El crecimiento de los maxilares influye en el desarrollo del cráneo, las fosas nasales y en la erupción y alineación de los dientes, incidiendo así en nuestra armonía facial. Un problema que desarrollan muchos pacientes es la deficiencia transversal maxilar, más conocida como “El paladar estrecho”. Las anomalías dentomaxilares corresponden a un grupo de alteraciones que dificultan el desarrollo armónico de los maxilares, donde encontramos las anomalías transversales.
La expansión maxilar es un procedimiento ortodóncico que busca ampliar el ancho del maxilar superior para corregir desalineaciones óseas y mejorar la función masticatoria y respiratoria. La expansión rápida del maxilar (ERM) se utiliza como tratamiento de anomalías transversales, su objetivo es aumentar la distancia transversal por la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura palatina, utilizando un aparato expansor fijo y rígido.
Debido a su alta prevalencia, son consideradas un problema de salud pública, afectando a mas de un 35% de los niños de seis años, y a más del 50% de los niños de doce años.
La expansión rápida del maxilar (ERM) ha sido recomendada y utilizada como tratamiento de anomalías transversales del maxilar superior durante mucho tiempo, cobrando popularidad durante los últimos 25 años. Este tratamiento pretende aumentar la distancia transversal por separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, utilizando un aparato expansor fijo y rígido, que se activa diariamente aproximadamente medio milimetro y que aumenta la base apical y el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.
La unión de ambos maxilares se produce gracias a la sutura media palatina. La expansión rápida se logra con expansores fijos colocados en los primeros molares y premolares que junto a un tornillo de disyunción al centro del paladar se activa diariamente. Para este tipo de expansión se utilizan expansores de tipo Hyrax. Es un procedimiento ortopédico que cosiste en separar y desunir los dos segmentos que forman el maxilar superior mediante fuerzas adecuadas. Gracias a esto, se permite que se vaya formando hueso nuevo. Esta terapéutica se realiza en pacientes que aun no han terminado el crecimiento y, por lo tanto, la sutura media palatina no está osificada.
Con la disyunción de la sutura palatina se logra una expansión transversal paralela de la arcada. Está indicada en la corrección de mordidas cruzadas unilaterales o bilaterales o esqueléticas en dentición temporal, mixta o permanente joven. En existencia de colapso del arco dental superior relacionado con maloclusión esquelética clase III, respiración bucal o bóveda palatina alta.
Vídeo 3D Expansor dental - Tráiler
Técnicas de Expansión Maxilar
Los disyuntores más utilizados son los expansores de tipo Hass, Hyrax y de McNamara o adhesión directa. El expansor de Hyrax y Hass se utilizan en denticiones mixtas o permanentes tempranas, compuestos por bandas cementadas a los molares y alambres que recorren las caras palatrinas de los ectores laterales. Una de las ventajas al utilizar este tipo de aparatos, es que cuando coexisten otras anomalías además de la transversal, se utiliza al disyuntor como anclaje y como parte de un tratamiento ortopédico integral. Al mismo tiempo, al ser fijos, no requieren de una colaboración directa por parte del paciente, a diferencia de los aparatos removibles.
Esta deficiencia del crecimiento del maxilar superior se manifiesta en edades tempranas y si no se trata, persiste en el tiempo, ocasionando problemas en el desarrollo facial y craneal. Cuando el paciente es niño u adolescente joven, los huesos maxilares están todavía en crecimiento y sus suturas son blandas, consiguiendo la expansión con más facilidad. En los pacientes adultos, en cambio, dado que el hueso maxilar ya esta formado, sus suturas son más duras y será más complicada la expansión del paladar.
El tratamiento dental tradicional para resolver este problema es la cirugía Ortognática: una expansión rápida a través de una cirugía maxilar. Durante la cirugía, el cirujano maxilofacial realiza un pequeño corte en la encía y unos finos cortes en el hueso con un aparato ultrasónico para facilitar la expansión. El ortodoncista coloca el aparato disyuntor antes de la cirugía. Tras cinco días de la cirugía, y siguiendo las instrucciones del especialista, el paciente empezará a abrir el expansor poco a poco, hasta alcanzar la dimensión necesaria para iniciar el tratamiento ortodóncico, entonces comenzará un período de estabilización de aproximadamente tres meses durante los cuales se detiene la expansión pero se conserva el expansor, haciendo que los huesos fusionen en su nueva posición.
Durante este proceso, se producirán espacios interdentales entre los incisivos centrales, o “palas centrales”, esto es completamente normal y se corregirá posteriormente con el tratamiento de ortodoncia. En algunos pacientes, la expansión palatal irá seguida unos meses después de una cirugía ortognática para corregir otros problemas maxilomandibulares.
En los últimos años ha aparecido una innovadora técnica llamada MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion), basada en el anclaje de un expansor a través de microtornillos en el paladar. Esta técnica nos permite aplicar las fuerzas necesarias para expandir el maxilar sin tener que aplicar fuerzas en los dientes del paciente. En los casos en que el hueso sea muy duro (hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 40 años), es posible que sea necesario realizar una cirugía complementaria para ayudar al aparato a realizar la expansión.
El tratamiento con MARPE empieza con un análisis del grosor y el tipo de hueso maxilar a través una radiografía ósea en 3D. Si el análisis es favorable para poder aplicar esta técnica, tomaremos unos registros en 3 dimensiones del paladar con nuestro escáner intraoral. Una vez fabricado el aparato, en la consulta se fijará el expansor en el paladar a través del anclaje de los microtornillos guiados según la planificación digital. Después de la colocación del expansor en el paladar, el propio paciente lo activará todos los días durante un periodo aproximado de entre tres y cuatro semanas y según las recomendaciones del ortodoncista.
A medida que se vaya expandiendo el paladar, el paciente irá notando como aparece un hueco pequeño entre sus incisivos centrales superiores (los dos dientes frontales). Tras acabar el tratamiento activo (3 meses), empezaremos con la ortodoncia mediante alineadores transparentes o brackets, con el objetivo de alinear de forma correcta todos los dientes y cerrar el espacio entre los incisivos.
El expansor se mantendrá en el paladar durante 9 meses más, tiempo necesario para que se genere nuevo hueso en el espacio creado en el paladar.
Tal como lo sugiere Angelieri, Mc Namara y otros, deberíamos establecer de manera individual el grado de maduración de la sutura media palatina a través de un corte tomográfico axial para tomar una decisión clínica entre la expansión maxilar rápida y la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente para el tratamiento de la atresia maxilar en adultos. Además, a este examen previo a la ERM le podríamos adicionar un disyuntor que no solo se apoye en dientes sino también en hueso, muy usado por Won Moon: el MARPE (expansión palatina rápida asistida con microimplantes).
Entre sus muchas variantes, puede ser desarrollado colocando cuatro microimplantes ortodóncicos a los costados de la sutura media palatina con una separación aproximada de 2 a 3 mm de esta en busca de anclaje bicortical para mejorar su retención primaria y así poder vencer la resistencia que ofrecen las interdigitaciones cada vez más complejas que ofrece la sutura palatina con el paso del tiempo y las suturas circunmaxilares.
La activación es casi similar al disyuntor tradicional 1/4 de vuelta cada doce horas hasta visualizar un diastema en la parte anterior y continuar con 1/4 de vuelta por día hasta lograr los objetivos planeados.
La edad del paciente, por tanto, es un factor importante al considerar los efectos de la ERP en las estructuras óseas. Aumentar la dimensión transversal maxilar mediante expansión rápida en pacientes con la sutura cerrada, puede causar efectos adversos como inclinación de los dientes de soporte, dolor por presión de la aparatología contra los tejidos, recesiones gingivales y altas tasas de recidiva. Por ello, la alternativa por excelencia era la expansión asistida quirúrgicamente.
Actualmente, se han desarrollado procedimientos de expansión maxilar en adultos mediante microtornillos. La expansión maxilar es posible cuando la fuerza de la expansión puede dividir la sutura. Existen varios tipos de diseños anclados con microtornillos. Los que únicamente usan el apoyo de los microtornillos, los que además se ayudan de resina adaptada a la mucosa palatina y los que parte del aparato está anclado en los molares.
La colocación de los microtornillos es un procedimiento relativamente sencillo que se realiza bajo anestesia local. En algunos casos, la fuerza que transmite el microtornillo contra las estructuras no es lo suficientemente intensa como para abrir la sutura palatina. No obstante, las investigaciones recientes sugieren que la metodología no-quirúrgica de expansión palatina asistida con microtornillos es fácilmente realizable y predecible en adultos.
El uso del expansor maxilar trae consigo una serie de beneficios tanto funcionales como estéticos. Se utiliza en niños y adolescentes antes de que las suturas del paladar se cierren por completo. Método más utilizado en pacientes adultos jóvenes. Técnica recomendada en adultos con maxilares completamente fusionados. El uso de un expansor maxilar puede generar molestias, especialmente en los primeros días. La expansión maxilar es un tratamiento altamente efectivo cuando se realiza correctamente y con la supervisión de un especialista.
Las complicaciones que pueden darse con la técnica MARPE se reducen a la inflamación de la encía y la generación de mucosa alrededor de los microtornillos. Dichas complicaciones pueden prevenirse siguiendo las instrucciones de higiene dental indicadas.
El ortodoncista es una pieza clave en un tratamiento de expansión con MARPE. Esta técnica es relativamente nueva y debe realizarla un excelente ortodoncista.
Riesgos y Consideraciones de la Expansión Rápida Maxilar
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas tales como: PubMed, Scielo, Science Direct, Trip Database y Google Acadèmico. Como criterios de inclusión en la búsqueda se incluyeron estudios en inglès y español, sin límites en el año de publicación o tipo de estudio. Veinte artículos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Uno de los riesgos asociados es la deglución accidental del instrumental utilizado para la activación del ERM, conocido como llave de activación, que puede ser sólo un alambre o una llave compuesta de un mango más el alambre. La situación siempre debe ser motorizada cercanamente. Si el paciente no reporta sintomatología o padece algún tipo de enfermedad intestinal, se recomienda seguimiento y la eliminación del objeto ocurrirá sin dificultades. Sin embargo, si el objeto en cuestión tiene punta activa y mide más de 5 cm, el riesgo de dañar alguna estructura aumenta considerablemente y debe ser controlado mediante radiografías hasta que se observe la eliminación del artefacto.
Durante los tratamientos de ortopedia mediante el uso de expansores maxilares, los pacientes son incapaces de mantener una correcta higiene y un efectivo control de la placa bacteriana, lo que genera una inflamación gingival de moderada a severa. Hay pocas especies bacterianas que son capaces de causar infecciones a distancia una vez que entran al torrente sanguíneo; una de estas es el S. Viridans que es capaz de causar endocarditis bacteriana.
La expansión rápida del maxilar se utiliza para la separación del paladar a travès de la sutura media palatina debido a una fuerza lateral del aparato que se apoya en las estructuras dentarias y en los tejidos de soporte. Tanto los huesos cigomáticos como esfenoides de la base craneal generan resistencia durante la expansión.
Algunos estudios han informado la corrección de la desviación septal como un hallazgo incidental de ERM. Antiguamente se pensaba que el ERM afectaba la función normal de la vía aèrea mediante cambios en el volumen nasal.
La reabsorción radicular corresponde a una condición patológica en la que el cemento y la dentina radicular se reabsorben. Durante la fase activa de la RME, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar, provocando una hialinización del ligamento periodontal, que evita que las piezas dentarias se muevan.
Durante la terapia de expansión rápida del maxilar, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar a travès del anclaje de las piezas posteriores, las cuales inducen la hialinización del ligamento periodontal que previene el movimiento dental y busca lograr el efecto terapèutico. Sin embargo, a pesar del beneficio del tratamiento al expandir la sutura palatina, se pueden presentar efectos adversos en los tejidos circundantes y en los mismos dientes, como una inclinación vestibularizada y verticalización de estos mismos a nivel posterior.
Otro de los efectos negativos en los tejidos circundantes es la disminución del grosor del hueso alveolar en su pared vestibular y una pèrdida de hueso marginal en los dientes que se encuentren anclados al aparato.
La revisión sistemática realizada por Lo Giudice et al., reporta mediante evaluación con Cone Beam, un adelgazamiento del hueso alveolar en su pared vestibular a nivel de los primeros molares y primeros premolares superiores menor a 1 mm. A nivel del hueso marginal igual se observa una reducción menor de 1 mm. Sin embargo, se debe mencionar que estas evaluaciones fueron realizadas en un corto plazo (no mayor a 6 meses), y no existen estudios a largo plazo que evalúen la recuperación de hueso alveolar y marginal despuès de la RME.
Se recalca que la expansión lenta del maxilar a diferencia de la RME ocasiona pèrdidas más graves del hueso alveolar a nivel vestibular.
Además de los cambios en la sutura maxilar, algunos estudios han presentado una asociación entre la expansión maxilar y cambios mandibulares, tales como el aumento del ancho y rotación mandibular. Debido a este movimiento mandibular, se sugiere que los cóndilos presentan un cambio espacial.
Muchos estudios han investigado el movimiento de los cóndilos durante la ERM. No está claro cuál es el efecto directo de ERM en la posición condilar y cómo ocurre. Una hipótesis es que la ERM genera más tipping y dilatación dental que la expansión esquelètica, por lo tanto, hace que la mandíbula gire y tenga un contacto posterior prematuro.
Uno de los objetivos principales de los ortodoncistas es mejorar la armonía y estètica facial mientras logran una oclusión ideal. Huang et al., destacan en su revisión sistemática que, aunque varios estudios han informado sobre los efectos esquelèticos y dentales de la ERM, hay pocos que han abordado las alteraciones de tejido blando.
Los hallazgos de Huang et al., sugieren que la ERM genera un aumento del ancho nasal, el ancho de la boca, el ancho del filtrum y la distancia desde el labio inferior hasta la línea E despuès de un período de observación de hasta 6 meses. La mayoría de las mediciones evaluadas mostraron un cambio promedio de <1 mm, lo que indica una relevancia clínica limitada.
La literatura señala que inmediato a la ERM se produce un desplazamiento del maxilar hacia abajo y, una extrusión de los dientes de soporte, provocando una rotación mandibular hacia abajo y atrás.
La expansión rápida del maxilar (ERM) es un procedimiento ortopèdico eficaz que se ha utilizado en pacientes en crecimiento durante más de medio siglo. Debido a los variados efectos secundarios positivos en la salud general del paciente, la cantidad de indicaciones para RME ha crecido a lo largo de los años.
La escasa bibliografía encontrada no permite realizar un buen análisis estadístico, debido a la heterogeneidad de los estudios, se hace más complejo la tarea de comparar las diferentes investigaciones. La diversidad de estas en tamaño y edad de la muestra, aparatos utilizados y evaluación de los efectos adversos, no nos permite establecer claramente los riesgos comprobados de la utilización de esta terapia.
Se puede concluir que la ERM es un procedimiento ortopèdico eficaz, sus indicaciones en el tratamiento precoz han aumentado en el tiempo debido a sus resultados positivos.
En referencia con el artículo publicado en la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Volumen 40, Número 1, titulado "Indicación de las distintas técnicas de expansión rápida del paladar quirúrgicamente asistida y comparativa de la estabilidad", es preciso mencionar que la expansión rápida maxilar (ERM) o disyunción maxilar es un procedimiento muy utilizado por los ortodoncistas y odontopediatras para el tratamiento de la deficiencia transversal maxilar, con limitaciones y complicaciones que no suelen ser tomadas en cuenta pero que, con los avances en tecnología y mecánica, pueden ser identificados y minimizados, además de la posibilidad de ampliar los límites de la ortodoncia tradicional.
Se entiende por disyunción o ERM al procedimiento que tiene como objetivo separar la sutura media palatina. Los distintos disyuntores, llámense Hyrax, Hass o Mc Namara, cuando son aplicados en pacientes jóvenes no solo tienen efectos positivos a nivel de esta sutura palatina, sino también efectos negativos a nivel de los dientes generando expansión.
Se entiende por expansión al procedimiento que mueve los dientes a través del hueso, vestibulizándolos e inclinándolos. El problema principal de este procedimiento reside en decidir hasta qué edad se puede utilizar con seguridad este tipo de disyuntores, también conocidos como híbridos (disyunción y expansión). Muchos consideran que los 15 años es el límite, pero la edad no es un indicador preciso de maduración de la sutura media palatina, ya que la maduración se presenta más tempranamente en mujeres que en varones.
El segundo problema que nos muestra la investigación a través de la tomografía de haz cónico es que en los dientes de soporte de estos disyuntores, después de ser activados, se produce una pérdida de hueso alveolar en altura y espesor por efecto de la expansión dentaria.
Tabla Comparativa de Técnicas de Expansión Maxilar
| Técnica | Edad del Paciente | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|
| Expansión Rápida Maxilar (ERM) con Hyrax/Hass | Niños y adolescentes jóvenes | Eficaz en pacientes en crecimiento, no requiere colaboración del paciente | Posibles efectos adversos en dientes y tejidos circundantes |
| Expansión Rápida Maxilar Asistida por Microimplantes (MARPE) | Adultos | Aplica fuerzas directamente al hueso, minimiza fuerzas en los dientes | Requiere análisis previo del hueso maxilar, posible inflamación |
| Expansión Rápida Maxilar Asistida Quirúrgicamente (SARPE) | Adultos con sutura palatina fusionada | Permite una expansión significativa en adultos con hueso denso | Procedimiento invasivo con riesgos quirúrgicos |