La exodoncia de los terceros molares es uno de los procedimientos más importantes en Cirugía Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontólogo. Los terceros molares son los dientes que, con más frecuencia, sufren el fracaso de su erupción y quedan incluidos o retenidos dentro de los maxilares.
Un gran porcentaje de nuestros pacientes presentan los cordales incluidos y, de ellos, una parte importante se acompaña de patología que hace aconsejable su tratamiento quirúrgico. Debido a la clínica que generan o al riesgo potencial de complicaciones infecciosas, tumorales, mecánicas o nerviosas, el proceder habitual será la extracción quirúrgica del tercer molar.
Posturas y Guías Actuales
En la guía interdisciplinaria actual se ha adoptado una postura más clara sobre todo respecto a la cuestión de la extracción de terceros molares asintomáticos. Dado que se suele tratar de una intervención programada asociada a una serie de complicaciones conocidas, en la información preoperatoria al paciente hay que cumplir unos requisitos relativamente estrictos.
Una guía S2k elaborada sobre una base interdisciplinaria sustituyó a partir de 2006 las anteriores posturas científicas de la Sociedad Alemana de Odontología, Medicina oral y maxilofacial (DGZMK) y de la Sociedad Alemana de Ortodoncia (DGKFO). En la tabla 1 se de-tallan las indicaciones establecidas en esta guía para la extracción y las consideraciones a favor o en contra de la conservación o de la extracción.
La redacción de la guía alemana interdisciplinaria fue motivada por el hecho de que el National Institute of Clinical Evidence y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network no hallaran en su «evaluación de los beneficios y los riesgos» de la intervención evidencias suficientes a favor de la extracción de dientes asintomáticos. Se argumentó también que las posibles complicaciones de la extracción de terceros molares, incluso teniendo en cuenta la posible existencia de procesos patológicos, hacen que no esté justificada la extracción puramente profiláctica.
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Indicaciones para la Extracción de Terceros Molares
Las indicaciones para la extracción de dientes sintomáticos están recogidas en la tabla 1. Un asunto más complejo es evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas a los terceros molares.
Entre los argumentos a favor se encuentran evitar eventuales pérdidas de jornadas laborales y mejorar la calidad de vida. Existen además indicios de un aumento de la morbilidad postextracción de terceros molares a edades avanzadas. Por otro lado se pudo mostrar que con el paso del tiempo los terceros molares parcial o totalmente retenidos pueden experimentar cambios favorables en relación con la angulación y la posición vertical.
Los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias incluyen, además de la edad, el tabaquismo, el sexo, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia del cirujano, la presencia de patologías asociadas a los molares y las impactaciones profundas.
Consideraciones Periodontales y Conservadoras
En un promedio del 25% de los pacientes con terceros molares erupcionados asintomáticos se pudo medir en al menos un punto una profundidad de bolsa superior a 5mm con pérdida de inserción. El 66% de los pacientes mostró una profundidad de bolsa superior a 4mm en al menos uno de los terceros molares.
Después de un período de observación de aproximadamente 2 años, el 25% de los pacientes mostró un empeoramiento evidente de la situación periodontal, lo que sugiere una predisposición de estos pacientes a desarrollar una periodontitis. Según Dodson y Richardson, en pacientes con bolsas periodontales previas o con pérdidas de inserción, se observa una mejoría o al menos un estancamiento de la situación periodontal después de la extracción de terceros molares.
En clara contradicción con lo anterior, se constató que la extracción de terceros molares asintomáticos en pacientes con un periodonto sano puede incrementar el riesgo periodontal local. En un estudio clínico, una tercera parte de los pacientes con terceros molares erupcionados presentaba lesiones de caries en al menos uno de los terceros molares.
En resumen, desde una perspectiva periodontal y conservadora no se puede recomendar la extracción sistemática e indiscriminada de los terceros molares. Por consiguiente resulta imprescindible una evaluación personalizada de las distintas alternativas de tratamiento en la que el paciente debe participar activamente. En algunos casos concretos las dificultades de acceso para la higiene y la presencia de patologías periodontales pueden ser los factores decisivos que hagan decantar la decisión a favor de la extracción «profiláctica» de los terceros molares.
Diagnóstico Preoperatorio
Tenemos que realizar un correcto diagnóstico de la inclusión, valorar la complejidad de la misma y la afectación de estructuras anatómicas vecinas. El profesional deberá contar con material quirúrgico adecuado, y con un determinado nivel de experiencia quirúrgica para enfrentarse a esta cirugía.
El diagnóstico radiológico es, junto con la exploración clínica, una prueba absolutamente esencial. En la mayoría de los casos, sobre todo en ausencia de una relación directa entre las raíces y el conducto dentario inferior, una ortopantomografía (OPG) y/o una radiografía intraoral serán suficientes para obtener la información necesaria. De no conseguir información concluyente con estas imágenes se puede recurrir a técnicas de imagen tridimensionales como la tomografía volumétrica digital (TVD) o la tomografía computarizada (TC).
Dado que no se ha demostrado un beneficio terapéutico claro con la obtención de imágenes tridimensionales preoperatorias se recomienda no incluir estos procedimientos de forma sistemática en los estudios diagnósticos.
Profilaxis Antibiótica Perioperatoria
La necesidad de realizar una profilaxis antibiótica perioperatoria en la extracción de terceros molares se ha convertido en objeto de un intenso debate y los resultados contradictorios de los trabajos de revisión más recientes no contribuyen precisamente a aclarar la situación.
En un metaanálisis reciente de gran calidad, Ren y Malmström consiguieron hallar evidencias de que el uso de una profilaxis antibiótica disminuye significativamente el riesgo de desarrollo de una alveolitis seca y también la frecuencia de infecciones de la herida quirúrgica. Se dedujo que la administración preventiva del antibiótico antes de la intervención (¡!) era un factor crucial.
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre la administración de una dosis única o un tratamiento durante 3 a 5 días. En general, para la profilaxis se recomienda administrar penicilina V o amoxicilina, y clindamicina en caso de alergia.
Técnicas Anestésicas
Para la extracción de terceros molares inferiores se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio dentario inferior, del nervio bucal y del nervio lingual y también la anestesia por infiltración (sobre todo para facilitar la hemostasia local). Para las intervenciones en el maxilar, se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio palatino mayor así como la anestesia por infiltración que es más efectiva en esta localización que en la mandíbula debido al menor grosor de la cortical ósea.
En la bibliografía se encuentran pocos datos sobre procedimientos anestésicos alternativos. En casos aislados puede hacer falta una sedación adicional del paciente, que se realizará siempre teniendo en cuenta las medidas de precaución recomendadas.
Incisión y Extracción
Se distinguen dos tipos de incisiones: la incisión angular y la incisión lineal. La incisión angular se extiende desde el borde anterior de la rama o desde la tuberosidad maxilar hasta el límite distal del segundo molar. La segunda incisión sigue un trazado oblicuo hasta el fondo del vestíbulo. Para evitar dañar el nervio lingual en esta zona es imprescindible desplazar lateralmente el trazado distal de la incisión. Incluso en los libros de texto clásicos, las representaciones gráficas de esta incisión de descarga distal suelen situar el trazado excesivamente hacia medial, lo que implica una cercanía innecesaria al nervio lingual.
En los casos de impactación profunda, para aumentar el campo de visión quirúrgico o en presencia de contacto entre el diente impactado y el segundo molar se puede ampliar la incisión primaria hasta el límite distal del primer molar. La incisión lineal se inicia igualmente en la rama anterior o en la tuberosidad maxilar, pero el trazado no llega hasta el periodonto, sino que es marginal. Se pretende evitar de este modo la aparición posterior de bolsas en el segundo molar.
En los dientes retenidos se practica una osteotomía del hueso supracoronario hasta la exposición de toda la corona. En los casos en los que el desarrollo de las raíces no se ha completado todavía («germectomía»), la movilidad del diente expuesto en el alvéolo puede dificultar considerablemente la exodoncia. En casos complicados se recomienda proceder a una odontosección temprana.
Coronectomía: Una Alternativa para la Preservación Nerviosa
La técnica de la coronectomía aplicada al tercer molar incluido fue descrita por primera vez por Ecuyer y Debien en 1984 como la eliminación parcial de dicho diente, dejando deliberadamente parte de su raíz en el interior de la mandíbula. Fue propuesta para evitar la lesión del NDI en aquéllos casos en los que existía una íntima relación entre ambas estructuras anatómicas.
Aunque el objetivo de la técnica es muy claro, no está libre de controversia, ya que el cirujano debe valorar la posibilidad de una complicación infecciosa de origen pulpar.
Hatano et al propusieron la extracción parcial de los terceros molares (coronectomía) para evitar las lesiones nerviosas. Esta intervención consiste en extraer sólo la corona del diente, seccionado en el límite amelocementario, y conservar la raíz in situ. Sin embargo, en este estudio hasta el 4% de los pacientes tuvo que ser sometido a la extracción de los fragmentos radiculares residuales como consecuencia de inflamaciones postoperatorias. Se observó una migración de las raíces en el 30% de los casos. Por estos motivos y de acuerdo con los conocimientos actuales, la coronectomía no puede considerarse un método aceptado.
Técnica Quirúrgica para la Coronectomía
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 25 años de edad que acude a consulta por episodios repetidos de dolor e inflamación en torno al tercer molar inferior izquierdo semiincluido (Fig. 1A). En la historia clínica no destacan antecedentes médicos de interés, el paciente no sigue ninguna medicación a diario, salvo antibióticos y antiinflamatorios, por el problema actual, no es fumador y se encuentra en perfectas condiciones de salud.
Después de la exploración clínica, solicitamos como primera prueba diagnóstica una ortopantomografía (Fig. 2A). En ella podemos observar cómo el cordal en cuestión (38) se halla en íntima relación con el canal del NDI, detectándose signos radiológicos determinados como indicadores claros de alto riesgo de lesión del nervio durante las maniobras de extracción.
Ante esta situación, informamos al paciente de la posibilidad de realizar una coronectomía o extracción parcial del tercer molar sintomático. Con esta técnica pretendemos eliminar la clínica causada por la pericoronaritis, ya que conseguimos un cierre directo de la herida y las raíces quedan incluidas, preservando la integridad del NDI. El paciente fue informado de la posibilidad de una complicación infecciosa de causa pulpar, lo cual nos obligaría a reintervenir para completar la extracción.
Después de obtener el consentimiento informado del paciente, decidimos realizar la coronectomía siguiendo la siguiente técnica quirúrgica (Figs. 1 A, B y C):
- Administración de profilaxis antibiótica.
- Realización de un incisión en bayoneta y levantamiento de un colgajo de espesor total similar al utilizado para la extracción completa de un cordal.
- Realización de un corte de la corona con una fresa de fisura desde la tabla vestibular, siguiendo una angulación de aproximadamente 45º.
- Posteriormente se continúa eliminando más tejido dentario, con la misma fresa de fisura o con una fresa redonda accediendo desde la parte superior.
- Finalmente se eliminan los restos de folículo, sin movilizar las raíces, el diente remanente y se sutura la herida con puntos sueltos que se retiran en una o dos semanas.
- Debemos realizar controles radiológicos al mes, a los seis meses (Fig. 3) y anualmente.
Lesiones Nerviosas y Complicaciones
La posibilidad de lesión del nervio dentario inferior y del nervio lingual después de la extracción de los terceros molares inferiores forma parte sin duda de las complicaciones de las que es obligatorio informar al paciente antes de la intervención. Estas complicaciones pueden provocar serias molestias al paciente dependiendo de si son pasajeras o permanentes.
Se estima que la incidencia de trastornos de sensibilidad permanentes asociados a una lesión del nervio dentario inferior es de aproximadamente un 1% y de aproximadamente un 0,4% en el caso del nervio lingual. La relación anatómica de las raíces dentarias con el conducto dentario inferior o la tabla lingual es decisiva en este caso.
Si se produce una lesión nerviosa confirmada durante la intervención quirúrgica se recomienda la derivación inmediata a una clínica especializada, dado que una intervención de microcirugía proporciona resultados más favorables en la fase inicial.