La medición y examen del rango de movimientos mandibulares están considerados dentro del diagnóstico clínico. El reporte de dichos rangos es extenso en adultos pero se ha escrito poco sobre el tema en cuanto a niños. El objetivo de este estudio fue determinar el rango de movimientos mandibulares en escolares de seis años de edad en México.
Se recolectaron los datos de 52 niños de seis años de edad; el 52% correspondió al sexo femenino y el 48% al sexo masculino; con la prueba χ2 de bondad de ajuste a la distribución uniforme o proporciones iguales, se analizó diferencias entre las categorías de: patrón de apertura, desviación de la línea media y desviación en apertura y cierre.
Cabe señalar que para dicha prueba, en el patrón de apertura se excluyó la categoría con frecuencia cero. Debido al incumplimiento del supuesto de normalidad se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras dependientes en la comparación de la máxima apertura sin asistir y asistida, y con la prueba de t para muestras dependientes, se comparó la lateralidad derecha e izquierda.
El patrón de apertura difirió significativamente (χ2=60.9231, p < 0.0001, gL=3): Recto 71.1%, desviación lateral derecha no corregida 0%, desviación «S» corregida derecha 13.5%; desviación lateral izquierda no corregida 1.9% y desviación «S» corregida izquierda 13.5%. El promedio de la máxima apertura no asistida fue de 35.00mm en comparación con la máxima apertura asistida que fue de 39.11mm (T=0, p < 0.0001).
En esta investigación, se buscó identificar el patrón de apertura, medir la máxima apertura bucal asistida y no asistida, lateralidades y protrusión, y determinar la presencia de ruido articular reconociendo el tipo de ruido durante los movimientos de apertura y cierre así como en los movimientos de lateralidad y protrusión.
Representación de los movimientos mandibulares.
Metodología Utilizada
Para la obtención de medición de la máxima apertura mandibular se utilizó la metodología mencionada por Rothenberg, ya que lo encontramos como un método confiable en los movimientos en el plano vertical. Se le guío al escolar a colocar la mandíbula en una posición cómoda, posteriormente se le indicó abrir la boca lo más grande que pudiera, sin que le causara molestia; se ubicó el borde de vernier digital (pie de metro) en el borde incisal del incisivo central superior que estaba más vertical, y se midió la distancia entre este y el borde incisal del incisivo inferior, (distancia interincisal). Se anotó cuál incisivo superior fue tomado como referencia.
Para el registro de la máxima apertura de los movimientos horizontales de protrusión y lateralidades, y del patrón de apertura y cierre mandibular se utilizó la metodología de CDI/TTM (criterios de diagnóstico para la investigación de trastornos temporomandibulares).
Para el registro de la máxima apertura asistida, se le solicitó al escolar que colocara la mandíbula en una posición cómoda, luego se le indicó que abra la boca lo más grande que pueda, una vez estando en esta posición se colocó el pulgar en el borde de los incisivos centrales mandibulares en forma cruzada. En esta posición se obtuvo la palanca necesaria para forzar una apertura mandibular mayor, y finalmente con un vernier digital (pie de metro) se midió verticalmente desde el borde incisal del incisivo central superior de referencia al borde incisal de incisivo inferior.
Para el registro de los movimientos de lateralidad derecha e izquierda, se solicitó al escolar que abriera un poco su boca y moviera su mandíbula lo más lejos que pudiera hacia la derecha y posteriormente hacia la izquierda.
Con la ayuda del vernier digital (pie de metro) se midió el espacio desde la tronera labios incisal de los incisivos centrales superiores hasta el espacio interdental de los incisivos mandibulares.
Para los movimientos de protrusión se siguió la misma instrucción se le pidió que llevara la mandíbula hacia adelante los más lejos que pudiera y se midió con una vernier digital (pie de metro).
Ejercicio para descomprimir la articulación temporomandibular. A.T.M
Patrón de Apertura y Cierre
Para el registro del patrón de apertura y cierre, se le indicó al escolar que colocara la mandíbula en una posición cómoda (con los dientes tocando ligeramente). Se colocó el pulgar en el labio inferior del niño, bajándolo de tal manera que se pudieran observar los dientes inferiores, esto facilitó la observación de la desviación de la línea media. Se le solicitó al escolar que abriera y cerrara la boca tres veces para observar el patrón de apertura y cierre bucal. Si, el patrón de desviación no era claro, se empleaba una regla milimetrada mantenida verticalmente entre las líneas interincisivas superior e inferior (se marcó la línea media en los incisivos centrales inferiores si éstas no coincidían) como una guía.
Los patrones se clasificaron como:
- Recto: Ausencia de desviación perceptible durante la apertura y cierre.
- Desviación lateral a la izquierda o derecha (no corregida): desviaciones unilaterales en apertura máxima, se determinó el lado que se desviaba la mandíbula.
- Desviación corregida a la izquierda o derecha (desviación en «S»): desviación unilateral perceptible hacia un lado pero la misma se corregía hacia la línea media antes o llegando a la apertura máxima.
- Otros: Presencia de un movimiento irregular (no uniforme, no continuo) o tenía un patrón de apertura diferente a los anteriores, se indicaba junto con el tipo de desviación. Si tenía más de un patrón de apertura, se usó la categoría y se escribía «más de uno».
Con la prueba χ2 de bondad de ajuste a la distribución uniforme o proporciones iguales se analizó diferencias entre las categorías de: patrón de apertura, desviación de la línea media y desviación en apertura y cierre. Cabe señalar que para dicha prueba, en el patrón de apertura se excluyó la categoría con frecuencia cero.
Debido al incumplimiento del supuesto de normalidad se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras dependientes, en la comparación de la máxima apertura sin asistir y asistida, y con la prueba de t para muestras dependientes, se comparó la lateralidad derecha e izquierda.
Las pruebas se consideraron significativas cuando p < 0.05 y los paquetes estadísticos utilizados fueron SPSS 15 y STATGRAPHICS Centurion XV v. 15.2.06 (StatPoint, 2007).
De los 52 escolares que cumplieron con los criterios de inclusión, 48% (n=25) fueron del género masculino y 52% (n=27) del género femenino con una edad de seis años.
El patrón de apertura difirió significativamente (χ2=60.9231, p < 0.0001, gL=3).
Se obtuvo en la mayoría un patrón de apertura recto, seguido de una mayor prevalencia de desviación a la derecha e izquierda corregida.
El promedio de la máxima apertura no asistida fue de 35.00mm en comparación con la máxima apertura asistida que fue de 39.11mm (T=0, p < 0.0001), presentando sólo un escolar dolor al realizar la máxima apertura asistida.
Se identificó ruido articular a la apertura del lado derecho en dos escolares y uno en el lado izquierdo; con un promedio de apertura de 20.80mm (DE=2.01mm); y se identificó un click al cierre del lado izquierdo para sólo un escolar con apertura de 14.3mm.
El rango de movimiento promedio entre la lateralidad derecha e izquierda no resultaron significativos en el movimiento entre las lateralidades (t=0.1431, p=0.8867, gL=51) y el movimiento de protrusión.
Resultados del Estudio
| Movimiento Mandibular | Promedio (mm) |
|---|---|
| Apertura Máxima No Asistida | 35.00 |
| Apertura Máxima Asistida | 39.11 |
| Lateralidad Derecha | [Valor no proporcionado en el texto] |
| Lateralidad Izquierda | [Valor no proporcionado en el texto] |
| Protrusión | [Valor no proporcionado en el texto] |
Discusión
La capacidad de apertura máxima encontrada en nuestro estudio muestra una concordancia con los valores reportados por Ingervall en donde menciona rangos de aperturas mandibulares máximas de 37-38mm en niños de seis años.
Okeson, Rothenberg, Cortese, De Vis, Melo de Sousa mencionan que en niños a partir de los seis años los rangos de máxima apertura son de 40mm o más.
Nuestros resultados arrojaron que el promedio de la máxima apertura no asistida fue de 35.00mm en comparación con la máxima apertura asistida que fue de 39.11mm. Estos bajos rangos encontrados podríamos atribuirlo a la diferente metodología que utilizamos, al igual que en el presente estudio solamente se consideró a los niños de seis años a diferencia de los estudios realizados por Rothenberg fue con niños agrupados en edades de 4 a 14 años, Cortese con niños entre los 3-11 años, Melo de Sousa en niños de 6-14 años.
Melo de Sousa y Saitoh y Bojardim señalan que las diferencias en los rangos de movimientos mandibulares es elevada en niños más que en adultos debido a las variaciones de peso, y estatura las cuales tienen una fuerte influencia sobre todo en los niños entre los 6 y 7 años de edad.
En relación con los movimientos horizontales de lateralidad y protrusión, encontramos pocos datos en la literatura.
En este estudio se presentó la dificultad en la toma de los registros en lateralidad y protrusión, ya que a los niños de seis años les resultó complicado seguir las instrucciones de estos movimientos, la problemática del registro de dichos movimientos en niños menores de ocho años fue también reportada por otros autores.
Los resultados en nuestro estudio con respecto a protrusión y lateralidad fueron rangos muy por debajo de los encontrados en los estudios realizados por Bonjardim que fueron entre 8 y 12mm.
Sugerimos la medición de dichos movimientos siguiendo la metodología de Grummons en la cual menciona que para la medición de los movimientos excursivos laterales y protrusivos usar la parte plana de la lengua como un plano de mordida para permitir los movimientos de lateral y protrusión se lleven a cabo en esta zona permitiendo de igual manera el mantenimiento de una dimensión vertical estable.
Sin embargo, Baqaien encontró que realizando un entrenamiento previo a la toma medidas resulta un método confiable. Se recomienda usar cualquiera de ambas técnicas en futuras mediciones en niños pequeños.
Durante la evaluación del patrón de apertura y cierre mandibular se evalúo la presencia y/o ausencia de uno o varios movimientos laterales que se pudieran producir durante la apertura y cierre mandibular, si ocurriera dicha desviación se considera como un signo patológico del sistema masticatorio en los adultos; sin embargo, Nishijima nos menciona que existe un decremento de desviación lateral en los movimientos de apertura y cierre mandibular, durante el crecimiento y desarrollo del niño, ya que existe una fuerte relación entre el estado de desarrollo de la dentición y el desarrollo neuromuscular.
Baqaien M y Bonjardim destacan los cambios que ocurren en el recorrido sagital condilar durante el movimiento protrusión en niños de 6 a 12 años, mencionado, que a la edad de seis años la inclinación del recorrido con dilar es de 43o a 44o aumentando anualmente de 1o a 3o en proporción al crecimiento y desarrollo del niño, llegando a los 48-49o a la edad de 11 años. Por lo tanto este aumento de inclinación en el recorrido sagital del cóndilo irá reduciendo la movilidad condilar en todas direcciones siendo en adultos un patrón recto de apertura mandibular. Por consiguiente en los niños con dentición mixta temprana encontramos patrones de apertura rectos y desviaciones.
En el presente estudio el patrón de apertura difirió significativamente. Se obtuvo en la mayoría un patrón de apertura recto, seguido de una mayor prevalencia de desviación a la derecha e izquierda corregida.
Durante el registro de los movimientos mandibulares encontramos signos de disfunción temporomandibular tales como ruidos «click» en apertura y cierre.
Existen varios signos y síntomas que han sido usados para definir las condiciones de la articulación temporomandibular en niños; sin embargo, aún no queda claro si estos signos tienen variaciones normales, o características especiales.
Estudios previos reportan una baja prevalencia de disfunción temporomandibular en niños comparada con los adultos. Sin embargo, la prevalencia de estos signos y síntomas incrementan con la edad, no obstante estos estudios no fueron capaces de establecer si las medidas de movimientos mandibulares pudieran usarse como un factor de diagnóstico de disfunción temporomandibular en niños, ya que al realizar estudios de movimientos mandibulares en niños con disfunción temporomandibular se obtuvieron los mismos rangos de movimiento mandibulares que en niños sin disfunción.
Sugerimos este mismo estudio en los mismos niños a la edad de siete años, ya que considerando lo mencionado por Baqaien y Bonjardim es probable que el rango de movimiento mandibulares cambie debido al aumento de angulación de la eminencia articular y profundidad de la fosa articular.
La carencia y discrepancia entre los reportes realizados sobre movimientos mandibulares en niños podrían ser atribuidos a los cambios que ocurren en éstos durante su crecimiento no permitiendo obtener de una manera sencilla una tabla de referencias, tal y como se presenta en adultos.
Los movimientos mandibulares encontrados en la población infantil mexicana de seis años de edad difieren de los encontrados en los niños de la misma edad en otras regiones.
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