La columna vertebral es un sistema complejo compuesto por elementos rígidos (vértebras) y elementos elásticos (discos vertebrales), cuya función de soporte y protección es reforzada por ligamentos, discos y músculos. Este artículo se centra en la anatomía de las carillas articulares cervicales y su relevancia en el contexto del dolor cervical y cefalea cervicogénica.
El atlas (C1) y el axis (C2) son vértebras cervicales atípicas. La primera vértebra cervical se llama Atlas en recuerdo al mítico titán griego que fue castigado por Zeus a llevar la tierra sobre sus espaldas; el atlas soporta el globo del cráneo.
El atlas, a través de su cóndilo, permite mover la cabeza hacia arriba y abajo. El axis posee una parte diferenciada llamada diente o apófisis odontoides, que originalmente era el cuerpo del atlas. Esta estructura se articula con la careta anterior del atlas, formando una articulación crucial para los movimientos finos de la cabeza.
Atlas (C1) y Axis (C2)
Anatomía Básica del Atlas
El Atlas: anatomía básica Carece de cuerpo y forma un anillo más ancho transversalmente que consiste en:
- Arco anterior (con su tubérculo anterior -exterior- y fosita del diente -interior-).
- Arco posterior (más largo y curvado, con un pequeño tubérculo posterior -rudimento de la apófisis espinosa-).
- Masas laterales (salientes óseas laterales -al arco anterior- y ovaladas para el soporte del cráneo en ausencia del cuerpo vertebral mediante sus caras articulares superiores -articulación con occipital- e inferiores -articulación con axis-).
- Apófisis transversas perforadas por el agujero transverso para el paso de las arterias y venas vertebrales. Proyectadas lateralmente y fácilmente palpables presionando entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides.
- Surco para el paso de la arteria vertebral y primer nervio espinal; es poco profundo.
El agujero vertebral que forma el anillo del atlas es relativamente grande.
Anatomía Básica del Axis
Desde su cuerpo proyecta hacia arriba una apófisis odontoides (diente) que deriva del rudimento del original cuerpo del atlas y que sirve de pivote de rotación entre C1 y C2. La apófisis tiene una cara articular anterior (que articula con la fosita del diente del atlas) y una posterior (por dónde transcurre el ligamento transverso). Lateralmente al origen del odontoides a ambos lados, se encuentran las caras articulares superiores que articulan con el atlas y lateralmente a estas caras, se hallan las apófisis transversas que tienen también un agujero para el paso de los vasos vertebrales. La cara articular inferior articula con la tercera vértebra cervical formando la primera articulación con disco intervertebral de la columna vertebral. Las láminas y pedículos son más gruesos que en otros niveles cervicales y se fusionan posteriormente en una apófisis espinosa bífida y fuerte que supone un importante punto de inserción de varios músculos. El agujero vertebral del axis es más pequeño que el del atlas.
Anatomía Básica del Occipital
Se denominará el occipital como C0. Los dos cóndilos occipitales se hallan laterales y anteriores al agujero magno y articulan con las caras articulares superiores del atlas. El agujero magno (occipital) o foramen magnum está situado en paralelo con el atlas (parte inferior del occipital), lo que facilita el bipedismo. Pone en comunicación la cavidad craneal con el raquis y da paso al tronco encefálico. El agujero magno es mayor al del atlas y axis.
Articulaciones Atlantoaxial y Atlantooccipital
La articulación atlantoaxial consta de tres articulaciones sinoviales:
- Dos articulaciones laterales (atlantoaxiales laterales), formadas por las caras articulares inferiores de las masas laterales del atlas y las caras articulares superiores del axis.
- Una articulación central (atlantoaxial media), formada por la cara articular anterior del diente del axis y la fosita del diente del atlas, así como por la cara articular posterior del diente y el ligamento transverso del atlas.
Estas articulaciones permiten un amplio rango de movimiento rotacional entre C1 y C2.
Articulación Atlantoaxial
Ligamentos de la Columna Vertebral
Los cuerpos vertebrales están unidos por el ligamento longitudinal anterior (LLA) por delante y por el ligamento longitudinal posterior (LLP) por detrás. Los arcos vertebrales están unidos por los ligamentos amarillos. El ligamento más superficial que salta de una espinosa a otra es el ligamento supraespinoso.
- Ligamento Longitudinal Anterior (LLA): Une los cuerpos vertebrales por delante.
- Ligamento Longitudinal Posterior (LLP): Une los cuerpos vertebrales por detrás.
- Ligamentos Amarillos: Unen los arcos vertebrales.
- Ligamento Supraespinoso: El más superficial, une las apófisis espinosas.
Carillas Articulares
Las facetas cervicales están formadas por la carilla inferior de la vértebra superior y la carilla superior de la vértebra inferior. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso y reforzada por ligamentos y la cápsula articular. La cápsula, en su porción anterior y medial, contacta con el foramen vertebral y la raíz nerviosa.
La orientación de las articulaciones es de 45° en el plano coronal y ligeramente oblicuas en dirección craneocaudal. El receso lateral de la articulación permite el acceso de la cánula durante las infiltraciones.
Inervación de las Carillas Articulares
Las carillas articulares están ricamente inervadas por ramas procedentes del ramo dorsal de la raíz nerviosa correspondiente y de los ramos inmediatamente superior e inferior. La inervación de cada articulación facetaria es multisegmentaria, involucrando al menos dos niveles. En la región cervical, la raíz nerviosa se nombra por la vértebra inferior, por ejemplo, la raíz C4 emerge entre las vértebras C3 y C4.
La arteria vertebral comparte espacio físico con la raíz nerviosa en el agujero intervertebral, situado anterior y medial a la articulación facetaria. Es crucial evitar una dirección demasiado anterior y medial de la cánula durante el bloqueo para prevenir lesiones vasculares.
Bloqueo de las Carillas Articulares Cervicales
El bloqueo de las carillas articulares cervicales se utiliza tanto como método diagnóstico-terapéutico para el dolor cervical y la cefalea cervicogénica, como para el tratamiento del síndrome facetario.
Indicaciones:
- Diagnóstico y tratamiento del dolor cervical y cefalea cervicogénica.
- Síndrome facetario: Dolor en la región axial irradiado a la región occipital, cintura escapulohumeral y miembro superior sin patrón radicular. A la exploración, se observa disminución de la movilidad del cuello y dolor a la presión de las facetas afectadas.
- Causa traumatológica: Síndrome del latigazo cervical.
- Causa degenerativa: Artritis y artrosis de la columna cervical.
Contraindicaciones:
- Trastornos de la coagulación.
- Negativa del paciente.
- Embarazo.
- Alergia a los componentes utilizados.
- Distorsiones o alteraciones anatómicas que dificulten el acceso.
Técnica:
El procedimiento se realiza con control radiológico para asegurar la precisión y minimizar los riesgos. Se exploran las facetas afectadas mediante palpación para identificar las áreas dolorosas. Se bloquean la faceta afectada, la superior y la inferior.
La sedación es opcional. El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio.
Material Necesario:
- Intensificador de imágenes.
- Aguja espinal 22, 31/2.
- Jeringuillas de 2 y 5 ml.
- Aguja 25 G.
- Cánula punción venosa 20 G.
- Llave de 3 pasos.
Fármacos Utilizados:
- Lidocaína 1%.
- Contraste omnitrast 240.
- Bupivacaína 0,25%.
- Ropivacaína 0,2%.
- Dexametasona 4 mg.
- Midazolam 1-2 mg.
Posición del Paciente:
El bloqueo se puede realizar en dos posiciones: lateral y prona.
- Lateral: Paciente en decúbito lateral con el lado afectado en posición superior y una almohadilla debajo de la cabeza para facilitar la extensión del cuello.
- Prona: Se realiza cuando no se dispone de intensificador de imágenes biplano o arco en C.
Bajo control radiológico, se introduce la cánula hacia el espacio articular, evitando la dirección anterior y medial. Se inyectan 0,1-0,3 ml de contraste para confirmar la correcta posición. Para el bloqueo diagnóstico se inyecta 0,5-1 ml de lidocaína al 1%. Si el bloqueo diagnóstico es positivo, se puede realizar un bloqueo terapéutico con dexametasona y bupivacaína o ropivacaína.
Complicaciones:
Aunque la técnica es segura, las complicaciones pueden derivarse de la localización de la cánula y de los fármacos utilizados. Estas pueden incluir hemorragia, punción dural o medular, infección, inyección intravascular, anestesia espinal, rotura de la cápsula articular y efectos secundarios por el corticoide.
Es crucial evitar la infiltración inadvertida de corticoide depot intravascular debido a riesgos neurotóxicos graves. La inyección del anestésico en la arteria vertebral puede producir convulsiones y coma.
Columna Cervical (Biomecanica - Artrocinematica)
Recomendaciones para Optimizar Resultados:
- Familiarizarse con el intensificador de imágenes y la anatomía del segmento a tratar.
- Evitar la dirección anterior y medial de la cánula para prevenir lesiones vasculares o nerviosas.
- No utilizar volúmenes elevados de anestésico local para evitar falsos positivos.
- Considerar la radiofrecuencia de la rama medial si el bloqueo diagnóstico es positivo.
- Evitar utilizar corticoides si el paciente ya los tomaba previamente.
- Repetir los bloqueos diagnósticos cada 7-14 días.