La osteonecrosis de mandíbula (ONM) se ha asociado al uso prolongado de bifosfonatos, aunque su incidencia en pacientes con osteoporosis es muy baja (entre 1/10.000 y 1/100.000 pacientes por año). Entre los factores de riesgo de ONM mientras se toman bisfosfonatos se incluyen las extracciones dentales.
Bifosfonatos y Osteonecrosis Maxilar
A pesar de ser fármacos muy eficaces, en los últimos años se ha constatado un aumento en el número de casos clínicos en los que el uso de los bifosfonatos se relaciona con la osteonecrosis de los maxilares. En un alto porcentaje de pacientes que han recibido este medicamento, se han descrito casos de necrosis ósea después de recibir tratamiento dental quirúrgico como la colocación de implantes dentales, tratamientos periodontales invasivos, exodoncias, regularización ósea…
En la actualidad se podría hablar, al menos académicamente, de dos entidades de ONM: las osteonecrosis en relación con la administración intravenosa de estos medicamentos, y las osteonecrosis en relación con la administración por vía oral.
Mecanismo de acción de los bifosfonatos
Estos fármacos actúan suprimiendo y reduciendo la reabsorción ósea por los osteoclastos.
En la enfermedad de Paget, la cual se caracteriza por una actividad excesiva de los osteoclastos, los bifosfonatos actúan normalizando las tasas de remodelación ósea. Existe una menor frecuencia de fracturas óseas en personas tanto osteoporóticas como con enfermedad de Paget tratadas con bifosfonatos.
Factores de Riesgo según la SECIB
Factores de Riesgo que se relacionan con las OMRB según la SECIB:
- Los pacientes con mieloma múltiple tienen el mayor riesgo de presentación de OMRB el cual se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad.
- Las osteonecrosis suele presentarse en pacientes que han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años.
- La utilización de aminobisfosfonatos intravenosos para las indicaciones clásicas de los orales (osteoporosis, prevención de fracturas de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, durante tres años), parece tener el mismo comportamiento con respecto a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales.
Síntomas y Desarrollo de Lesiones
Las lesiones suelen desarrollarse en zonas en las que se ha realizado una cirugía, incluyendo extracciones, apicectomías, cirugías periodontales y colocación de implantes dentales; pudiendo extenderse en caso de no tenerlas controladas y bajo tratamiento.
Entre los síntomas de la osteonecrosis se destaca el dolor (aunque puede también ser indolora), la inflamación de los tejidos blandos, la exposición ósea, la movilidad de los dientes y eventualmente drenaje perilesional.
Se ha descrito como muy positivo y favorecedor para la cicatrización el hecho de conseguir el cierre primario de los tejidos blandos durante el cierre de la herida quirúrgica.
Tratamiento de la Osteonecrosis
Es muy importante realizar una historia médica y odontológica detallada antes de iniciar cualquier tratamiento quirúrgico. Los pacientes que reciben bifosfonatos por vía intravenosa no son candidatos fiables a la colocación de implantes dentales.
Se realiza normalmente mediante un mínimo desbridamiento óseo, eliminando los restos de hueso necrótico así como la reducción de los bordes agudos.
Estadios de la Osteonecrosis y Tratamiento
Osteonecrosis en relación con Bisfosfonatos. Tratamiento de la patología instaurada:
- Estadio 1: exposición de hueso necrótico, asintomática y sin signos de infección
- Realizar radiografías periapicales.
- Realizar una ortopantomografía.
- Realizar una TC/RM.
- Aplicar colutorio de clorhexidina al 0,12% tres veces al día.
- Control evolutivo al mes:
- Mejoría o resolución: sugerir al especialista correspondiente la restauración del aminobisfosfonato si la situación clínica del paciente lo aconseja.
- Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de infección: aplicar el tratamiento de estadio 2.
- Estadio 2: exposición de hueso necrótico, en pacientes con dolor y signos de infección.
- Realizar radiografías periapicales.
- Realizar una ortopantomografía.
- Aplicar colutorio de clorhexidina al 0,12% tres veces al día.
- Administrar antibioterapia oral de manera empírica: (en muchos casos no se dispone de antibiograma)
- Primera indicación: Amoxicilina/ ácido clavulánico 2000/125 mgrs. cada 12 horas, durante 15 días.
- En los protocolos americanos: Penicilina VK 500 mgrs.
- Alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada 24 horas, durante 15 días
- Solicitar estudio complementario: TC/RM (aunque se disponga de estudio previo)
- Control evolutivo al mes:
- Desaparición del dolor, desaparición de los signos inflamatorios: pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el bifosfonato.
- Persistencia o agravamiento de la sintomatología: valorar la necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3.
- Estadio 3: exposición de hueso necrótico, en pacientes con dolor, signos de infección y evidencia clínica o radiográfica de secuestro óseo u otra complicación.
- Realizar radiografías periapicales.
- Realizar una ortopantomografía.
- Realizar una TC/RM.
- Aplicar colutorio de clorhexidina al 0,12% tres veces al día.
- Control evolutivo a los 15 días:
- Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los antiinflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre los dientes remanentes.
- Control evolutivo al mes:
- Evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el bifosfonato.
- Evolución desfavorable: Programar nueva cirugía, igualmente conservadora bajo anestesia local. Desbridamiento.
Recomendaciones Prácticas
Nuestras recomendaciones prácticas serían:
- Fresar sin grandes cambios de diámetro de fresa.
Consideraciones sobre Denosumab
Entre las recomendaciones propuestas en la actualización de 2022 de una guía de práctica clínica (GPC) británica sobre la prevención y el tratamiento de la osteoporosis(1) encontramos:
- Evitar la suspensión no planificada de denosumab porque puede aumentar el riesgo de fractura vertebral, por lo que no debería suspenderse el tratamiento sin considerar una terapia alternativa (recomendación fuerte)*.
- Si se interrumpe el tratamiento con denosumab, se recomienda la infusión IV de 5 mg de AZ 6 meses después de la última inyección de denosumab, y la monitorización posterior (a los 3 y 6 meses) de los niveles séricos del telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (conocido por el acrónimo CTX) guiará el momento de continuar con el tratamiento (recomendación fuerte)*.
- Cuando no sea posible monitorizar el CTX sérico, considerar una infusión IV adicional de AZ 6 meses después de la primera dosis de AZ (recomendación condicional)*.
Se ha demostrado que el alendronato oral mantiene la DMO después de suspender el denosumab. Puede iniciarse seis meses después de la última dosis de denosumab y se debería continuar durante al menos uno o dos años. El AZ vía IV probablemente también sería efectivo y podría ser más conveniente para algunos pacientes.
Concretamente propone administrar una infusión de AZ (5 mg) de seis a siete meses después de la última dosis de denosumab y medir el CTX sérico en ayunas tres y seis meses después de la infusión; si el valor del marcador de resorción ósea CTX es >350 pg/ml considera que los pacientes pueden requerir una segunda infusión de AZ (5 mg) de tres a seis meses después de la primera infusión.
En pacientes con tratamiento a largo plazo con denosumab (> 2,5 años) y/o con alto riesgo de fracturas (por ejemplo sería el caso de una paciente con fracturas vertebrales previas) el tratamiento de elección sería el AZ, comenzando 6 meses después de la última inyección de denosumab. Tras la infusión de AZ se medirían los marcadores de recambio óseo a los 3 y 6 meses y se consideraría repetir la infusión de AZ en caso de marcadores de recambio óseo persistentemente elevados.
OSTEONECROSIS en Maxilares: ¿Son peligrosos los BIFOSFONATOS?
Protocolo de Actuación ante Pacientes en Tratamiento con Bifosfonatos
Existe un consenso por parte de la comunidad científica en la necesidad de informar a todo paciente en tratamiento con bifosfonatos de los posibles riesgos que de estos pudieran derivarse.
Se puede agrupar a los pacientes en función de si van a comenzar con el tratamiento o por el contrario si están bajo el mismo en el momento de realizar la extracción.
Pacientes Antes de Recibir Tratamiento con Bifosfonatos
En aquellos casos de pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento con bifosfonatos resulta imprescindible que sean examinados clínica y radiológicamente de forma minuciosa ya que de este modo se ha observado una disminución significativa del riesgo de osteonecrosis.
En estos casos aconsejan realizar tartrectomías así como instruir al paciente para que lleve una higiene oral rigurosa y realizar todos aquellos tratamientos conservadores pertinentes así como la extracción de los dientes no viables o con un pronóstico incierto e incluso la colocación de implantes si así se requiere. Además se aconseja retrasar el inicio del tratamiento hasta que la zona de la extracción esté bien cicatrizada.
Pacientes en Tratamiento con Bifosfonatos
La suspensión del bifosfonato de tipo oral para la realización de una exodoncia ha generado mucha controversia. En la actualidad se considera que aquellos pac...
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