Ferulización Dental en Pacientes con Soporte Periodontal Disminuido: Indicaciones y Contraindicaciones

La enfermedad periodontal es un proceso crónico que afecta a un número creciente de pacientes. La estabilización de los dientes se ha utilizado desde el origen de la civilización para reducir la movilidad dental, reemplazar dientes perdidos y mejorar la forma, la función y la estética.

En este artículo, exploraremos en detalle la ferulización dental como una opción de tratamiento para pacientes con soporte periodontal disminuido, valorando sus limitaciones y ventajas, y analizando las diferentes técnicas y materiales disponibles.

¿Qué es la Ferulización Dental?

La ferulización dental es un procedimiento odontológico que consiste en unir varios dientes entre sí para aumentar su estabilidad. Esto se logra mediante diferentes tipos de férulas, que pueden ser fijas o removibles, y que se adaptan a las necesidades específicas de cada paciente.

Los efectos estabilizantes de la férula son transitorios. Diversos estudios han demostrado que la férula ejerce un efecto mínimo sobre la movilidad dental (Galler y cols.).

Indicaciones de las Férulas Periodontales

Las férulas periodontales están indicadas en diversas situaciones clínicas, entre las que destacan:

• Situación IV: Movilidad progresiva de un diente como resultado de una anchura en aumento del ligamento periodontal en dientes con altura reducida del hueso alveolar. En este caso, se puede realizar una ferulización unilateral.
• Situación V: Movilidad aumentada del puente a pesar de la ferulización.
• Movilidad dental causada por traumatismos.
• Como parte del tratamiento de enfermedades periodontales para estabilizar los dientes afectados.
• Después de una cirugía de los huesos maxilares para evitar movimientos dentales.

Contraindicaciones de las Férulas Periodontales

Existen algunas situaciones en las que las férulas periodontales no están indicadas, como:

• Situación I: Movilidad incrementada de un diente sin anchura incrementada del ligamento periodontal, con altura normal de hueso alveolar. En este caso, un ajuste oclusal puede normalizar la relación con el antagonista.
• Situación II: Movilidad incrementada de un diente con anchura incrementada del ligamento periodontal y altura reducida del hueso alveolar. Si la causa son fuerzas horizontales excesivas, reducir o eliminar estas fuerzas mediante ajuste oclusal puede estabilizar el diente.
• Situación III: Movilidad aumentada de un diente con altura reducida del hueso alveolar y anchura normal del ligamento periodontal. En este caso, el ajuste oclusal no produce la normalización del ligamento periodontal.
• Dientes jóvenes con pulpas grandes (en el caso de férulas incisales de alambre y composite con túnel intracoronario).

Tipos de Férulas Dentales

Existen diferentes tipos de férulas dentales, que se clasifican según su ubicación (extracoronarias o intracoronarias) y el material con el que están fabricadas:

Férulas Extracoronarias

Son aquellas que se colocan en la superficie externa de los dientes.

• Férulas de composite:
  • Ventajas: Método reversible, tratamiento conservador, buena solución a corto o medio plazo, alto grado de satisfacción de los pacientes.
  • Inconvenientes: Problemas de mantenimiento, carencia de resistencia ante fuerzas de cizallamiento, resultados impredecibles.
• Férulas de alambre y composite:
  • Ventajas: Método reversible, tratamiento conservador, flexibilidad que permite cierto grado de desplazamiento de los dientes.
  • Inconvenientes: Cambios en la guía anterior, problemas oclusales, peor estética que las de resina.
  • Indicaciones: Sector anterior y posterior, lingual o vestibular.
  • Contraindicaciones: Presencia de diastemas.
• Férulas con composite y una red de polietileno entretejido reforzado:
  • Ventajas: Técnica sencilla y conservadora.
• Férulas de rejilla metálica y composite:
  • Ventajas: Técnica sencilla, tratamiento conservador en una única sesión, reversible, temporal y de estética aceptable.
• Férulas de fibra de vidrio y composite (CRF):
  • Ventajas: Buenas propiedades ópticas, permite capas finas de composite, alta fuerza y rigidez, poco voluminoso, unión íntima con la resina, muy estable.
  • Inconvenientes: Puede no adaptarse bien a los contornos de la arcada y formas dentales.
  • Indicaciones: Método extracoronal o intracoronal en lingual de dientes anteriores y oclusal de posteriores. Permite corregir dientes en malposición o rotados.
  • Contraindicaciones: En maxilar.
• Férulas de monofilamentos de nylon, pins y composite:
  • Ventajas: Mayor estética en zonas con diastemas y resistencia al estrés gracias al nylon.
• Férulas extracoronarias íntegramente de alambre:
  • Ventajas: Técnica sencilla, tratamiento conservador y reversible.
  • Inconvenientes: No puede ser empleado en ferulizaciones permanentes, predisposición a la caries e irritación de tejido blando ante mala técnica.
  • Indicaciones: Ferulización provisional en sector anterior hasta premolares.

Férulas Intracoronarias

Son aquellas que se colocan dentro de los dientes, requiriendo una preparación previa.

• Férulas intracoronarias de alambre y composite:
  • Ventajas: Férula fija rígida con reducción mínima de las piezas, poco voluminosas, buena estabilidad y estética aceptable, fácil reparación, económico.
  • Inconvenientes: Contornos interproximales no siempre lisos, pérdida de estructura dental, posibles complicaciones pulpares.
  • Indicaciones: Provisional, estabilización de un diente con grave compromiso periodontal, puente con la corona natural como póntico.
  • Contraindicaciones: Preferible la ausencia de diastemas, alta susceptibilidad a la caries.
• Férulas incisales de alambre y composite y con túnel intracoronario:
  • Ventajas: Sistema rígido que inmoviliza los dientes unos respecto de otros.
  • Inconvenientes: Diferencia entre la movilidad natural de los dientes y el sistema rígido produce paridad de cemento y el fracaso posterior.
  • Indicaciones: Se realiza cuando al mismo tiempo se elimina uno de los dientes.
  • Contraindicaciones: En dientes jóvenes con pulpas grandes.

Otros Tipos de Ferulización

• Retenedores metálicos segmentados, cementados con resina:
  • Ventajas: Son semirrígidos y estéticos. Su baja descementación ofrece la consiguiente predictibilidad de éxito a largo plazo.
• Puente Maryland:
  • Ventajas: Tratamiento conservador que exige mínima preparación, márgenes supragingivales garantizan la salud periodontal, estética favorable, coeficiente de expansión térmica similar al del diente, rígido y resistente a fractura y corrosión.
  • Inconvenientes: Sensible a la técnica, puede presentar inconvenientes para adaptar el metal colado a los dientes debido a la movilidad dental en la toma de impresiones y cementado. El punto más vulnerable es la unión entre metal y resina-composite que produce la descementación de la férula aunque puede volver a cementarse.
  • Indicaciones: Ferulizaciones permanentes, sustitución dentaria de uno o más incisivos y la estabilización mecánica de los dientes anteriores con ligera movilidad (grados 1 y 2 de Miller).
• Puente fijo convencional:
  • Ventajas: Máxima eficacia y estabilidad a largo plazo. Sustituye dientes perdidos mejorando la estética y la función. Tallado poco agresivo si se usan ataches o cofias. Elevado número de éxitos en pacientes con avanzada pérdida de soporte.
  • Desventajas: Complejidad técnica. Requiere paralelización de pilares que implican severo tallado y endodoncias. Como consecuencia es poco conservador ya que exige extensa preparación durante la cual pueden producirse necrosis pulpares. Se dan problemas de fracturas de pilares ante mal diseño de la oclusión. Se dificulta la higiene complicándose entonces la obtención de resultados estéticos. Posibilidad de fallos del cemento por los movimientos de los pilares produciendo filtración por caries. Carencia de retención, por lo que se necesita aumentar la retención mediante postes y pernos intrarradiculares en dientes endodonciados.

Clasificación según material del puente fijo convencional:

• Totalmente cerámico:
  • Ventajas: Morfología y estética óptimas. Estabilidad del color y propiedades ópticas semejantes a la dentición natural. Alta resistencia mecánica y mala conductividad de los cambios térmicos sirviendo de aislante. Fácil limpieza.
  • Desventajas: Tallado agresivo que en dientes jóvenes puede comprometer la vitalidad pulpar. Imposibilidad de enmascarar el color del sustrato subyacente. Si el patrón de cera pesa más de 1 gramo no se podrían construir en una sola inyección las cofias ferulizadas. Exigen conectores más amplios para evitar fracturas (16 mm2). No absorbe fuerzas oclusales. Carencia de estudios clínicos que confirmen el pronóstico de este tipo de ferulizaciones.
  • Indicaciones: Movilidad grado 1 de Miller.
  • Contraindicaciones: Dientes teñidos. No se pueden ferulizar más de 4 dientes.
• Metal-cerámico:
  • Las restauraciones galvanoformadas son aquellas estructuras de metales nobles que mediante electrólisis pueden recibir incrustaciones con recubrimiento cerámico.
  • Ventajas: Ajustan mejor que las restauraciones ceramometálicas convencionales (70 micras) al evitarse los errores de las técnicas de colado (15-20 micras). El uso de metales nobles evita irritaciones o tinciones de la encía marginal. Mejor biocompatibilidad. El reducido espesor de la cofia metálica (0,2 mm) permite tallados menos agresivos. Permite la unión por láser de 2 tramos curvos. Supervivencia en un alto porcentaje a largo plazo. Los dientes ferulizados con acrílico no sufren una reducción de la movilidad significativa, mientras que los cementados con prótesis metalocerámicas sí.
  • Desventajas: Problemas de ajuste producidos por las contracciones durante el colado, tinciones gingivales y falta de estética.
  • Indicaciones: Ferulización fija permanente en sectores posteriores.
• Coronas telescópicas:
  • Ventajas: Alta precisión y buena tolerancia tisular. La pérdida de un pilar no supone un problema. Las cofias metálicas pueden ser soldadas o pueden permanecer como unidades individuales en las que la ferulización es proporcionada por la superestructura. Aporta mayor retención en coronas cortas aisladas o en preparaciones estrechas. El paralelismo de dientes inclinados se obtiene por el ajuste de las paredes axiales de las preparaciones para las cofias. La ferulización periodontal de arco completo se obtiene en segmentos pequeños. Las prótesis removibles sobre coronas telescópicas en pacientes periodontales no perjudican el periodonto de los dientes pilares.
  • Inconvenientes: La retención entre cofia y diente debe ser mayor que la retención entre la superestructura y cofia. Difícil ajuste entre los márgenes de la superestructura y las líneas de terminación de la cofia. Limitaciones estéticas en áreas anteriores debido al volumen de los modelos dobles. Elevado coste. Langer Y y Langer A desaconsejan la estabilización con prótesis fija, por el alto riesgo de fracaso de los pilares.
  • Indicaciones: Mantenimiento de piezas hipermóviles y dientes con pronóstico reservado ya que pueden ser extraídos convirtiendo en póntico la corona de anclaje. Espacios desdentados posteriores amplios en pacientes reacios a llevar prótesis parcial removible. Pilares remanentes deficientes y de escasa altura que contraindican una estructura total cementada definitivamente. Pilares ya tratados endodónticamente posibilitando la reendodoncia futura.
• Prótesis parcial removible convencional:
  • Ventajas: Dientes de anclaje cortos. Eficacia ferulizadora transversal si la prótesis es bilateral. Asentará de forma pasiva.
  • Inconvenientes: Los problemas de ajuste de los retenedores hacen muy impredecible la dirección de las cargas. El momento de fuerza podría conducir, con el tiempo, a la extracción de algunos dientes (Nyman y Lindhe, 1979). Requiere un conector mayor muy rígido y amplio que respete los tejidos marginales para transmitir las fuerzas al mayor número de dientes pilares posible. Para no dañar los dientes pilares periodontales, requiere de ganchos no retentivos supraecuatoriales cuya finalidad será sólo estabilizadora. La desventaja es su proximidad al tejido gingival. Requiere el tallado de un mayor número de planos guía para estabilizar mesiodistalmente los dientes.
• Prótesis mixta con ataches:
  • Ventajas: Tal vez, la forma más usada es la de dispositivos de precisión con paredes paralelas en los que el macho se introduce dentro de la ranura hembra.
• Sobredentaduras:
  • Ventajas: Combinación fiable (restauración parcial con barra) que proporciona una estabilidad lateral insuperable y en la que la dentadura parcial con barra se mantiene en una posición perfecta.
  • Indicaciones: Casos de movilidad avanzada y escasos dientes.

Higiene y Cuidado de las Férulas

La higiene es fundamental para el éxito de la ferulización. En el caso de llevar alambre, pueden quedarse muchos restos de alimentos y placa a su alrededor y en la encía. En cuanto a los retenedores removibles, es aconsejable su limpieza con un cepillo de dientes diferente al que se emplea para la higiene bucodental, agua y jabón neutro cada vez que se quiten de la boca. Conviene secarlos tras su lavado. De esta manera, se evita que se acumulen restos de sarro y saliva, así como el mal olor.

Además, es importante realizar visitas dentales regulares, cada tres o seis meses, para mantener la férula y asegurar el cuidado dental apropiado.

Consideraciones Adicionales

Antes de realizar una ferulización, es fundamental tratar la enfermedad periodontal de las encías, eliminando la placa bacteriana mediante raspado y alisado radicular. En casos avanzados, puede ser necesario un procedimiento con colgajo quirúrgico.

En algunos casos, la ortodoncia puede ser recomendada para mejorar la posición de los dientes y facilitar la ferulización.

Si la ferulización no es suficiente, el tratamiento de implantes dentales puede ser una opción a considerar.

La elección del tipo de férula dependerá de las necesidades específicas de cada paciente, y deberá ser realizada por un profesional de la salud bucal.

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