Exodoncia del Molar Inferior: Técnicas y Complicaciones

La extracción del tercer molar es un procedimiento quirúrgico frecuente en la cirugía oral y maxilofacial. Tanto el dentista general como el cirujano maxilofacial deben estar familiarizados con todas las posibles complicaciones que puedan surgir. Esta revisión sistemática pretende servir como recordatorio de las complicaciones poco habituales que pueden presentarse en este procedimiento rutinario. La cirugía del tercer molar es uno de los procedimientos más comunes en cirugía oral y maxilofacial.

Sin embargo, la extracción del tercer molar requiere una buena planificación y unas buenas habilidades. De la misma manera que ocurre en cirugía general, la presentación de complicaciones siempre es posible. En la literatura, la frecuencia de complicaciones tras la extracción del tercer molar se encuentra entre un 2,6% y un 30,9%. El espectro de complicaciones va desde los efectos adversos sin daños (dolor e inflamación) hasta la lesión de un nervio, fractura mandibular e infecciones de urgencia vital.

Se definen como complicaciones menores aquellas que pueden resolverse sin tratamiento. Se definen como complicaciones mayores aquellas que requieren tratamiento adicional y que pueden presentar consecuencias irreversibles. Aunque los terceros molares impactados pueden permanecer asintomáticos de forma indefinida, con bastante frecuencia causan uno o más problemas.

Las complicaciones preoperatorias menores son dolor, pericoronaritis, desarrollo de enfermedad periodontal sobre el segundo molar, reabsorción de la corona o raíz del segundo molar, caries en el tercer o segundo molares, síntomas de trastornos de la articulación temporomandibular e inflamación preoperatoria. El problema preoperatorio más frecuente es la pericoronaritis. Numerosos estudios recientes han tratado de identificar los factores de riesgo de complicaciones intra y/o postoperatorias.

Por otro lado, el conocimiento de las mismas resulta útil para la educación del paciente y su información; además de lo anterior, las complicaciones poco habituales deben reconocerse lo antes posible para asegurar un tratamiento adecuado. En este estudio, las complicaciones se consideraron raras o poco habituales cuando su incidencia era menor al 1%.

La extracción quirúrgica de terceros molares es una intervención muy frecuente que está suscitando cada vez más controversia. En la guía interdisciplinaria actual se ha adoptado una postura más clara sobre todo respecto a la cuestión de la extracción de terceros molares asintomáticos. Dado que se suele tratar de una intervención programada asociada a una serie de complicaciones conocidas, en la información preoperatoria al paciente hay que cumplir unos requisitos relativamente estrictos.

Este artículo de revisión aborda las indicaciones, el diagnóstico, los procedimientos y las posibles complicaciones de la extracción quirúrgica de terceros molares. La extracción de los terceros molares es una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía odontológica. Las indicaciones para la extracción de terceros molares sintomáticos son inequívocas, pero la extracción sistemática de dientes asintomáticos está generando una gran controversia. La extracción de terceros molares asintomáticos es un procedimiento frecuente en la práctica clínica diaria. Los gastos de estas intervenciones soportadas por el sistema sanitario público han llevado a la exigencia de disponer de una evidencia suficiente a favor de su conservación o, al contrario, de su extracción.

Comparados con la dentición restante los terceros molares (dentes sapientes) se caracterizan por una gran variabilidad en relación con la erupción, el desarrollo, la morfología coronaria y radicular y también la posición. Cronológicamente, son los últimos dientes en erupcionar en la cavidad oral y su función original es la de soporte de los segundos molares. Con una probabilidad situada entre el 9 y el 20%, los terceros molares constituyen los dientes permanentes que presentan situaciones de agenesia con mayor frecuencia. Al mismo tiempo son los dientes con mayor incidencia de retención en la dentadura humana.

Posturas y guías

Una guía S2k elaborada sobre una base interdisciplinaria sustituyó a partir de 2006 las anteriores posturas científicas de la Sociedad Alemana de Odontología, Medicina oral y maxilofacial (DGZMK) y de la Sociedad Alemana de Ortodoncia (DGKFO). Se argumentó también que las posibles complicaciones de la extracción de terceros molares, incluso teniendo en cuenta la posible existencia de procesos patológicos, hacen que no esté justificada la extracción puramente profiláctica. Una revisión sistemática llevada a cabo por el Cochrane Review Group obtuvo resultados similares.

La guía interdisciplinaria de consenso S2k permite ahora al odontólogo sopesar las posibles consecuencias tardías de conservar los terceros molares frente a las eventuales complicaciones quirúrgicas en el momento de establecer la indicación para la extracción quirúrgica de terceros molares asintomáticos.

Necesidad de la Extracción

Un asunto más complejo es evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas a los terceros molares. Entre los argumentos a favor se encuentran evitar eventuales pérdidas de jornadas laborales y mejorar la calidad de vida. Existen además indicios de un aumento de la morbilidad postextracción de terceros molares a edades avanzadas.

Por otro lado se pudo mostrar que con el paso del tiempo los terceros molares parcial o totalmente retenidos pueden experimentar cambios favorables en relación con la angulación y la posición vertical. Los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias incluyen, además de la edad, el tabaquismo, el sexo, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia del cirujano, la presencia de patologías asociadas a los molares y las impactaciones profundas.

Por principio se ha de considerar que la extracción de los terceros molares asintomáticos es una intervención programada que tiene unas exigencias específicas de información preoperatoria al paciente. Incluir al paciente en el proceso de toma de decisiones de una intervención programada de extracción de terceros molares es la única manera factible, aunque exigente en términos de tiempo, de manejar las dos alternativas de tratamiento.

Se estima que aproximadamente un 1-2% de los terceros molares retenidos desarrollarán patologías como quistes y tumores odontógenos o fracturas mandibulares. Sin embargo, no se puede hacer una predicción fiable de los casos que evolucionarán de forma patológica. Por esa razón es difícil defender la justificación indiscriminada de la extracción de terceros molares asintomáticos.

En un promedio del 25% de los pacientes con terceros molares erupcionados asintomáticos se pudo medir en al menos un punto una profundidad de bolsa superior a 5mm con pérdida de inserción. El 66% de los pacientes mostró una profundidad de bolsa superior a 4mm en al menos uno de los terceros molares. Después de un período de observación de aproximadamente 2 años, el 25% de los pacientes mostró un empeoramiento evidente de la situación periodontal, lo que sugiere una predisposición de estos pacientes a desarrollar una periodontitis.

Según Dodson y Richardson, en pacientes con bolsas periodontales previas o con pérdidas de inserción, se observa una mejoría o al menos un estancamiento de la situación periodontal después de la extracción de terceros molares. En clara contradicción con lo anterior, se constató que la extracción de terceros molares asintomáticos en pacientes con un periodonto sano puede incrementar el riesgo periodontal local. En un estudio clínico, una tercera parte de los pacientes con terceros molares erupcionados presentaba lesiones de caries en al menos uno de los terceros molares.

En resumen, desde una perspectiva periodontal y conservadora no se puede recomendar la extracción sistemática e indiscriminada de los terceros molares. Por consiguiente resulta imprescindible una evaluación personalizada de las distintas alternativas de tratamiento en la que el paciente debe participar activamente. En algunos casos concretos las dificultades de acceso para la higiene y la presencia de patologías periodontales pueden ser los factores decisivos que hagan decantar la decisión a favor de la extracción «profiláctica» de los terceros molares.

La supuesta relación causal entre la erupción de los terceros molares y un apiñamiento a la larga del sector anterior es un argumento que se utilizaba con frecuencia para justificar la extracción de los terceros molares y que actualmente se considera insostenible. Si bien los correspondientes estudios son intachables desde el punto de vista metodológico, a la luz de los conocimientos actuales se considera que este argumento por sí solo no justifica la extracción de los terceros molares.

Diagnóstico Preoperatorio

El diagnóstico radiológico es, junto con la exploración clínica, una prueba absolutamente esencial. En la mayoría de los casos, sobre todo en ausencia de una relación directa entre las raíces y el conducto dentario inferior, una ortopantomografía (OPG) y/o una radiografía intraoral serán suficientes para obtener la información necesaria. De no conseguir información concluyente con estas imágenes se puede recurrir a técnicas de imagen tridimensionales como la tomografía volumétrica digital (TVD) o la tomografía computarizada (TC). Dado que no se ha demostrado un beneficio terapéutico claro con la obtención de imágenes tridimensionales preoperatorias se recomienda no incluir estos procedimientos de forma sistemática en los estudios diagnósticos.

Profilaxis Antibiótica Perioperatoria

La necesidad de realizar una profilaxis antibiótica perioperatoria en la extracción de terceros molares se ha convertido en objeto de un intenso debate y los resultados contradictorios de los trabajos de revisión más recientes no contribuyen precisamente a aclarar la situación. En un metaanálisis reciente de gran calidad, Ren y Malmström consiguieron hallar evidencias de que el uso de una profilaxis antibiótica disminuye significativamente el riesgo de desarrollo de una alveolitis seca y también la frecuencia de infecciones de la herida quirúrgica. Se dedujo que la administración preventiva del antibiótico antes de la intervención (¡!) era un factor crucial.

Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre la administración de una dosis única o un tratamiento durante 3 a 5 días. En general, para la profilaxis se recomienda administrar penicilina V o amoxicilina, y clindamicina en caso de alergia.

Anestesia

Para la extracción de terceros molares inferiores se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio dentario inferior, del nervio bucal y del nervio lingual y también la anestesia por infiltración (sobre todo para facilitar la hemostasia local). Para las intervenciones en el maxilar, se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio palatino mayor así como la anestesia por infiltración que es más efectiva en esta localización que en la mandíbula debido al menor grosor de la cortical ósea. En la bibliografía se encuentran pocos datos sobre procedimientos anestésicos alternativos. En casos aislados puede hacer falta una sedación adicional del paciente, que se realizará siempre teniendo en cuenta las medidas de precaución recomendadas.

Incisión

Se distinguen dos tipos de incisiones: la incisión angular y la incisión lineal. La incisión angular se extiende desde el borde anterior de la rama o desde la tuberosidad maxilar hasta el límite distal del segundo molar. La segunda incisión sigue un trazado oblicuo hasta el fondo del vestíbulo. Para evitar dañar el nervio lingual en esta zona es imprescindible desplazar lateralmente el trazado distal de la incisión. Incluso en los libros de texto clásicos, las representaciones gráficas de esta incisión de descarga distal suelen situar el trazado excesivamente hacia medial, lo que implica una cercanía innecesaria al nervio lingual. En los casos de impactación profunda, para aumentar el campo de visión quirúrgico o en presencia de contacto entre el diente impactado y el segundo molar se puede ampliar la incisión primaria hasta el límite distal del primer molar.

La incisión lineal se inicia igualmente en la rama anterior o en la tuberosidad maxilar, pero el trazado no llega hasta el periodonto, sino que es marginal. Se pretende evitar de este modo la aparición posterior de bolsas en el segundo molar. Los resultados de estudios comparativos no han permitido deducir ventajas a favor de uno u otro procedimiento, lo que deja la elección de la incisión (también paramarginal frente a marginal) a criterio del odontólogo.

Extracción

En los dientes retenidos se practica una osteotomía del hueso supracoronario hasta la exposición de toda la corona. En los casos en los que el desarrollo de las raíces no se ha completado todavía («germectomía»), la movilidad del diente expuesto en el alvéolo puede dificultar considerablemente la exodoncia. En casos complicados se recomienda proceder a una odontosección temprana. Generalmente se recomienda colocar un periostótomo en lingual durante la osteotomía para proteger el nervio lingual. Sin embargo, en ninguno de los estudios comparativos realizados se ha podido demostrar la utilidad de esta medida.

Conviene resaltar aquí la importancia de la experiencia del cirujano que dictará en cada momento las medidas más apropiadas para proteger el nervio. Una vez extraído el diente se procede a la remoción del folículo dental y de los posibles fragmentos óseos. Durante la intervención debe prestarse especial atención a evitar la luxación de fragmentos del diente o de la raíz a la cavidad bucal, hacia la región retromaxilar o al suelo de la boca.

Lesiones Nerviosas

La posibilidad de lesión del nervio dentario inferior y del nervio lingual después de la extracción de los terceros molares inferiores forma parte sin duda de las complicaciones de las que es obligatorio informar al paciente antes de la intervención. Estas complicaciones pueden provocar serias molestias al paciente dependiendo de si son pasajeras o permanentes. Se estima que la incidencia de trastornos de sensibilidad permanentes asociados a una lesión del nervio dentario inferior es de aproximadamente un 1% y de aproximadamente un 0,4% en el caso del nervio lingual.

La relación anatómica de las raíces dentarias con el conducto dentario inferior o la tabla lingual es decisiva en este caso. Hatano et al propusieron la extracción parcial de los terceros molares (coronectomía) para evitar las lesiones nerviosas. Esta intervención consiste en extraer sólo la corona del diente, seccionado en el límite amelocementario, y conservar la raíz in situ. Sin embargo, en este estudio hasta el 4% de los pacientes tuvo que ser sometido a la extracción de los fragmentos radiculares residuales como consecuencia de inflamaciones postoperatorias. Se observó una migración de las raíces en el 30% de los casos. Por estos motivos y de acuerdo con los conocimientos actuales, la coronectomía no puede considerarse un método aceptado.

Si se produce una lesión nerviosa confirmada durante la intervención quirúrgica se recomienda la derivación inmediata a una clínica especializada, dado que una intervención de microcirugía proporciona resultados más favorables en la fase inicial. En cambio, la presencia de parestesias o hipoestesia...

Complicaciones al extraer las muelas del juicio

La extracción de los terceros molares es quizá la cirugía oral más común. Hay riesgos, pero estos no suelen ser muchos. El dentista o cirujano debe explicar bien los riesgos al paciente y cómo actuar en caso de alguna dificultad. También le indicará cuáles son los cuidados después de una cirugía oral.

Aunque no son tan frecuentes, siempre es posible que aparezca alguna complicación al extraer los terceros molares. A continuación, te presentamos una lista de situaciones que pueden ocurrir:

• Infecciones: Las infecciones son un riesgo implícito en cualquier tratamiento quirúrgico. En la extracción de las muelas del juicio, el tipo de infección más frecuente es la alveolitis. El cirujano puede recetar antibióticos en caso de que ocurra.
• Alvéolo seco: Es la complicación más común cuando se extraen las muelas de juicio, se da cuando no se ha formado el coágulo de sangre en el alvéolo del diente extraído o cuando el coágulo de sangre que se formó se desprendió.
• Dolor e incomodidad: Un poco de dolor después de la extracción de los terceros molares es normal debido a la manipulación dentro de la boca. El dolor se puede extender durante varios días, para ello se recetarán analgésicos que ayuden a tolerar la incomodidad.
• Hinchazón: El área de la cara puede inflamarse y en ocasiones aparecen hematomas que desaparecen luego de unos días. Para minimizar la hinchazón, colócate una compresa fría sobre la zona afectada.
• Sangrado postoperatorio: Es normal que ocurra un sangrado leve después de una cirugía oral, sobre todo durante el primer día. Para controlarlo se recomienda colocar una gasa donde se extrajo la muela y morder con la encía.
• Parestesias y otras complicaciones nerviosas: Ocurren cuando el nervio de se ve afectado durante la extracción. Puede ser porque la inflamación lo comprime o por la técnica utilizada.
• Complicaciones en los senos nasales: Si la muela está cerca de la cavidad sinusal, puede que se produzcan complicaciones en los senos nasales, en la comunicación sinusal, específicamente.

Complicaciones menos comunes

• Fístula oroantral: Ocurre cuando la raíz de la muela está en contacto con el seno maxilar. Podría cerrarse de forma espontánea después de varias semanas.
• Trismus: Es la imposibilidad de abrir bien la boca debido a la inflamación de los músculos y puede remitir después de varias semanas.
• Fracturas: No son muy frecuentes, pero pueden ocurrir. Se producen por el exceso de fuerza que se aplica, puede ser en los dientes adyacentes.
• Otros daños a dientes adyacentes: Es posible que se produzca una luxación o avulsionado, lo que deberá corregirse en el momento.
• Reacciones a la anestesia: son raras, pero pueden suceder reacciones alérgicas y otras complicaciones, normalmente causan mareos, náusea y vómitos.

Cuidados postoperatorios esenciales

Después de la extracción de las muelas de juicio, la velocidad de la recuperación dependerá del grado de dificultad de la cirugía, es decir, si fue simple o si tuvieron que romper el hueso. Prepara con antelación lo que necesitarás después de la cirugía. Compra los medicamentos que indique el dentista.

Dieta recomendada post-extracción

Durante las primeras 24 horas se deben ingerir solo alimentos blandos, después de eso pasa a semiblandos por los primeros cinco días. No fumes, ni chupes, nada con pajilla, también evita las bebidas y comidas calientes, como té, café o sopa. Ya que esto puede afectar el coágulo que se está formando, lo que puede causar el desarrollo del alveolo seco. Asimismo, evita consumir bebidas alcohólicas, puesto que afectan la recuperación tras la cirugía.

Higiene bucal después de la cirugía

La higiene bucal es fundamental para evitar infecciones, pero tiene que ser cuidadosa y no se debe utilizar enjuague bucal por el tiempo que se indique. Cepíllate los dientes, evitando la zona cercana a la extracción por las primeras 24 horas, asimismo evita enjuagarte la boca o escupir por ese tiempo. Enjuaga tu boca con agua con sal después de las comidas y antes de acostarte.

Restricciones en la actividad física

También se indicarán varios días de reposo para apoyar la recuperación y evitar que el coágulo se desprenda. Aunque el paciente puede volver a su vida normal en unos pocos días, debe evitar hacer esfuerzos durante las primeras semanas.

Cuándo contactar a tu dentista

Debes consultar a tu dentista si experimentas algunas de las complicaciones al extraer las muelas del juicio, como signos de infección (hinchazón, dolor, fiebre y secreciones en la zona de la extracción), dolor persistente o algún otro síntoma que te cause preocupación.

Es importante destacar que la mayoría de las cirugías de extracción dentarias no tienen complicaciones. Estas son solo algunas posibilidades. Por eso, seguir los cuidados después de una extracción de muela del juicio es importante para una buena recuperación.

Tabla 1: Complicaciones Intraoperatorias y Postoperatorias Comunes

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