El sistema cráneo-cérvico-mandibular está diseñado para funcionar como una unidad, donde sus partes no pueden considerarse de manera independiente. La obstrucción de las vías aéreas o cualquier aumento de la dimensión vertical de oclusión producen una extensión de la cabeza para mejorar la respiración. Este efecto condiciona, a su vez, un patrón de crecimiento vertical de los maxilares. Además, se ha observado que los individuos con disfunción craneomandibular presentan con gran frecuencia una gran incidencia de sintomatología asociada en la zona del cuello, así como una posición de la cabeza adelantada con la mandíbula situada posteriormente.
El cuello, la cabeza y la mandíbula funcionan como un sistema con una precisa coordinación dentro del cuerpo. Debido a que el centro de gravedad del cráneo es anterior a la columna cervical, la musculatura del cuello tiene que contrarrestar esta fuerza para que la cabeza no se caiga hacia adelante. Esta actividad muscular es especialmente importante durante la actividad de la mandíbula. En general, podemos afirmar que al abrir la boca los músculos cervicales extienden el cráneo rotándolo ligeramente hacia atrás y al cerrar la boca lo flexionan rotándolo hacia adelante. Esta función de estabilización craneal resulta evidente durante los movimientos realizados por la mandíbula durante la masticación, ya que existen aparejados otros movimientos casi imperceptibles de rotación de la cabeza en sentido contrario con el objeto de facilitar la función.
Además, para conseguir un mayor equilibrio, las vértebras cervicales se desplazan hacia adelante, reduciendo la lordosis. Varios estudios han demostrado que los músculos del cuello tienen un patrón de activación común con los músculos de la masticación y que su actividad es mayor cuanto mayor es el número de contactos oclusales. Se ha observado que al apretar los dientes o al ejercer presión oclusal sobre ellos se aumenta la actividad de los músculos del cuello y se activa la extensión de la cabeza.
Las evidencias de que estas estructuras funcionan como una sola unidad ha llevado a realizar algunos estudios que ponen de manifiesto que las estructuras del cuello y del sistema estomatognático podrían tener un desarrollo onto-genético y unos factores de crecimiento comunes. Se ha encontrado que el tamaño de las primeras vértebras cervicales se relaciona con el tipo de clase esquelética sagital, el crecimiento vertical de los maxilares, la longitud de la mandíbula y la altura de su rama. Una parte de la asociación entre el sistema estomatognático y la columna cervical se puede explicar por la teoría del cráneo deslizante.
Esta teoría afirma que los cambios en la postura de la cabeza producen variaciones en los contactos oclusales debido a una alteración de la posición de los dientes maxilares en relación con los mandibulares. Cuando el cráneo rota hacia atrás o se desliza hacia adelante, se produce una extensión de la primera articulación atlantoaxial. Este movimiento cefálico comporta uno equivalente de los dientes maxilares que, a su vez, ocasiona que los contactos oclusales de estos dientes con los mandibulares se encuentren en una posición más posterior. Cuando el cráneo se flexiona o se desplaza hacia atrás, ocurre el efecto contrario y los contactos dentarios se producen en una posición más adelantada. Esta teoría parece confirmarse por la situación más retrasada del incisivo inferior en reposo en individuos con una posición extendida o adelantada del cráneo.
Figura 1. Una rotación posterior de la cabeza determina que la mandíbula se sitúe en una posición posterior con respecto al maxilar afectando la posición de los contactos dentarios. El efecto contrario se produce con una rotación anterior de la cabeza.
Postura de la Cabeza y su Medición Cefalométrica
Se llama comúnmente postura de la cabeza a la flexión o extensión de ésta sobre la columna cervical. Tanto la rotación posterior del cráneo como la inclinación anterior de las vértebras cervicales aumentan la extensión de la cabeza por aumento del ángulo craneocervical.
Figura 2. A, B) Una rotación posterior de la cabeza produce un aumento del ángulo craneocervical a expensas de un aumento de la parte superior del ángulo. C, D) El ángulo craneocervical también se puede aumentar a expensas de una inclinación anterior de las vértebras cervicales.
La primera asociación entre la postura de la cabeza y la maloclusión la hizo Schwartz en 1926. Este autor observó que los niños que tenían una obstrucción de las vías aéreas adoptaban una posición extendida de la cabeza cuando dormían y señaló que ésta podía ser una de las causas de que desarrollaran un patrón de clase II. Gresham y Smithells se dieron cuenta de que los sujetos que tenían una postura anómala del cuello presentaban un mayor crecimiento vertical y una tendencia a la clase II. Björk observó que cuando la base del cráneo era plana, los sujetos presentaban más retrognatismo facial y tenían la cabeza más elevada.
Al aumentar la extensión de la cabeza se aumenta la tensión de los suprahioideos, se fuerza a la mandíbula a ir hacia atrás y se cambia la posición del hioides. Según Rocabado, una extensión de la cabeza produce una disminución del espacio suboccipital, lo que ocasiona una compresión mecánica de las raíces nerviosas. Para este autor, el aumento de la tensión dorsocaudal en la musculatura hioidea ocasiona alteraciones del desarrollo y del crecimiento mandibular, tendiendo los individuos a un crecimiento dolicofacial y de clase II.
Existe una serie de medidas cefalométricas para estudiar la postura de la cabeza y la columna cervical y relacionarlas con las variables craneofaciales. Las variables cefalométricas más importantes se basan en una serie de líneas que pasan por las vértebras cervicales. Las líneas más conocidas, descritas por Solow, Tallgren y Hellsing, son las siguientes:
- Odontoid process tangent (OPT): línea trazada desde un punto tangente a la parte posterior y superior de la apófisis odontoides de la 2.ª vértebra cervical al punto más posteroinferior del cuerpo de la 2.ª vértebra cervical (fig. 3A).
- Cervical vertebra tangent (CvT): línea trazada desde un punto tangente a la parte posterior y superior de la apófisis odontoides de la 2.ª vértebra cervical al punto más posteroinferior del cuerpo de la 4.ª vértebra cervical (fig. 3A).
- EVT: línea trazada desde el punto más posteroinferior del cuerpo de la 4.ª vértebra cervical hasta el punto más posteroinferior del cuerpo de la 6.ª vértebra cervical (fig. 3B).
Figura 3. Las líneas OPT, CvT y EVT sirven para relacionar la columna cervical con el resto de las variables cefalométricas. A, B) El ángulo entre estas líneas mide la lordosis de la columna cervical. C) Estas líneas permiten calcular la extensión de la cabeza al ponerse en relación con la base del cráneo, y la inclinación de la columna cervical al hacerlo con la horizontal verdadera.
Cuando estas líneas se relacionan con la base del cráneo, como con la línea Sella-Nasion (NS), se crean los ángulos craneomandibulares que miden la extensión/flexión de la cabeza. Los más utilizados se denominan NS/OPT y NS/CVT (fig. 3C). Cuando estas líneas se relacionan con la horizontal del suelo o la vertical verdadera, se crean ángulos que determinan la inclinación espacial de la columna cervical. Los más utilizados se denominan OPT/HOR y CVT/HOR (fig. 3C). Cuando estas líneas se relacionan entre ellas, se forman ángulos que miden la lordosis de la columna cervical. Los más utilizados se denominan OPT/CvT y CvT/ EVT (fig. 3A, B).
Solow y Tallgren demostraron que el aumento del ángulo craneocervical (fig. 2D), más que la inclinación de la cabeza con respecto al suelo, se asociaba a patrones de crecimiento dolicofaciales con un plano mandibular inclinado, un retrognatismo facial y un aumento de la altura facial anterior. Otros estudios realizados también confirman estos mismos hallazgos. Rocabado, con unos planos diferentes, propuso también una medición muy similar de la extensión de la cabeza. Además, introdujo 2 mediciones muy importantes para el estudio del sistema cráneo-cérvico-mandibular.
La primera precisa la posición del hioides, que se determina por el triángulo que está formado, por arriba, por una línea que une la sínfisis mentoniana con el borde anteroinferior del cuerpo de C3, y por 2 líneas que partiendo de estos puntos confluyen en el borde anterior del cuerpo del hioides. La segunda son las distancias posteriores entre el occipital y el atlas; y entre el atlas y el axis, que son de 4 y 9 mm, respectivamente. Estos espacios se reducen con la extensión de la cabeza (fig. 4).
Figura 4. Una distancia de menos de 4 mm entre el occipital y la apófisis espinosa de C1 sirve para valorar de manera sencilla una extensión aumentada de la cabeza.
El último, a través de los mecanorreceptores articulares que se activan cuando se estiran los ligamentos de la columna cervical, produce el reflejo de contracción de los músculos del cuello que son los responsables de mantener la cabeza elevada. Se cree que el sistema propioceptivo es el principal responsable del grado de extensión de la cabeza. Según González y Manns, existe un cuarto mecanismo que corresponde a los receptores que informan del flujo de aire adecuado que entra por las vías aéreas. El modelo teórico del conjunto de acontecimientos que ocurren al disminuir por cualquier motivo el paso de aire por la nariz y aumentar por la boca es el siguiente: si la mandíbula desciende, y se produce una menor actividad de los músculos suprahioideos, se permite una posición más baja y retrasada del hioides, lo que conlleva una reducción del espacio faríngeo. El reflejo aparejado consiste en una extensión de la cabeza para tensar pasivamente los músculos suprahioideos, restaurar la posición fisiológica del hioides y reducir la resistencia al paso del aire.
La hipótesis de que se produce una extensión de la cabeza para mejorar la respiración parece estar sustentada por una serie de estudios. Vig demostró que al poner una grapa en la nariz se producía de forma inmediata una mayor extensión de la cabeza. El efecto contrario lo demostró Wenzel al comprobar que, inmediatamente después de aplicar un descongestionante y mejorar la respiración en niños con obstrucción nasal se producía una flexión de la cabeza. Varios estudios han confirmado que cualquier circunstancia que restrinja el paso de aire por la nariz modifica la posición de la cabeza. Una mayor obstrucción de la vía aérea nasofaríngea, la presencia de amígdalas o la apnea del sueño producen una mayor extensión de la cabeza y una tendencia al crecimiento vertical. Un efecto parecido con aumento del ángulo craneocervical se observó al disminuir la vía aérea con cirugía de retroceso mandibular.
Brackets y dolores de cabeza
Postura de la Cabeza y Dimensión Vertical
Siguiendo el modelo anteriormente expuesto, cualquier aumento de la dimensión vertical (DV) de oclusión produce también una extensión de la cabeza. Daily demostró que una mordida abierta inducida experimentalmente aumenta la extensión craneocervical. Salonen observó que la extensión de la cabeza también aumenta al poner una prótesis completa superior y parcial inferior, y Huggare observó que la tendencia a la mordida abierta se relaciona con cabezas extendidas y con disminución del tamaño del arco dorsal del atlas.
Una situación inversa se produce al disminuir la DV. Tallgren encontró que cuando se disminuía la inclinación mandibular como consecuencia de la reabsorción alveolar, se presentaba una disminución del ángulo craneocervical con retroinclinación de la columna cervical y movimiento del hioides hacia arriba y adelante. La reducción de la altura facial anterior por medio de la cirugía de ascenso maxilar desencadena un efecto parecido con flexión de la cabeza. De manera lógica, la primera consecuencia clínica de este fenómeno debería producirse con aparatos que aumentan la DV, como las férulas.
Root, tras el uso de una férula durante 8 minutos de tiempo, no consiguió demostrar ningún cambio en la posición de la cabeza y el cuello. Sin embargo, cuando la férula se colocó durante 1 h de tiempo, Moya demostró que se producía una extensión de la cabeza (aumento del ángulo NS/OPT) a expensas tanto de un adelantamiento de la cabeza de forma paralela al suelo (ángulo NS/VER inalterado) como de una inclinación anterior de las vértebras cervicales superiores (disminución del ángulo OPT/HOR y CVT/HOR) (fig. 5A). Miralles encontró que el uso de aparatos de ortodoncia con un aumento de la DV también producía después de unos meses una inclinación hacia adelante de la columna vertical.
Figura 5. negro = principio. Lila = final. A) El aumento de la DV como consecuencia del uso de una férula lleva las vértebras cervicales superiores y la cabeza ligeramente hacia adelante, produciendo una pérdida de lordosis y extensión craneocervical. B) Con el uso de un aparato de avance mandibular también se aumenta la extensión craneocervical, pero a expensas de una rotación posterior del cráneo (B).
El único estudio realizado hasta ahora para ver el efecto que producen los aparatos funcionales para la corrección de la clase II sobre la columna cervical demostró que estos tratamientos también conllevan algunas modificaciones en el cuello. Esta vez, la extensión craneocervical encontrada era producida por una rotación posterior de la cabeza (modificación del ángulo SN/HOR). La columna cervical superior también se inclinaba hacia atrás (aumento de los ángulos OPT/HOR y CVT/HOR) y se aumentaba la lordosis (fig. 5B). En nuestra opinión, este efecto es posiblemente una consecuencia del intento del cuerpo de llevar la cabeza posteriormente para equilibrar con la postura el adelantamiento mandibular. Además, el aumento de la lordosis asociada puede considerarse beneficioso porque disminuye el riesgo de producir lesiones cervicales al mejorar la capacidad para soportar la carga axial de las vértebras. Por el contrario, la extensión de la cabeza encontrada en este estudio es un efecto adverso que puede deberse a varias circunstancias. Una explicación podría ser que estos aparatos aumentan artificialmente la DV durante bastante tiempo lo cual, como se ha visto anteriormente, tiende a abrir el ángulo craneocervical. Otra posibilidad es que el mantenimiento de la respiración bucal, tan frecuente en este tipo de pac...
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