La sonrisa es una de las expresiones más comunes del ser humano como muestra de satisfacción, alegría o felicidad. Cuando es armónica, el individuo eleva el labio superior (no más arriba de la línea gíngivodentaria), lo que origina un aspecto estéticamente agradable.
Sin embargo, algunas personas muestran la encía por encima de la base de los dientes, lo que produce un aspecto antiestético que hace que frecuentemente eviten sonreír o se cubran la boca con la mano o con algún objeto para no hacer evidente el problema. Por tanto, la sonrisa gingival repercute negativamente en el individuo alterando la espontaneidad de su expresión facial y en algunas ocasiones desencadenando complejos de conducta.
¿Qué es el Vestíbulo de la Boca?
El vestíbulo de la boca, también conocido como vestíbulo bucal, es una cavidad o espacio en la cavidad oral, situada entre los dientes, las encías y los labios o las mejillas.
El vestíbulo de la boca desempeña un papel importante en el habla, la masticación, la deglución y la protección de las estructuras dentales y periodontales. Además, contribuye a la estabilidad de los labios y las mejillas y al mantenimiento de la humedad adecuada en la cavidad oral.
Anatomía del Vestíbulo Bucal
El vestíbulo de la boca se extiende desde la comisura labial, donde se unen los labios superior e inferior, hasta el área de los molares posteriores. Está delimitado por los labios anteriormente, las mejillas lateralmente, y los dientes y las encías internamente.
Funciones del Vestíbulo Bucal
- Facilitar el paso de alimentos, saliva y aire hacia y desde la cavidad oral.
- Proteger las estructuras dentales y periodontales de lesiones mecánicas y térmicas.
- Mantener un entorno húmedo y limpio en la cavidad oral.
Salud Bucal y el Vestíbulo
La salud del vestíbulo de la boca es fundamental para la salud bucal en general. Las enfermedades periodontales, las infecciones, las úlceras bucales, el cáncer oral y otros trastornos pueden afectar al vestíbulo de la boca y provocar síntomas como dolor, inflamación, sangrado y dificultad para hablar, masticar y tragar.
Clasificación de la Sonrisa Gingival
Peck et al. describieron la sonrisa gingival como la exposición de la encía sobre los incisivos centrales superiores durante una sonrisa amplia; otros autores toman como parámetro de referencia 2 mm de exposición gingival.
Consideramos que existe sonrisa gingival cuando hay exposición de la encía de más de 2 mm; para tal efecto, proponemos clasificar esta alteración en 3 grados según la magnitud del defecto:
- Grado I (leve): 2-4 mm de exposición del borde dentogingival.
- Grado II (moderada): 4-6 mm de exposición.
- Grado III (severa): 6 o más mm de exposición.
En la etiología de la sonrisa gingival intervienen factores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos y su combinación explica en gran parte el origen del defecto.
El factor esquelético involucrado es el exceso de crecimiento vertical del maxilar superior. Peck et al. consideraron que la relación entre la longitud del labio superior y la altura de la corona clínica de los incisivos superiores influye significativamente en el origen de la sonrisa gingival.
Algunos autores sugieren que la edad influye de alguna manera en el origen de la sonrisa gingival. Tjan y cols. presentan una prevalecía del 11 % de sonrisa gingival en una población de hombres y mujeres de 20 a 30 años de edad en la ciudad de Los Ángeles, California (EEUU).
Otros autores consideran que la posición del labio superior tiende a ser más baja con la edad, y por consiguiente, la prevalencia de sonrisa gingival es menor en edades más avanzadas.
Evolución de las Técnicas de Corrección
Ya durante el Renacimiento se describieron algunas técnicas para corregir el labio superior corto ocasionado por problemas de tipo traumático, congénito, etc. En 1643 se menciona la sección del frenillo del labio superior y durante los siglos XVIII y XIX se planteó la extracción de los dientes como posible solución para la sonrisa gingival.
En 1979 Lintton y Fournier desarrollaron una técnica simple para corregir la sonrisa gingival consistente en la resección de la mucosa del labio superior en forma de elipse, aproximando y suturando los bordes; los resultados fueron poco satisfactorios y todos los pacientes tratados con este procedimiento requirieron una segunda operación que consistió en miomectomía y nueva resección de mucosa gingival.
El tratamiento clásico, hasta hace poco, incluía manipulación quirúrgica del labio superior; sin embargo dejaba como secuela un labio corto que en ocasiones incrementaba la sonrisa gingival. Estos procedimientos estaban dirigidos a corregir la patología existente empleando técnicas laboriosas que dejaban cicatrices visibles y, muchas veces, un nuevo problema que resolver en el aspecto estético.
Kawamoto propuso para pacientes con síndrome de cara larga una osteotomía tipo Lefort I del maxilar superior, con la que se corrige la altura vertical de la cara y consecuentemente, la sonrisa gingival.
En 1983 Miskinyar describió un procedimiento en el que se incide de manera transversal el fondo de saco gíngivolabial, se localiza el músculo elevador del labio superior y se secciona por debajo de su inserción ósea, evitando la tracción que ejerce sobre el labio superior. Consideramos que dicha operación altera de manera notable el movimiento del labio superior y la expresión facial.
Proponemos una variante quirúrgica para la corrección de la sonrisa gingival que mantiene la movilidad del labio superior sin dejar cicatrices visibles y conserva la estética facial. Dicha técnica consiste en liberar de su inserción ósea los músculos elevadores del ala de la nariz y del labio superior (fascículos común y propio) para insertarlos en un plano más inferior (Fig. 1). Esto hará descender el labio, que por otro lado conservará su integridad y su función.
Nos enfocamos particularmente hacia el tratamiento de aquellos pacientes en los que la sonrisa gingival deriva principalmente de la alteración de los tejidos blandos, de factores dentales y pacientes con alteración esquelética de grado leve que no están interesados en corregir el problema esquelético de fondo.
La variante quirúrgica que presentamos mejora el aspecto de su sonrisa.
Metodología y Técnica Quirúrgica
Hemos tratado 15 pacientes de sexo femenino, cuyo rango de edad osciló entre los 17 y los 38 años, con un promedio de 21 años. En 7 pacientes practicamos conjuntamente corrección de la sonrisa gingival y rinoplastia y en 8, corregimos exclusivamente la sonrisa gingival.
El diagnóstico de sonrisa gingival se realizó en base a la exploración física complementada con estudios radiográficos y cefalométricos.
Las pacientes se dividieron según el defecto que presentaban de acuerdo a la clasificación expuesta anteriormente:
- Grado I (8 pacientes)
- Grado II (5 pacientes)
- Grado III (2 pacientes)
El protocolo quirúrgico incluyó: historia clínica completa, exploración del grado y causa de la sonrisa gingival, modelos dentales y fotografías clínicas. Después del procedimiento se valoró la sonrisa mediante una "sonrisa amplia" y fotografías para control a mediano y largo plazo.
La cirugía se realizó en todos los casos bajo anestesia local y sedación. Para la infiltración anestésica local empleamos lidocaína al 1 % con epinefrina 1: 100, 000. Previa asepsia y antisepsia infiltramos la solución en el fondo de saco vestibular superior a nivel de la zona subnasal; posteriormente realizamos una incisión de aproximadamente 3 cm, dejando una ceja de 3 mm de mucosa por encima del surco gingival, lo cual facilita el cierre de la herida.
A continuación, iniciamos disección subperióstica que incluyó la pared anterior del seno maxilar, el borde infraorbitario y malar, evitando dañar el nervio infraorbitario. Localizamos la base de inserción de los músculos elevador común del ala nasal y del labio superior y del elevador propio del labio superior, que fueron liberados de su inserción ósea. A las pacientes a las que solamente se les corrigió la sonrisa gingival, se les solicitó que sonrieran para corroborar la ubicación de dichos fascículos y facilitar su desinserción (Fig. 1 y 2).
Posteriormente, identificamos el haz nasolabial y el fascículo incisivo que son prolongaciones del músculo semiorbicular superior (Fig. 3), los liberamos de su inserción para reinsertarlos al periostio justo por debajo de la espina nasal anterior, aplicando dos puntos de sutura (vicryl 3-0). Finalmente, verificamos el sangrado y realizamos cierre de la mucosa en forma de V-Y con vicryl 4-0 (Fig. 4). No fue necesaria la colocación de drenajes en ninguno de los casos.
Prescribimos Cefalexina 500 mg vía oral cada 8horas de manera profiláctica, un día antes del procedimiento y 2 días después del mismo.
Resultados Obtenidos
En 7 de las 15 pacientes realizamos cirugía estética de nariz además de corrección de la sonrisa gingival y restauramos el ángulo nasolabial según las proporciones ideales, con el propósito de no influir en el resultado final.
El periodo de recuperación postoperatorio fue de 2 a 3 semanas. En los 8 pacientes restantes tratamos exclusivamente la sonrisa gingival y su periodo de recuperación fue de 1 a 2 semanas.
Los resultados fueron satisfactorios en todos los casos. El seguimiento postoperatorio ha sido de 4 años en 2 de las pacientes del grupo, de 3 años en 11 pacientes y de 1 año en otras 2.
La exploración física demostró la limitación del ascenso del labio superior al sonreír, corrigiendo así la sonrisa gingival (Fig. 5 y 6). No hubo complicaciones postoperatorias ni otros problemas relacionados con la herida quirúrgica.
Discusión
Las pacientes con labio corto como defecto estético único, son un motivo de consulta frecuente para el cirujano plástico y maxilofacial. Muchos de estos pacientes consideran este defecto solamente como una variación anatómica sin importancia, pero se sabe que en otros impacta de manera significativa sobre su personalidad y autoestima, al mismo tiempo que altera la espontaneidad de su sonrisa natural.
Kawamoto, en 1982, diseñó un método para corregir la sonrisa gingival producida por el crecimiento óseo vertical excesivo (síndrome de cara larga), disminuyendo la altura vertical del tercio medio facial con el reacomodo espontáneo de los músculos involucrados. En este tipo de deformación, la sola manipulación de los tejidos blandos es insuficiente para corregir el problema.
En 1983 Miskinyar propuso la miomectomía de los músculos elevadores del labio superior, pero la técnica era destructiva y ocasionaba alteraciones sensitivas y motoras.
En la técnica descrita por Litton y Fournier se reseca una porción de mucosa en forma de elipse para corregir el grado leve de sonrisa gingival y para grados severos se complementa con desinserción de los músculos elevadores del labio superior. Pero se observó que esta operación es insuficiente, ya que con ella se obtiene mejoría temporal que requiere intervenciones adicionales.
Ezquerra y cols. señalan que el aspecto más relevante para la corrección del defecto es identificar las variables que lo originan.
La técnica que presentamos en nuestro estudio, además de la reinserción de los músculos elevadores del labio superior, agregó la liberación del haz nasolabial y del fascículo incisivo del músculo semiorbicular superior, que luego son fijados en la línea media, por debajo de la espina nasal anterior. Esta maniobra incorpora mayor cantidad de tejido y limita aun más el ascenso del labio superior (Fig. 3).