que los factores protectores actúen y no se agoten, educarle a beber agua para satisfacer la sed, limitando el consumo de otros alimentos no esenciales para la nutrición.
• Crear un hábito de higiene de la boca que incluye la limpieza de los dientes al menos 2 veces al día y una de ellas por la noche es fundamental para disminuir el riesgo de caries. Es difícil eliminar por completo el biofilme de todas las superficies dentales con el cepillado dental y menos que un niño de corta edad lo consiga. Por eso, es importante que los padres realicen el cepillado para limpiar los dientes a diario, independientemente de que se le vaya dando oportunidad al niño para que aprenda poco a poco a hacerlo. A medida que el niño gane habilidad, se podrá hacerle responsable de uno de los cepillados pero conviene mantener el cepillado asistido en la noche al menos hasta la erupción de los primeros molares permanentes, a los 6 años y sobre todo en los niños de riesgo moderado y alto.
• No puede decirse que haya una técnica de cepillado de elección, ya que lo fundamental en los niños es la eliminación con la mayor efectividad posible de los restos y el biofilme según la habilidad del que cepilla. Respecto al cepillo, se recomienda usar un cabezal pequeño para ganar en accesibilidad.
• Por último, el efecto tópico del flúor y la aplicación de selladores de fisuras son las estrategias más efectivas para aumentar la resistencia de los dientes a las oscilaciones de pH bucal que se producen en la boca de forma habitual.

Además, para prevenir las caries se recomienda mantener una higiene bucal y dental adecuada. Esta higiene consiste en una limpieza bucal cada 6 meses, cepillarse los dientes al menos 3 veces al día y usar hilo dental habitualmente. Asimismo, el consumo excesivo de alimentos y bebidas ricos en azúcar y almidón también aumenta el riesgo de producir caries.

La caries dental y su tratamiento.

Tratamientos para la Caries Dental

Existen varias opciones de tratamiento para la caries, que se aplican dependiendo del grado de avance de la infección.

• Remineralización: En el caso de caries incipientes (aquellas que no han perforado el esmalte), es posible remineralizar el diente mediante la aplicación de flúor o agentes remineralizantes.
• Empastes o restauraciones: Si la caries ya ha avanzado un poco más y ha causado una cavidad en el esmalte, el tratamiento consiste en eliminar el tejido afectado y rellenarlo con una resina que restaure la estructura del diente.
• Coronas dentales: Cuando la caries ha destruido gran parte del diente, puede ser necesario colocar una corona.
• Endodoncia: En casos donde la caries ha alcanzado el nervio, la opción es realizar una endodoncia, también conocida como “matar el nervio”. Este tratamiento consiste en eliminar el nervio del diente, limpiarlo y sellarlo para evitar infecciones. Además, la resistencia del diente ante las fuerzas que se producen durante la masticación se reduce y es muy común que estos dientes se fracturen.
• Extracción dental: En los casos más graves, donde el diente está completamente destruido, la única opción puede ser la extracción.

La Importancia de la Detección Temprana y el Diagnóstico

La visita al dentista suele destapar la mayoría de las caries. En sus fases iniciales, el tratamiento puede ayudar a impedir que el daño en el diente sea mayor. En el caso de que exista dolor, se recetan analgésicos para aliviarlo. Los especialistas aconsejan tratarse la caries lo antes posible.

En la práctica clínica observamos lo difícil del diagnóstico de las lesiones incipientes de caries. En los últimos años se ha incrementado el uso de herramientas de alta tecnología para un diagnóstico de caries más preciso debido a la dificultad a diagnosticar correctamente las lesiones tempranas de caries. Dentro de estas nuevas técnicas de diagnóstico, parecen ser efectivas las que se basan en la fluorescencia inducida con Láser.

Diagnóstico de caries interproximal, en esmalte mediante radiografías de aleta de mordida es el mejor factor predictor de una futura lesión en dentina. En casos de lesiones en la superficie interproximal el método radiográfico es útil. Sin embargo, la determinación de la presencia y extensión de lesiones en las superficies oclusales y lisas tiene limitaciones.

Tampoco tienen una especificidad tan alta para la detección de lesiones incipientes en comparación con los métodos visuales y táctiles y de fluorescencia. El DIAGNOdent® Pen 2190 es un aparato de láser de diodo que puede capturar, analizar y cuantificar la fluorescencia emitida por las porfirinas bacterianas y otros cromóforos cuando el diente se ilumina con un láser de diodo con una longitud de onda de 655 nm.

Los resultados indican que este dispositivo muestra una mejor sensibilidad en la detección de lesiones en esmalte y lesiones incipientes en dentina que la evaluación visual-táctil y las radiografías de aleta de mordida. Además, influye positivamente en la ergonomía y postura del profesional. En torno a un 80% de especialistas padecen problemas de espalda y cuello debido a las malas posturas en la práctica diaria. Hay que adoptar una postura que no sólo permita trabajar con facilidad sino también evitar dolores de espalda.

La caries dental es la enfermedad más prevalente a nivel mundial. Está en relación con el nivel de pobreza. Tradicionalmente, el tratamiento de la caries infantil ha sido quirúrgico (procedimientos dentales invasivos, altamente intervencionistas, con uso de anestesia y costosos). O bien, como alternativa, no se ofrecía tratamiento, esperando a la exfoliación natural del diente (en Reino Unido, de una manera negligente, solo se tratan un 10% de los dientes cariados en niños de 5 años).

Tratamiento de lesiones no cavitadas. Lesiones cavitadas activas. Sellar el diente cariado sin anestesia ni remoción de caries. Manejo del niño con dolor dental. En casos de inflamación de la pulpa dental, sellado y material de relleno/corona. ¿Qué mejoras se consiguen al utilizar estos métodos menos invasivos?

La odontología mínimamente invasiva está reemplazando a los métodos tradicionales, complementándose con medidas preventivas. La fortaleza del articulo está en que desarrolla pormenorizadamente el cambio que se ha producido en el tratamiento tradicional de la caries y la tendencia actual a utilizar métodos preventivos precozmente y una odontología mínimamente invasiva.

Una vez que se diagnóstica esta, seguir tratándola con métodos preventivos e incluso cuando aparecen las primeras lesiones de desmineralización (lesiones iníciales a nivel subclínico) o lesiones incipientes de caries (clínicamente detectables en esmalte con superficie intacta o cavitada).

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