La exodoncia, o extracción dental, es un procedimiento quirúrgico común en odontología que implica la remoción de una pieza dental del alveolo óseo en la cavidad oral. En España, la apuesta más habitual se enfoca en la Odontología conservadora, por lo que la tendencia es preservar el diente natural siempre que sea posible. Sin embargo, la extracción dentaria sigue siendo una práctica común, especialmente en casos de caries avanzadas, traumatismos, enfermedad periodontal avanzada y problemas de desarrollo de las muelas del juicio.
La extracción de raíces dentales es un procedimiento que se realiza cuando una raíz permanece en el hueso tras la pérdida de una parte del diente o después de una fractura dental. También puede ser necesaria cuando hay infecciones profundas, lesiones por caries avanzadas o tratamientos previos fallidos. Vemos cómo es un procedimiento que, aunque menos frecuente que en el pasado debido a los avances en tratamientos conservadores, sigue siendo una parte esencial de la Odontología. Consiste en extraer una pieza dental o resto radicular de la boca. Se realiza bajo anestesia local y es un procedimiento habitual en las clínicas dentales.
Si bien acudiremos a la extracción dentaria sólo cuando sea estrictamente necesario, para hacerlo con éxito es fundamental contar con el mejor equipamiento técnico y un material odontológico de calidad. En nuestra clínica, la extracción de raíces se realiza con técnicas mínimamente invasivas, anestesia local y estrictos protocolos de seguridad y esterilización.
La extracción cordal es una intervención rápida e indolora en la que se utilizan técnicas mínimamente invasivas que agilizan la recuperación. Juntos cuidamos de la sonrisa de toda la familia. Además de una excelente praxis por parte del dentista, para que este procedimiento tenga éxito también se necesita que esté acompañado por el mejor equipamiento técnico en la clínica dental.
En el mismo, para tomar dicha decisión de manera fundamental, el dentista debe observar la condición específica del diente, la presencia de infección y la viabilidad de tratamientos conservadores. La conservación de la pieza dental es preferible siempre que sea posible, ya que mantiene la función masticatoria y la estética natural.
Preservación de Tejidos y Consideraciones para Implantes
Un prerrequisito para la colocación inmediata de los implantes es la existencia de tejidos óseos y blandos completamente intactos, lo que solamente puede lograrse mediante una extracción cuidadosa y atraumática de los dientes que reduzca al mínimo las lesiones en los tejidos duros y blandos del alveolo de extracción.
Los métodos tradicionales de extracción dentaria mediante el uso de fórceps y elevadores a menudo provocan un cierto grado de lesión en los tejidos duros y blandos, que puede oscilar desde una leve laceración de los tejidos blandos hasta la pérdida completa de la tabla ósea vestibular y la cresta ósea inter-dentaria.
La mayoría de los dientes desahuciados han sido sometidos a un tratamiento previo de endodoncia, han perdido las estructuras coronarias o han sufrido lesiones traumáticas previas con diferentes grados de fractura de la corona y la raíz que dificultan su extracción. Esto es especialmente frecuente en los dientes anteriores del maxilar superior, a causa de la anatomía de sus alveolos y la presencia de una tabla ósea vestibular delgada.
Como parte del proceso de cicatrización del alveolo de extracción y debido a la falta de soporte dental y al efecto estimulador del ligamento periodontal tras la extracción del diente, el hueso se reabsorbe hasta adquirir un contorno plano que provoca la migración apical y el adelgazamiento de las estructuras óseas seguidas posteriormente por los tejidos blandos suprayacentes.
El proceso de cicatrización del alveolo provoca cambios dimensionales que reducen la altura y la anchura de la cresta alveolar. Los cambios dimensionales del proceso alveolar tras la extracción del diente han sido el centro de muchas investigaciones. El significado de implementar un proceso de extracción menos traumático puede enfatizarse cuando se tiene en cuenta la cicatrización de las fosas de extracción lesionadas.
Las prótesis parciales fijas y removibles pueden utilizarse para sustituir un diente ausente; sin embargo, la principal preocupación con estas restauraciones es la continua reabsorción de la cresta alveolar, especialmente cuando una prótesis parcial removible ejerce una presión innecesaria en el tejido sobre el que se apoya.
Se considera que las restauraciones implanto-soportadas son la primera elección para sustituir un diente ausente o fallido de la zona anterior del maxilar superior con resultados predecibles y documentados. Los implantes pueden colocarse de forma inmediata o diferida, en función del tiempo de colocación en relación a la extracción dentaria.
Cuando se considera la colocación de un implante inmediato, el punto de partida para un tratamiento satisfactorio es la evaluación de las paredes óseas remanentes del alveolo de extracción. Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación de los alveolos en un intento por evaluar el alveolo de extracción y la idoneidad de la colocación inmediata de un implante.
Independientemente del sistema de clasificación utilizado, un factor muy importante a la hora de determinar el tipo de alveolo es la presencia de hueso vestibular y de defectos en el tejido blando. Cuando las paredes que rodean a un diente están intactas, el implante puede colocarse de forma inmediata, siempre que exista suficiente hueso apical en el alveolo para alojar los primeros 3 a 5 mm del extremo más apical del implante.
La colocación inmediata del implante en un alveolo con una extracción reciente ha demostrado resultados comparables a los observados con un protocolo de colocación diferida. La respuesta ósea a la carga inmediata del implante es similar, y en algunos casos más favorable, que los protocolos de carga diferida.
Un implante colocado en un hueso de mala calidad es inestable para la carga inmediata y puede comportar porcentajes elevados de fracaso. La estabilidad secundaria del implante se produce durante el proceso de cicatrización ósea, debido a la formación de una fijación rígida directa asintomática (osteointegración).
La literatura existente sugiere que existe un umbral crítico de micromoción, por encima del cuál la encapsulación fibrosa prevalece sobre la osteointegración.
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN ATRAUMÁTICA Y SU IMPORTANCIA
Técnica Detallada para la Extracción de Restos Radiculares
Cuando se hace frente a un diente fallido en la región anterior del maxilar superior (figura 1), la atención del clínico debe dirigirse a reducir al mínimo la lesión de las estructuras óseas y de los tejidos blandos.
Gracias a una fresa quirúrgica de alta velocidad (TC161, Gota AG, Rüthi, Suiza) (figura 2), se realiza un corte vertical en la zona media de la raíz en dirección mesiodistal hasta dos tercios de la longitud radicular, separando así la raíz en dos mitades, una vestibular y otra palatina (figura 3). Es obligada la irrigación copiosa con suero fisiológico para evitar el sobrecalentamiento durante el corte.
La fresa quirúrgica se dirige paralela a la raíz, ya que cualquier grado de angulación provocaría un traumatismo en las estructuras óseas. Tras realizar la separación completa de ambas mitades radiculares y mediante la ayuda de un periostotomo (PT2, Hu-Friedy, Chicago, IL, EE.UU.), se empuja la mitad palatina de la raíz hacia la zona media del alveolo disecando lo más profundamente posible el ligamento periodontal que rodea la raíz (figuras 4 a y b). Una vez liberado, se retira con un fórceps (BD 164R, Aesculap, Tuttlingen, Alemania) (figura 4c). El mismo procedimiento se repite en la otra mitad para completar el proceso de extracción.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 1: Imagen preoperatoria del incisivo central superior derecho. Figura 2: Fresa quirúrgica utilizada. Figura 3: Incisivo con la raíz seccionada.
Figura 4a
Figura 4b
Figura 4c
Figura 4: a) Disección del ligamento periodontal, b) Mitades radiculares empujadas, c) Retirada de la mitad palatina.
Una vez se han extraído las mitades radiculares (figura 5), se inspecciona el alveolo para descartar la presencia de cualquier resto de diente o la presencia de patologías tisulares y tejido de granulación. Se utiliza una cureta afilada (CM2, Hu-Friedy) para raspar los restos de tejido blando de las paredes óseas y asegurar una cicatrización óptima. La comprobación de las paredes restantes del alveolo se realiza inspeccionando la zona con una sonda periodontal (KM0805, Hu-Friedy).
Figura 5: Alveolo después de la extracción de las mitades radiculares.
Una vez verificado que todas las paredes del alveolo de extracción están intactas, se decide colocar un implante de forma inmediata. Se prepara una osteotomía con la fresa dirigida hacia la pared lingual del alveolo y se extiende 3 mm más allá de la ubicación del ápice de la raíz del diente extraído para asegurar una estabilidad primaria suficiente. Se coloca un implante de 13 mm de longitud y de un diámetro de 4,3 (Nobel Replace, Nobel BiocareTM, Yorba Linda, CA, EE.UU.) (figura 6) y se realiza una impresión para una corona provisional.
Figura 6: Colocación del implante.
Se fabrica una corona provisional sin oclusión (Jet Acrylic, Lang Dental Manufacturing, Wheeling, IL, EE.UU.) en el laboratorio para permitir la cicatrización del tejido blando sin problemas. Tras 6 semanas de cicatrización (figura 7), se fabrica una corona totalmente cerámica atornillada y diseñada para soportar y mantener el contorno del tejido blando existente (figura 8). Se evalúa la forma y el contorno óptimo de la restauración (figura 9). c) Radiografía periapical de la restauración definitiva.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figuras 7-9: Proceso de cicatrización y restauración final.
Consideraciones Adicionales y Técnica para Molares
La profundidad del corte puede estimarse con la ayuda de una radiografía periapical. Tras lograr raíces individuales, cada una de ellas se secciona de forma individual como si se tratara de un diente unirradicular. Se realiza un corte vertical en medio de la raíz en dirección mesiodistal hasta alcanzar como mínimo dos tercios de la longitud radicular, separando las raíces en mitades vestibular y lingual (figura 12a).
La fresa quirúrgica se dirige luego paralela a la raíz, ya que cualquier angulación provocaría un traumatismo en las crestas óseas interdentales y el septo óseo interdental. Con la ayuda de un periostotomo, se separan ambas mitades hacia el medio del alveolo disecando las fibras del ligamento periodontal, y una vez liberado se extrae mediante fórceps de extracción (figura 12b). Se repite el mismo procedimiento con la otra mitad radicular (figura 12c).
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figuras 10-12: Extracción de molar inferior.
El alveolo de extracción es inspeccionado posteriormente para descartar la presencia de restos radiculares. El alveolo se limpia de cualquier tejido patológico o tejido de granulación utilizando una cureta afilada. Una vez se ha extraído el diente (figura 13), se prepara una osteotomía y se coloca un implante de 13 mm de largo y 6,0 mm de diámetro (Nobel Biocare) (figura 14). Normalmente suele utilizarse un implante de diámetro mayor en los alveolos de extracción de los molares, para permitir una distribución óptima de la tensión y asegurar el perfil de emergencia de la restauración definitiva (figuras 15 a y b).
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figuras 13-15: Colocación de implante en alveolo de molar.
Consideraciones Finales para el Éxito de la Extracción
El espacio creado por la fresa quirúrgica de alta velocidad es suficiente para liberar las mitades radiculares de una manera sencilla al disecar las fibras del ligamento periodontal y desplazar las mitades radiculares hacia el medio del alveolo. Los cortes quirúrgicos pueden realizarse cuidadosamente sin lesionar las paredes del alveolo si se tiene en cuenta la anatomía de la unidad gingivodentaria.
Un alveolo post-extracción intacto proporciona un entorno favorable para la colocación inmediata del implante, reduce el número de visitas quirúrgicas y aumenta la aceptación del tratamiento implantológico por parte del paciente. Dadas las diferencias en la geometría implantaria con respecto a los dientes naturales, la colocación inmediata de un implante suele provocar la presencia de un espacio entre las paredes del alveolo y la superficie externa del implante colocado.
Los pequeños espacios tienen potencial para cicatrizar de forma espontánea; sin embargo, un espacio que sobrepase los 2 mm de anchura suele indicar la necesidad de un procedimiento de injerto con o sin membrana para prevenir una posterior reabsorción ósea y optimizar la cicatrización del alveolo.
Los estudios realizados en seres humanos y en animales han demostrado que los alveolos post-extracción con paredes óseas completamente intactas son capaces de regenerar hueso sin necesidad de realizar injertos óseos. Si el implante se carga de forma inmediata, la oclusión debería ajustarse cuidadosamente para reducir al mínimo los micromovimientos, que originarían la encapsulación del tejido fibroso, y no la osteointegración, lo que provocaría el fracaso global del tratamiento.