En los últimos años, el número de pacientes anticoagulados y antiagregados está aumentando significativamente, por lo que es crucial comprender los riesgos y precauciones necesarios al realizar extracciones dentales en estos individuos.
Consideraciones Iniciales
Es importante que nos informe en la primera visita o siempre que introduzca una nueva medicación de pastillas para fluidificar la sangre. La decisión de retirar o mantener dicho tratamiento estará determinada, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación.
Evaluación del Riesgo
Visto el riesgo significativo de episodios hemorrágicos incluso graves, son necesarios controles periódicos para averiguar que los valores de las pruebas analíticas estén dentro del rango terapéutico del fármaco. Simples extracciones pueden determinar graves hemorragias no controlables, incluso a la hora de la infiltración con anestesia, con consecuentes tumefacciones que pueden provocar disfagia y tal vez dificultades respiratorias.
Hoy en día la mayoría de los autores concuerdan que la suspensión de la terapia anticoagulante es peligrosa, causando un aumento inmediato de la capacidad de coagulación y consecuente riesgo de fenómenos tromboembólicos. Por tanto es necesario de acuerdo con el cardiólogo, reducir la dosis del fármaco manteniendo valores mínimos de rango terapéutico.
Anticoagulantes Orales y su Manejo
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. El suministro de una cantidad suficiente de vitamina K es capaz de antagonizar dosis incluso elevadas de anticoagulantes orales. Dosis terapéuticas de warfarin reducen de un 30-50% la cantidad total disponible de cualquier factor vitamina K dependiente producidos por el hígado; además las moléculas secretadas están hipercarboxiladas, con una consecuente disminución de la actividad biológica (10-40 % menos de un sujeto que no está en terapia).
La hemorragia es el principal efecto adverso de los anticoagulantes orales. Cada procedimiento que puede provocar sangrado debe considerarse atentamente y hay que estar preparados a tratar eventuales episodios hemorrágicos. Si un paciente presenta cualquier signo de hemorragia, se debe suspender el suministro de la dosis sucesiva de anticoagulante y averiguar el INR.
DICUMAROLES son anticoagulantes indirectos que presentan una estructura parecida a la vitamina K y compiten con ella inhibiendo la síntesis hepática de factores K-dependientes como la protrombina y los factores VII, IX y X. Los más utilizados son el warfarin sódico (Coumadin) y el acecumarol (Sintrom). El antídoto natural es la vitamina K (Konakion).
Hay que tener en cuenta que diferentes fármacos interaccionan con los dicumaroles aumentando o reduciendo su actividad (tabla 1).
Cirugía dental a pacientes con tratamiento de anticoagulante y/o afecciones cardiacas
Protocolos de Manejo
Existen dos protocolos descritos en literatura que son la reducción/sustitución o la suspensión del anticoagulante. Suspender la terapia en pacientes de alto riesgo puede provocar tromboembolias. En el caso de extracciones simples de 1-3 elementos dentarios, si el valor de INR es superior a 4 es posible hacer la intervención con las siguientes precauciones.
Se infiltra anestesia con vasoconstrictor (excepto contraindicaciones de tipo médico) y a continuación se hace la extracción con fórceps o botador, tratando de causar el mínimo trauma a los tejidos. Se debe hacer un desbridamiento de los alveolos en casos de periodontitis severa, ya que en estos casos es cuando se han descrito las mayores hemorragias. Finalmente se pasa a la fase de sutura, utilizando preferiblemente material reabsorbible que, al acumular menos placa, reduce el riesgo de inflamación de los tejidos y de la posterior hemorragia; se utilizan además tapones hemostáticos tópicos como celulosa oxidada regenerada, esponjas de gelatina reabsorbible, colágeno o fibrina.
Durante el postoperatorio el paciente deberá abstenerse de comida caliente y tabaco, aplicando hielo y en caso de sangrado debe aplicar presión con una gasa con ácido tranexámico; de acuerdo a Carter, se aconsejan enjuagues con el mismo fármaco evitando la ingestión. El paciente tiene que tener la posibilidad de contactar un especialista en caso de una hemorragia profusa.
Fármacos Antiagregantes
Las plaquetas provocan un tapón hemostático inicial en las lesiones vasculares; además participan en las reacciones que desencadenan arteriosclerosis y trombosis. Para antagonizar estas funciones patológicas de las plaquetas se utilizan fármacos específicos:
- Ácido acetilsalicílico: Bloquea la producción de tromboxano A2 mediante unión covalente con la cicloxigenasa.
- Ticlopidina: Inhibe la función plaquetaria induciendo un estado parecido a la trombo astenia.
Manejo del Paciente con Antiagregantes Plaquetarios
Normalmente no se debe modificar la pauta terapéutica. Los pacientes en tratamiento con dosis de ácido acetilsalicílico superiores a los 100 mg al día pueden presentar sangrados anormales, así que se sugiere el uso de tapones hemostáticos tópicos y una sutura muy cerrada.
Protocolos de Actuación con la Exodoncia en Pacientes Geriátricos Antiagregados y Anticoagulados
El paciente geriátrico presenta un mayor riesgo cardiovascular, siendo la cardiopatía isquémica la causa más frecuente de muerte en los ancianos. Con la edad se producen ciertos cambios en la homeostasis, con un aumento de la coagulabilidad, disminución de la fibrinólisis y un aumento de la agregabilidad plaquetaria. Estos factores unidos a las alteraciones endoteliales y un mayor estasis sanguíneo, conllevan un aumento del riesgo trombótico, y la posibilidad de padecer con mayor frecuencia enfermedades cardiovasculares.
Clasificación y Mecanismo de Acción de los Antiagregantes Plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios, en función de su mecanismo de acción, se pueden dividir en cinco grupos (Tabla 1).
| Grupo | Fármaco | Mecanismo de Acción |
|---|---|---|
| Inhibidores de la ciclooxigenasa | Ácido acetilsalicílico (AAS) | Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) |
| Inhibidores de la fosfodiesterasa | Dipiridamol | Inhibición de la fosfodiesterasa, aumentando los niveles de cAMP |
| Inhibidores de los receptores de adenosín fosfato (ADP) | Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor | Inhibición del receptor P2Y12 del ADP |
| Antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa | Eptifibatide, Tirofiban, Abciximab | Inhibición del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) |
| Inhibidores del receptor de la trombina | Vorapaxar, Atopaxar | Inhibición del receptor PAR-1 de la trombina |
Es fundamental que los odontólogos estén bien informados sobre los riesgos y precauciones al realizar extracciones dentales en pacientes con plaquetas bajas. La comunicación con el médico tratante y una planificación cuidadosa son esenciales para garantizar un tratamiento seguro y exitoso.
tags: #extraccion #dental #con #plaquetas #bajas