La expansión lenta del maxilar es una técnica ortodóncica utilizada para corregir la compresión dentoalveolar y mejorar la salud periodontal. Este procedimiento es una alternativa a la cirugía ortognática y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de diversas maloclusiones.
Los individuos con oclusión cruzada usualmente tienen una base apical maxilar disminuida que puede estar acompañada por una inclinación a vestibular de los molares inferiores. Si esta condición se mantiene desde la niñez a la adultez, los cambios esqueletales pueden tornarse irreversibles y la única solución es una expansión quirúrgicamente asistida.
Por ello los ortodoncistas proponen un tratamiento ortopédico temprano, de modo que se promueve un crecimiento de la sutura media antes de que esta se cierre, es la denominada disyunción. En la búsqueda de disminuir estos efectos hoy se ha propuesto la introducción de «anclaje esqueletal con dispositivos de anclaje temporal (microtornillos)». Hay promisorios resultados para el tratamiento de expansión, con una significativa disminución del estrés sobre el hueso vestibular. Sin embargo, su enfoque sigue siendo buscar la estimulación de la sutura palatina.
Por otra parte, una estimulación quirúrgica al tejido óseo con corticotomía alveolar ha sido sugerida por varios autores antes de la aplicación de la expansión, con el propósito de estimular la aceleración de la respuesta reparativa y con ello los movimientos ortodóncicos, pero además con menos riesgo de reabsorción apical y resultados más estables.
Así, el propósito de esta publicación es hacer una búsqueda bibliográfica de la corticotomía como procedimiento quirúrgico para facilitar distintos tratamientos de ortodoncia, y además presentar un caso clínico donde se realizó expansión maxilar en una paciente de 23 años mediante apoyo de este procedimiento.
Una combinación de corticocotomía subapical y tratamiento ortodóncico puede ser un método alternativo para la corrección de mordidas cruzadas en adultos que quieran una opción a la cirugía ortognática, orientando el tratamiento hacia una remodelación dentoalveolar.
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Indicaciones de la Expansión Lenta del Maxilar
La expansión lenta del maxilar está indicada en los siguientes casos:
- Compresión dentoalveolar.
- Mordida cruzada posterior.
- Apiñamiento dental.
- Necesidad de aumentar el perímetro del arco dental.
La expansión maxilar se utiliza como tratamiento de anomalías transversales, su objetivo es aumentar la distancia transversal por la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura palatina, utilizando un aparato expansor fijo y rígido. La ERM es un procedimiento ortopèdico eficaz, sus indicaciones en el tratamiento precoz han aumentado debido a resultados positivos.
La expansión rápida del maxilar (ERM) ha sido recomendada y utilizada como tratamiento de anomalías transversales del maxilar superior durante mucho tiempo, cobrando popularidad durante los últimos 25 años. Este tratamiento pretende aumentar la distancia transversal por separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, utilizando un aparato expansor fijo y rígido, que se activa diariamente aproximadamente medio milimetro y que aumenta la base apical y el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
Está indicada en la corrección de mordidas cruzadas unilaterales o bilaterales o esqueléticas en dentición temporal, mixta o permanente joven. En existencia de colapso del arco dental superior relacionado con maloclusión esquelética clase III, respiración bucal o bóveda palatina alta.
Disyuntor palatino utilizado para la expansión del maxilar.
Procedimiento de Expansión Lenta del Maxilar
El procedimiento de expansión lenta del maxilar generalmente involucra los siguientes pasos:
- Evaluación y planificación: El ortodoncista realiza un examen exhaustivo del paciente, que incluye radiografías y modelos de estudio, para determinar la necesidad y viabilidad de la expansión maxilar.
- Colocación del aparato: Se coloca un aparato de expansión, como un expansor palatino lento, en los dientes superiores. Este aparato se cementa a los molares y premolares.
- Activación del aparato: El paciente o el ortodoncista activa el aparato de expansión de forma gradual, generalmente una o dos veces al día, según las indicaciones. La activación crea una fuerza suave que separa lentamente los huesos del paladar.
- Seguimiento: El paciente acude a citas de seguimiento regulares para que el ortodoncista controle el progreso de la expansión y realice los ajustes necesarios.
- Estabilización: Una vez que se ha logrado la expansión deseada, se mantiene el aparato en su lugar durante un período de tiempo para permitir que los huesos se estabilicen en su nueva posición.
- Tratamiento ortodóncico adicional: Después de la expansión, puede ser necesario un tratamiento ortodóncico adicional para alinear los dientes y corregir cualquier problema de mordida restante.
Expansión maxilar con microtornillos (MARPE).
Corticotomía como apoyo a la expansión
Una estimulación quirúrgica al tejido óseo con corticotomía alveolar ha sido sugerida por varios autores antes de la aplicación de la expansión, con el propósito de estimular la aceleración de la respuesta reparativa y con ello los movimientos ortodóncicos, pero además con menos riesgo de reabsorción apical y resultados más estables.
La corticotomía se define como la osteotomía del hueso cortical. En pacientes adultos esta técnica reduce notablemente el tiempo de tratamiento debido a la eliminación de la resistencia de la cortical ósea. Se induce una respuesta de desmineralización en el hueso alveolar que rodea las raíces dentarias, existiendo una ventana de oportunidad de 3 a 4 meses para mover los dientes rápidamente a través de la matriz ósea desmineralizada antes de su remineralización. La respuesta ósea es llamada «fenómeno aceleratorio regional» (regional aceleratory phenomenon [RAP] en inglés).
En 2001 Wilcko et al. reportaron una técnica de corticotomía facilitada que incluyó una decorticación vestibular y lingual selectiva del hueso alveolar, que sumó aumento alveolar con hueso bovino o injerto aloplástico, para cubrir cualquier fenestración o dehiscencia y así aumentar el soporte óseo. A esta técnica se le llamó aceleración osteogénica ortodóncica (AOO) y demostró una aceleración del tratamiento a un tercio del tiempo usual de trabajo.
MARPE: Expansión Rápida Asistida por Microimplantes
En los últimos años ha aparecido una innovadora técnica llamada MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion), basada en el anclaje de un expansor a través de microtornillos en el paladar. Esta técnica nos permite aplicar las fuerzas necesarias para expandir el maxilar sin tener que aplicar fuerzas en los dientes del paciente. En los casos en que el hueso sea muy duro (hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 40 años), es posible que sea necesario realizar una cirugía complementaria para ayudar al aparato a realizar la expansión.
El tratamiento con MARPE empieza con un análisis del grosor y el tipo de hueso maxilar a través una radiografía ósea en 3D. Si el análisis es favorable para poder aplicar esta técnica, tomaremos unos registros en 3 dimensiones del paladar con nuestro escáner intraoral. Una vez fabricado el aparato, en la consulta se fijará el expansor en el paladar a través del anclaje de los microtornillos guiados según la planificación digital.
Después de la colocación del expansor en el paladar, el propio paciente lo activará todos los días durante un periodo aproximado de entre tres y cuatro semanas y según las recomendaciones del ortodoncista. A medida que se vaya expandiendo el paladar, el paciente irá notando como aparece un hueco pequeño entre sus incisivos centrales superiores (los dos dientes frontales). Tras acabar el tratamiento activo (3 meses), empezaremos con la ortodoncia mediante alineadores transparentes o brackets, con el objetivo de alinear de forma correcta todos los dientes y cerrar el espacio entre los incisivos. El expansor se mantendrá en el paladar durante 9 meses más, tiempo necesario para que se genere nuevo hueso en el espacio creado en el paladar.
Caso Clínico: Expansión Maxilar con Corticotomía
A continuación, se presenta un caso clínico donde se realizó expansión maxilar en una paciente de 23 años mediante apoyo de corticotomía:
C.F., de sexo femenino y 23 años de edad, es derivada de la clínica de pregrado por presentar «dientes chuecos». Al examen extraoral presenta un tercio inferior aumentado (fig. 1). Intraoralmente se observa la línea media inferior desviada 2mm a la izquierda (fig. 2). Los dientes 2.2 en palatoversión y 2.3 en vestibuloversión. Su discrepancia de espacio es negativa y lo más relevante es una mordida cruzada posterior izquierda con una base apical pobre, que se cataloga dentro de parámetros dentoalveolares. La extracción temprana de los premolares superiores es la típica solución temprana para evitar el bloqueo de la erupción de los caninos maxilares, pero en este caso se produjo migración de los segmentos posteriores y se obtuvo el alineamiento imperfecto debido a un maxilar pequeño (fig. 3).
Resultados de la expansión maxilar.
Objetivos del tratamiento
Se le plantea a la paciente las alternativas de tratamiento, comenzando por el ideal que era una cirugía maxilofacial en conjunto con el tratamiento de ortodoncia. Esta se planificó en una primera fase de ortodoncia sin extracciones, descompensando la posición dentaria, y aproximadamente después de un año iniciado el tratamiento se realizaría una cirugía bimaxilar, en pabellón con anestesia general. Sin embargo, ella no acepta este plan y solicita poder compensar sus dientes sin alterar su cara.
Para ello se planifica expandir el maxilar dentoalveolarmente, para descruzar la mordida posterior y protruir sus dientes maxilares para compensar la clase iii esqueletal, por tanto se pretende lograr un overjet y overbite adecuado. Para ello, y considerando la pobre evidencia respecto a expansiones quirúrgicamente asistidas, se plantea la posibilidad de realizar una corticotomía, con la técnica preconizada por Wilko y Ferguson, que en los últimos años ha tenido un creciente desarrollo como cirugía periortodóncica y que produce cambios reversibles en la densidad ósea, aumento de la masa ósea alveolar o ancho labiolingual, movimientos dentarios más rápidos, con menor reabsorción radicular, una mayor estabilidad durante la retención, calidad igual o incluso un resultado superior que la ortodoncia convencional, incluso cuando se juzga de acuerdo con las normas de la Sociedad Americana de Ortodoncia.
Finalmente, su etapa de contención se le explica que debería ser para el resto de su vida, lo cual acepta firmando un consentimiento informado.
Mecánica del tratamiento
Se comienza con la expansión con un Quad Helix de alambre cromo cobalto 0,36” (Blue Elgiloy® Rocky Mountain, EE.UU.). Se elige este material por poseer propiedades mecánicas que permiten una menor rigidez que el acero, con una baja carga/deformación, pero buena moldeabilidad. El procedimiento de corticotomía maxilar se realiza en conjunto con un relleno óseo con FillerBone® (B&W group, Argentina) que es un material sintético reabsorbible de relleno óseo que está formado por partículas de vidrio bioactivo (silicio, calcio, sodio y potasio) de tamaño controlado (300μm-600μm) que es presentado para permitir la reparación de defectos óseos.
Un mes después se realizó la extracción de los primeros premolares inferiores (dientes 3.4 y 4.4) y se comienza con los aparatos fijos, prescripción MBT slot 0,022”, de modo que se aprovechase su prescripción con más angulación hacia vestibular de los incisivos superiores e inclinación hacia lingual en los inferiores. Se realizan las fases de alineación y posterior nivelación en un período de 8 meses (fig. 4). Luego se realiza el cierre de espacio de las extracciones mandibulares en 6 meses. Lamentablemente la paciente había perdido prematuramente la pieza 3.6 por caries, lo que dificultó la mesialización del segundo molar.
Al primer año de tratamiento se solicitó una evaluación con CBCT FOV 8×6cm, tamaño voxel 0,12mm (Vatech modelo Pax Zenith, Korea 2011) en la cual se observa en la figura 5, en la que podemos observar las partículas de FillerBone® que aún no se han reabsorbido, y que en la literatura se reporta que sucede a los 180 días en cavidades óseas y en 6 meses en defectos periodontales.
Al finalizar el tratamiento se colocan para la contención maxilar una placa Hawley y en la mandíbula un retenedor fijo de 5 a 5. Después de un año de control posretiro de aparatos se mantienen las condiciones finales observadas en la figura 6, con un apropiado nivel de inserción de encía, es decir, sin recesión gingival ni sacos periodontales y con una base apical donde solo en los caninos se aprecian las raíces.
Resultados
Clínicamente se lograron los objetivos ortodóncicos, incluido el descruce posterior, con un apropiado nivel de inserción de encía, es decir, sin recesión gingival ni sacos periodontales. La literatura apoya el uso de corticotomía, pero existen pocos trabajos con diseño apropiado para determinar que es mejor que otros procedimientos.
Riesgos y complicaciones
Las complicaciones que pueden darse con la técnica MARPE se reducen a la inflamación de la encía y la generación de mucosa alrededor de los microtornillos. Dichas complicaciones pueden prevenirse siguiendo las instrucciones de higiene dental indicadas.
Durante los tratamientos de ortopedia mediante el uso de expansores maxilares, los pacientes son incapaces de mantener una correcta higiene y un efectivo control de la placa bacteriana, lo que genera una inflamación gingival de moderada a severa.
Durante la terapia de expansión rápida del maxilar, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar a travès del anclaje de las piezas posteriores, las cuales inducen la hialinización del ligamento periodontal que previene el movimiento dental y busca lograr el efecto terapèutico. Sin embargo, a pesar del beneficio del tratamiento al expandir la sutura palatina, se pueden presentar efectos adversos en los tejidos circundantes y en los mismos dientes, como una inclinación vestibularizada y verticalización de estos mismos a nivel posterior.
Otro de los efectos negativos en los tejidos circundantes es la disminución del grosor del hueso alveolar en su pared vestibular y una pèrdida de hueso marginal en los dientes que se encuentren anclados al aparato. Se recalca que la expansión lenta del maxilar a diferencia de la RME ocasiona pèrdidas más graves del hueso alveolar a nivel vestibular.
El ortodoncista es clave en el tratamiento de expansión maxilar.